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Chapitre : Les thérapies systémiques
I - Historique
« Les prémisses théoriques du thérapeute influencent la représentation qu’il se
fait des problèmes humains de leur nature et de la façon dont il faut les traiter »,
Gregory Bateson
Il était biologiste, puis anthropologue par la suite, et par ces voyages fut
confronté a de nombreuses cultures. Il vit ainsi des comportements qui lui ne lui
semblait pas logique alors que ça l’était pour la culture qui la prodiguait.
Il n’y a pas une façon de voir les choses mais plusieurs différentes.
L’approche systémique est une vision des choses allant au-delà d’une théorie et
thérapie.
Les thérapies systémiques sont nées de l’école de Palo Alto, groupe de
chercheur réunit autour de Bateson au cour des années 50.
Palo Alto est une petite ville en Californie.
Ce groupe de chercheur a travaillé selon 3 directions :
- une théorie de la communication
- une méthodologie du changement
- une pratique thérapeutique qui a été développé au Mental Researsh
Institute
Le MRI a été formé en 1959 et c’était le centre le + notoire où les thérapies
familiales ont été pratiqués, enseignés. On les appelait a ce moment là « les
thérapies menées conjointement avec les familles ».
John Weakland, autre membre du groupe, était ingénieur et anthropologue.
Jay Halley et John Weakland ont travaillés sur les paradoxes de la
communication.
Don Jackson, psychiatre de formation psychanalytique, a été directeur du MRI
et travaillait avec les familles. Il a introduit les principes cybernétiques dans la
thérapie familiale. Il travailla sur des familles dont un des membres était
schizophrènes et vit qu’autour de ce membre il y avait un équilibre.
Paul Watzlawick a intégré le groupe en 1967, philosophe et psychanalyste, et il
a synthétisé l’approche systémique avec l’apport de l’hypnothérapie d’Erickson
pour élaboré sa théorie de la communication.
Richard Fish, psychiatre, Watzlawick et Weakland ont formé au sein du MRI le
centre de thérapie brève. Ils ont formulés aussi la notion de thérapie brève
(différent de la thérapie familiale).
II - Le cadre théorique
Les thérapies systémiques se trouvent au croisement de la théorie générale des
systèmes et de la théorie de la communication.
Ludwin Von Bertonlanffy a fondé la théorie générale des systèmes dans les
années 40, c’est-à-dire un ensemble d’éléments en interaction tel que la
modification de l’un des éléments entraînent la modification de tout les autres.
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Exemple de système : une cellule de notre organisme, le corps humain en entier
Il y a le système, l’environnement du système (supra-système) et les composants
du système.
Il fonde la théorie cybernétique qui s’occupe à décrire et à explorer comment
fonctionne et se passe les rapports entre les éléments du système.
Il y a la distinction ouvert et fermé. Les systèmes humains sont ouverts et
communiquent de manière constante avec leur environnement.
Mots clés : interaction & contexte
On peut comprendre la famille comme un système humain, de même comme
l’église, les organisations politiques,…
Les systèmes sont compris en fonction de 4 principes (propriétés des systèmes) :
- le principe de totalité  le tout constitue + que la somme des parties
(ex : la foule qui peut avoir des comportements totalement différent
que si on prenait les individus séparément). Seul l’analyse systémique
permet d’éclairer les composants du système (ex : l’eau = hydrogène +
oxygène  c’est seulement si on les combine qu’on obtient de l’eau)
- le principe de rétroaction  on raisonne en terme de causalité
circulaire, la conséquence par le feedback peut avoir un effet sur la
cause. Il y a 2 types de feedback :
o positif qui accentue le phénomène (effet boule de neige)
o négatif qui tend à amortir le phénomène, c’est un mécanisme de
régulation, permet de conserver le système à un état stable
- le principe d’homéostasie  il s’agit d’un état invariant, c’est cette
qualité là qui permet au système de rester stable au fil du temps. Ce
sont les informations provenant de l’extérieur qui permet au système
d’atteindre cet état. Il s’agit d’un mécanisme auto-correcteur. Ce n’est
pas synonyme d’un état pathologique, il ne l’est que quand l’état est
trop ancré. (exemple : le thermostat est là pour maintenir la
température ambiante équilibré, lorsque la température souhaité est
atteinte, il s’arrête en prenant l’information provenant de l’extérieur)
- le principe de l’équifinalité  l’équifinalité définit que dans
l’évolution des systèmes les caractéristiques des composants ne
peuvent s’expliquer que par l’état actuel dans le présent que leur état
dans le passé. Des états initiaux identiques peuvent aboutir à des
résultats différents (et inversement) (par exemple deux personnes
commençant dans deux familles alcooliques peuvent aboutir à un
avenir différent). Le système à lui seul est la meilleure explication pour
comprendre les composants internes du système et en + avec cette idée
là on privilégie le synchronique et non pas la genèse.
Le système le + facile a étudié est la famille : interaction permanente, ensemble
organisé de manière dynamique (si un des membres changent, le reste aussi),
respect de certains modèles et de règles, évolution, trouve toujours des moyens
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dans l’interaction de ses membres dans le but de rester unie (cohésion familiale),
donc en conséquences pour modifier quelque chose dans une famille on aura à
faire à des résistances (comportement symptomatique).
Watzlavick, dans Vers une logique de la communication, a développé cette
théorie.
La communication parce que qui parle de relation parle de communication,
l’échange et l’intégration des informations échangées.
La théorie de la communication met l’accent sur ces phénomènes
d’autorégulation comportementales, sur la différenciation de niveaux logiques
(paradoxe de la communication), avec l’affirmation que la communication
dépend du contexte.
Watzlawick disait qu’il est impossible de ne pas communiquer. Cette
information qui au premier abord semble surprenante par du principe que tout
comportement a valeur de communication. Le comportement n’a pas de
contraire, il n’y a pas de non-comportement. De par ce fait, il n’y a donc pas
moyen pour ne pas communiquer.
Il y a 2 aspects dans la communication :
- le contenu/le message
- la relation
Batson disait que le contenu est le mot et la relation c’est l’ordre. La relation
englobe le message/contenu. La relation signifie comment on comprend le
message.
Il y a 2 niveaux de communication :
- digitale  qui nous apporte des informations, tout le discours verbal et
la logique rationnelle
- analogique  tout l’aspect de la compréhension du langage digitale,
tout ce qui est non-verbale (posture, mimique,…), tout ce qui entoure
la communication et nous donne des informations complémentaires sur
la compréhension du message
La thérapie brève est basé sur la communication, les problèmes y sont vus
comme étant des problèmes de communication.
III – La notion de patient désigné
Dans l’approche systémique on considère qu’il n’y a pas de sujet malade en soi,
se sont les systèmes qui induisent des pathologies. Une des personnes de la
famille va être identifiée, ou sera désignée, comme étant une personne malade et
elle sera le porteur de la souffrance familiale. Cela prouve la puissance de
l’homéostasie qui pour préserver l’équilibre peut rendre malade un de ses
membres.
Dans l’approche systémique, et notamment familial, si un symptôme persiste
c’est qu’il a un rôle à jouer pour le maintien de la cohésion familiale. Avant
d’essayer de supprimer le symptôme il faut tenter de voir son rôle dans la
dynamique familiale. On n’attaque pas le symptôme dans la thérapie
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systémique, ou sur ses causes, mais l’intérêt se déplace du symptôme à la
structure qui la générer. Le but thérapeutique est de modifier la structure
relationnelle et une fois fait le symptôme serait inutile et disparaîtra.
Il y a plusieurs conséquences théoriques, un symptôme correspond à une
réponse adaptative (le système n’a pas trouvé de meilleur moyen pour rester en
équilibre, et donc n’est pas forcément pathologique).
Ce qui est considéré comme problème à traiter dans la thérapie systémique peut
se résumé selon 2 caractéristiques :
- la perspective interactionnelle (les problèmes de communication
s’inscrivant dans des contextes précis)
- la persistance du problème (si la personne n’a pas réussi à résoudre le
problème, il met en place des efforts qui sont contre-productif)
C’est le thérapeute qui va instaurer des nouvelles règles à ce cercle vicieux afin
de résoudre le problème (agit donc sur tout le système et non pas juste avec le
patient désigné).
Le cadre thérapeutique :
La thérapie systémique est brève (4 à 6 mois) avec des séances de 45min
environ, on travaille avec l’ensemble des personnes concernées par la situation
problématique.
Au niveau dispositif : 2 salles, une où la thérapie se passe et une autre où un
observateur/équipe co-thérapeutiques est installés, les deux reliés par un
téléphone.
Le thérapeute est actif tout au long. Il fait signer un consentement éclairer aux
patients (vu qu’on les enregistre).
Identifier dès le début la personne la + motivée par le changement, qui montre le
+ de sentiment d’insatisfaction et qui a tenter le + de changer tout ça, on travaille
le + avec cette personne là, car il sera le levier du changement et fera entrer dans
le système (le client).
On fait de la systémique avec une seule personne, vue qu’elle est intégré dans un
système et étant un de ces éléments, le modifier modifie le système en entier.
Faire avec une seule personne permet un certain confort pour le thérapeute vu
qu’il se limite à une seule interaction et non pas une multitude.
Egalement on peut modifier le système en faisant changer le client et sans voir le
patient désigné (la femme d’un mari alcoolique par exemple qui viendrait parce
qu’elle souhaite changer la situation).
La démarche psychothérapeutique :
Elle se décline selon le schéma suivi :
- la première question auquel le systémicien répond est de savoir quel
est la personne qui n’arrive pas à trouver satisfaction dans la relation
entretenu, qui en est mécontent, qui a essayé des solutions et qui est
encore motivé pour chercher un changement. Elle sera la personne
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avec qui on va travailler, cela parce que c’est + efficace que de prendre
en thérapie tout le monde concerné car cela renforçait l’homéostasie. Il
peut donc s’agir de quelqu’un autre que le patient désigné.
Le deuxième point est celui du problème et en quoi c’est un problème.
Question cruciale car au vu du nombre de séance limitée, si on arrive
pas à résoudre le problème au bout du compte on y arrivera jamais
(thérapie brève de Palo Alto). Aujourd’hui néanmoins on est moins
stricte mais on étale pas sur des années. D’où le besoin d’identifier le
véritable problème et en quoi ça l’est. Il faut arriver à faire le tri entre
les explications, les informations et le ressenti du patient. Le soucis
pour la thérapie brève est d’exprimer la difficulté en terme concret,
actuel et interactionnel. Cela peut s’avérer éreintant pour le patient,
d’où le besoin de jouer stratégique pour ne pas l’épuiser. Il faut
formuler le problème de façon à amener une solution (« j’ai un
problème de boisson parce que vers 20h en général je me sens seul et
j’ai recours aux bières ») plutôt que une étiquette qui fige la personne
(« je suis alcoolique »). Le but étant de modifier la structure entourant
le problème et non le symptôme en lui même (au contraire des TCC).
Identifier les tentatives de solution (ce qui se fait en même temps que
le deuxième point), il s’agit de la marque déposée de l’école de Palo
Alto. Si la personne n’a pas réussit à résoudre son problème toute seule
c’est parce que tout ce qu’elle a tenté de faire n’a pas marché. C’est
une importance primordiale, car une fois avoir répertorier tout ce que
le sujet a tenter pour solutionner le symptôme, on sait ce qu’on doit
éviter en thérapie. On essaye d’en dégager toutes les caractéristiques
communes ce qui permettra de construire le thème thérapeutique qui
ira à l’opposé de ce que le sujet a tenter. Le but de la thérapie brève est
de stopper les tentatives de solution, on va modifier le décodage sur le
plan cognitif et le comportement qui amène la personne a avoir recours
à ce type de solution, assurant qu’il n’y aura pas de rechute ou de
déplacement. On obtient cela par le recadrage pour le niveau cognitif,
et les injonctions comportementales/tâches pour le niveau du
comportement.
Tout au long de l’entretien, le thérapeute est attentif à ce que fait le
patient : sa façon de s’exprimer, sa posture, la position du patient (les
croyances, les valeurs, les idéaux, les priorités personnelles). La
position est ce qui amène le patient à agir ou ne pas agir de certaines
façons. Cela est important de la définir car elle entraîne la définition
des tâches thérapeutiques.
Il faut fixer un objectif minimum. Afin de mener à bien la thérapie il
faut un objectif petit mais suffisamment significatif pour le patient. Il
faut arriver à déterminer à partir de quel moment le patient n’est pas
encore sortie d’affaire mais est dans la bonne voie. Cela permet
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également d’augmenter la confiance/l’optimisme thérapeutique car le
patient ne se sent pas figer dans sa problématique, renforçant ainsi
aussi l’alliance thérapeutique.
C’est une approche non-normative (pas de normal ou de pathologique),
pragmatique, concrète.
Les outils thérapeutiques :
On peut distinguer 3 catégories :
- Les interventions de procédure  les questionnements qui servent à
démystifier le problème et de rendre accessible une solution
- Les interventions d’opportunité  tout au long de l’entretien on va se
saisir des informations que donne le patient pour faire du recadrage,
donner des redéfinitions des problèmes, mettre en rapport des éléments
distincts dans le discours du patient, on utilise des métaphore
- Les interventions planifiées/structurées  il est question des
injonctions comportementales/les tâches, les injonctions paradoxales,
ce qui a pour but d’arrêter les tentatives de solution
L’affluence d’Erickson dans l’école de Palo Alto est l’idée de se mettre dans le
monde du patient, adopter son point de vue, que se soit verbal ou non-verbal
(mimique, posture,…). Il faut s’approprier et se mettre à parler le langage du
patient. Parce que quand on y arrive, on travaille sur les résistances (ou on évite
de les heurter justement), et la réaction qui prouve qu’on est sur la bonne piste
est quand le patient est exalté (« c’est tout à fait ce que je veux dire »). A ce
moment là le patient va acheter la tâche beaucoup + facilement. On renforce
donc l’alliance thérapeutique.
Parler le langage du patient est toujours couplé avec le recadrage qui est une
explication verbale qui change le sens conceptuel et émotionnel d’une situation
particulière et qui est compatible avec la position du patient. On essaye de
donner un autre sens à la situation, amener le patient à changer de point de vue.
Le recadrage sert à ramener le problème dans une situation où une solution
semble possible. Watzlavick dit qu’il n’y a pas une seule réalité mais autant de
réalité que le nombre de regard qu’on peut poser sur la réalité.
Le paradoxe est une pathologie de la communication, où on a 2 affirmations qui
se contredisent (« il est interdit d’interdire » « soyez spontané »). Une injonction
paradoxale est donc un message de 2 contenant se contre-disant l’un l’autre. Les
tâches qu’on peut dégager dans l’injonction paradoxale est la prescription du
symptôme, accentuer un comportement non-volontaire (dans le cas de
l’alcoolisme, obliger à boire encore +). Le patient organise tout pour stopper
l’apparition du symptôme, or là on lui ordonne de le faire, ce qui désoriente les
séquences de comportement, au point que le symptôme devient inutile. Pareil
pour le déplacement où on demande de déplacer le symptôme dans le
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temps/espace. Le paradoxe induit la double contrainte thérapeutique, ce qui
nécessite une très bonne relation avec le patient. Cette double contrainte désigne
le fait qu’on met le sujet dans la situation que quoi qu’elle fasse au niveau du
dilemme qu’on lui a demander de faire, ce sera thérapeutique.
La double contrainte est une situation où le patient se trouve entre 2 injonctions
où l’une annule une, avec une 3ème qui empêche toute
sortie/critique/commentaire. Il faut y avoir une victime et un contraignant
(minimum), la relation étant affective intense (niveau physique et
psychologique). La double contrainte peut être rencontré dans tout lien où on a
ce lien affectif fort, une dépendance matériel ou physiquement (handicap), un
contexte religieux et même thérapeutique.
L’expérience de la double contrainte doit être répétitive, au point où pour la
victime c’est quelque chose d’attendu, d’automatique.
Le troisième point est l’injonction primaire négative qui prend souvent la forme
« si tu ne fais pas ceci je te punirai/ne fais pas ceci je te punirai ». L’idée est
qu’avec ce type d’injonction la personne cherche à éviter la punition et non la
gratification.
Le quatrième point est l’injonction secondaire contredisant la première. Elle est
exprimée par forcément verbalement, ça peut être comportementale.
Le cinquième point est la 3ème injonction qui empêche la personne de sortir de ce
dilemme.
Le sixième point est qu’il n’est pas indispensable de réunir tout les éléments
pour imposer la double contrainte.
Ex : une mère demandant a son enfant de venir lui faire la bise et qui est froide
quand il le fait.
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