Transplantation
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THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 1 sur 24 DOC 1 http://www.frm.org/dossiers-80.html Transplantation d'organes 4. Quelles sont les voies d’avenir ? Deux voies sont actuellement envisagées pour accroître et optimiser l’activité de transplantation : en amont, une politique forte de santé publique en matière d’organisation du prélèvement visant à augmenter la disponibilité des greffons ; en aval, une recherche pharmacologique visant à diminuer la toxicité des traitements immunosuppresseurs et augmenter leur spécificité. La voie des xénogreffes, visant à long terme à obtenir une homogénéité génétique de greffons à partir de donneurs animaux est, pour l’instant, surtout utile à l’avancée des connaissances en matière immunologique. Les autres voies soit ne constituent pas des solutions applicables de la même manière à tous les organes (les dispositifs médicaux de suppléance), soit ont déjà atteint un fort degré de développement (les techniques chirurgicales), soit au contraire n’offrent encore aujourd’hui que des perspectives limitées (les techniques de conservation d’organes). Enfin, la greffe de cellules est une thérapeutique de plus en plus utilisée qui permet d’envisager un élargissement des indications à un nombre croissant de malades. Les voies envisagées actuellement Il s’agit d’abord de mettre en place une politique de santé publique destinée à restaurer la confiance de l’opinion publique en se dotant de moyens capables de faire évoluer les perceptions et les pratiques. Cette voie apparaît aujourd’hui comme la plus productive et la plus réaliste. Elle s’appuie sur trois modalités majeures d’action : l’optimisation de l’organisation hospitalière, l’intensification de la politique de sécurité sanitaire, l’amélioration de la qualité des prélèvements. En 1994, la responsabilité donnée à l’Établissement français des Greffes d’organiser l’activité de greffe a permis la mise au point d’un système de fonctionnement aujourd’hui tout à fait opérationnel et parfaitement intégré dans la pratique des équipes hospitalières. De la même façon, le vote récent de la loi du 14 janvier 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme est un pas supplémentaire vers l’amélioration des conditions sanitaires des transplantations qui vient renforcer les dispositions déjà prévues par la loi de bioéthique de 1994. Enfin, une meilleure information des équipes hospitalières devrait permettre de mieux gérer les décès par mort encéphalique et d’augmenter le nombre de prélèvements en vue de greffe. L’ensemble de ces dispositions devrait être relayé par une politique d’information-sensibilisation en direction du grand public. En revanche, en France, la solution consistant à développer le don à partir de donneurs vivants (en intensifiant cette pratique et en élargissant aux époux le cadre légal du don) est culturellement mal acceptée (moins de 5 % des organes sont prélevés sur des donneurs vivants, contre 30 % aux États Unis et 70 % en Norvège). Dans le champ pharmacologique, l’amélioration de la tolérance par la recherche de nouveaux traitements immunosuppresseurs est également considérée aujourd’hui comme l’une des voies les plus fécondes. Là encore, d’énormes progrès ont été réalisés. Les recherches actuelles portent sur la phase post-opératoire aiguë et la surveillance au long cours. Les recherches portant sur la phase aiguë visent à empêcher l’attaque du greffon par l’organisme en bloquant la réaction immunitaire de façon la plus sélective possible. Afin de ne pas compromettre l’ensemble des défenses immunitaires, il s’agit d’intervenir sur les facteurs strictement impliqués dans la réaction de rejet, et non sur ceux agissant contre l’infection d’une façon générale qui doivent au contraire être préservés. Parallèlement, les travaux dans ce domaine sont destinés à permettre le bon fonctionnement à long terme de l’organe, notamment en cherchant à écarter les effets toxiques THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 2 sur 24 habituellement associés à l’effet immunosuppresseur (voir les risques_chapitre précédant_ ). Cette voie pharmacologique est aujourd’hui porteuse de nombreux espoirs, puisqu’une dizaine de molécules sont actuellement en cours d’évaluation, et certaines possibilités d’associations sont à l’étude (comme ciclosporine et Rapamycine). On attend de ces molécules en cours de développement une amélioration sensible de la tolérance, ainsi qu’une action spécifique sur le rejet chronique. La difficulté réside maintenant dans la mise au point des schémas d’administration, encore sujets à controverses. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 3 sur 24 DOC 2 http://www.frm.org/dossiers-80.html Les voies alternatives Les perspectives offertes par les dispositifs médicaux de suppléance sont très différentes selon les organes considérés. On sait que la dialyse, alternative à la transplantation rénale, est un système qui médicalement fonctionne bien, surtout depuis que l’on est parvenu à supprimer l’anémie grâce à l’érythopoïétine (EPO). Cependant, elle n’est pas sans poser encore d’importants problèmes tant en termes d’économie de la santé, du fait de son coût élevé, que d’un point de vue de confort de vie, en raison de la forte contrainte qu’elle représente pour le patient (il en va de même pour l’alimentation parentérale, alternative à la transplantation de l’intestin). L’alternative à la greffe cardiaque suit un double mouvement : en ce qui concerne les cardiomyopathies, qui représentent 40 à 50 % des indications de greffe cardiaque, de nouveaux médicaments existent qui permettraient aujourd’hui de réduire l’indication de greffe (comme, par exemple, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine). La deuxième voie est celle de l’assistance ventriculaire (systèmes de pompes munies de batteries), qui offre aujourd’hui un niveau d’autonomie relativement satisfaisant, et qui permet d’attendre la disponibilité d’un greffon pendant une période qui peut aller jusqu’à quelques mois. L’alternative à la greffe de pancréas est l’insulino-thérapie mais qui pose encore le problème du contrôle des complications du diabète. En raison des risques importants de ce type de greffe, celle-ci n’est actuellement pratiquée que lorsqu’elle peut être associée à une greffe de rein. La greffe d’îlots pancréatiques seuls n’est réalisée actuellement qu’à titre d’essai. Les deux problèmes majeurs qu’elle pose sont le rejet et le nombre important de donneurs nécessaires (6 pour 1 receveur). La greffe de foie revêt un caractère particulier du fait de l’hépatite fulminante qui impose une intervention en situation dite "super-urgente". Ce contexte a conduit à mener des recherches visant à mettre au point un foie bio-artificiel afin d’éviter la mort précoce. Les premiers résultats obtenus à partir d’hépatocytes humains ou porcins sont encourageants. Il s’agit d’un système de circulation extra corporelle combinant une thérapie cellulaire et un organe artificiel et permettant l’épuration hépatique pendant quelques jours. Il n’existe pas actuellement d’alternative à la greffe de poumons. Les techniques chirurgicales sont aujourd’hui bien connues et bien maîtrisées, en particulier pour les transplantations rénales, cardiaques et hépatiques. Elles consistent à restaurer la fonction de l’organe en rétablissant le courant sanguin par abouchement de l’artère ou de la veine irriguant l’organe à une artère et à une veine du receveur. Actuellement, l’orientation majeure vise à réaliser le montage des organes de façon la plus proche possible de la physiologie naturelle, c’est-à-dire à remplacer les transplantations hétérotopiques (l’organe n’est pas replacé dans son site d’origine : rein, pancréas) par des transplantations orthotopiques (comme c’est déjà le cas pour le foie, le coeur et le poumon). Ainsi, le rein n’est-il plus implanté dans le petit bassin, selon l’ancienne technique de Küss, mais dans son site naturel, et le pancréas, jusque-là implanté sur les vaisseaux abdominaux reliés aux membres, est aujourd’hui greffé dans l’intestin. La greffe de trachée est également en cours d’évolution profonde. Cet organe étant très vascularisé, il était impossible, jusqu’à présent, de le greffer. Les recherches s’orientent donc vers le rattachement de la trachée à l’oesophage ; un projet de protocole expérimental est actuellement à l’étude chez l’homme. Enfin, les recherches en matière de transplantation hépatique visent à pouvoir utiliser un seul foie pour deux malades, par la technique dite de "bipartition hépatique" qui permet de conserver pour chaque partie de foie une artère, une veine et une voie biliaire. Cette technique complexe est également particulièrement adaptée aux transplantations hépatiques pédiatriques. Dans le domaine de la conservation des organes, on constate que, depuis une vingtaine d’années, il n’y a pas THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 4 sur 24 eu d’avancée significative dans la lutte contre l’ischémie du greffon. Dans la mesure où l’ischémie oblige à réaliser la transplantation très rapidement après le prélèvement (la durée d’ischémie froide d’un greffon thoracique ne peut excéder 5 heures, celle d’un greffon hépatique 12 heures, celle d’un greffon rénal 36 heures), l’objectif des recherches dans ce domaine est de prolonger le temps de conservation du greffon en abaissant la température de celui-ci sans le congeler (ce qui en détruirait les propriétés). Cet objectif pose encore à l’heure actuelle d’énormes difficultés pratiques. Les recherches s’orientent dans deux directions : le refroidissement du greffon par la perfusion de solutions qui miment le sang et maintiennent la viabilité des cellules, la "vitrification" du greffon, c’est-à-dire l’injection intracellulaire de substances chimiques toxiques qui ont la capacité d’abaisser le seuil de congélation et préservent la qualité des tissus. Plus précisément, en matière de transplantation hépatique, les recherches visent à identifier des marqueurs de la peroxydation hépatique qui permettraient de dépister et d’étudier les lésions ischémiques du foie afin de pouvoir retarder ou activer les mécanismes enzymatiques qui les sous-tendent. Enfin, les recherches en matière de conservation d’organes portent sur la mise au point de machines pulsatiles permettant de maintenir l’énergie et l’oxygène des organes. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 5 sur 24 DOC 3 http://www.futura-sciences.com/magazines/sante/infos/dico/d/medecine-transplantation-2865/ TRANSPLANTATION http://www.caducee.net/DossierSpecialises/chirurgie/transplantation.asp Définitions (Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition, 2001) Transfert d'un organe entier d'un donneur, impliquant le rétablissement de la continuité vasculaire afférente et efférente de cet organe avec l'appareil circulatoire du receveur. Cette définition distingue la transplantation de la greffe, qui consiste en un transfert de tissu ou de partie d'organe. Cependant dans un sens plus élargi le terme "greffe" est aujourd'hui employé pour parler de transplantation. On distingue : autotransplantation, autogreffe = effectuée sur le même individu, isotransplantation, isogreffe = effectuée sur un individu isogénique, homotransplantation, allogreffe = effectuée sur un individu non isogénique de la même espèce, hétérotransplantation, xénogreffe = effectuée sur un individu d'une espèce différente. http://francois.derouin.free.fr/svtclggsand/wp-content/uploads/2012/04/image3.jpg.jpg THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 6 sur 24 DOC 4 http://www.unidivers.fr/greffe-humaine-don-organe-transplantation-rein-loi-cavaillet/ Greffe humaine et don d’organe : mythe, éthique et réalité Ecrit par Marc Gentili. Publié dans Histoire, Santé, Sciences, techniques, technologie, Une Mots-clés : Alexis Carrel, cellule souche, chirurgie plastique, don d'organe, greffe, greffon, immunité, jean hamburger, joseph murray, loi cavaillet, médecine, organe artificiel, prix Nobel, rein, tansfusion, transhumanisme, transplantation Publié le 05 jan 2015 Alors que nous fêtons le 60e anniversaire des premières transplantations rénales réussies, le rêve de pouvoir réaliser des greffes d’organe, de réparer un corps meurtri ou amoindri a sans doute existé très tôt dans l’imaginaire humain, notamment dès qu’a émergé un corpus médical fondé sur des connaissances anatomiques. Diverses religions ou mythologies y font référence : dans le Mythe d’Osiris, la reconstitution du corps du dieu par Isis ou encore la perte de l’œil d’Horus réparée par Thot n’en sont pas éloignées ; l’hagiographie chrétienne n’est pas en reste avec Côme et Damien, greffant la jambe d’un Africain récemment décédé en place de celle nécrosée du diacre Justinien. Très sérieusement, la première description sérieuse d’une autotransplantation – c’est-à-dire chez un même individu – serait due à médecin indien Sushruta, lequel a décrit 800 ans av. J.-C. la réparation esthétique de nez amputés chez des criminels ou des prisonniers de guerre : un greffon cutané frontal est découpé et abaissé par rotation sur la zone amputée… Alexis Carrel En 1906, Mathieu Jaboulay, chirurgien lyonnais, réalisa avec son interne Alexis Carrel, la première xénogreffe (entre deux espèces différentes) d’un rein de porc (puis celui d’une chèvre)à hauteur du coude chez deux femmes atteintes de néphrite terminale – un échec. Toujours dans les premières années du 20e siècle, Alexis Carrel transplanta sur des chiens divers organes, dont le rein, le cœur ou la rate. Ces opérations lui valent en 1912 le Nobel de médecine ; même si tous les animaux opérés moururent après avoir rejeté les greffons pour des raisons alors incomprises à une époque où l’on découvrait à peine la spécificité des groupes sanguins. Ce n’était que les débuts de la science de l’immunité : la capacité pour l’organisme de se défendre contre toute agression extérieure, en particulier infectieuse, mais aussi à déterminer le soi/non soi comme un organe étranger. Plus tard, Alexis Carrel aidé de Charles Lindbergh, travaillera sur les premiers THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 7 sur 24 modèles de cœur artificiel. Les opinions éthiques et les sympathies politiques de Carrel desservirent sa renommée posthume. Yuri Voronoy En 1905, Eduard Zirm réussit à Vienne la première greffe de cornée. Mais pour d’autres greffes, le risque de rejet resta un problème insurmontable. Le chirurgien soviétique Yuri Voronoy réalisa six allogreffes rénales humaines entre 1933 et 1949 : les reins étaient transplantés dans la cuisse et non la cavité abdominale. Le donneur de la première greffe était mort d’une fracture de la base du crâne depuis six heures. Le receveur était une femme de 26 ans, urémique après une tentative de suicide par ingestion de chlorure de mercure. Les patients étaient incompatibles dans le système sanguin ABO : une transfusion aurait été dans tous les cas mortelle pour le receveur. Ce dernier décéda 48 heures plus tard sans rétablissement de l’émission d’urine. Des six tentatives réalisées et toutes vouées à l’échec, il ne rapporta aucune reprise de la fonction rénale. Au sortir de la Seconde Guerre mondiale, deux positions s’affrontèrent : celle des biologistes, pour lesquels la transplantation de rein, choisie comme banc d’essai des transplantations d’organes, ne pouvait être envisagée qu’une fois résolu le problème fondamental de la tolérance des greffes ; celle des médecins, pour lesquels on pouvait raisonnablement parier que des essais cliniques scientifiquement contrôlés pouvaient être aussi riches en informations que des études de biologie fondamentale. Jean Hamburger En 1951, Peter Medawar, de l’Institut national de recherche médicale de Londres, établit enfin le rôle du système immunitaire du receveur dans la destruction des organes transplantés ce qui lui valut le prix Nobel. Le succès d’une hétérogreffe supposait une correspondance tissulaire quasi parfaite entre donneur et receveur. En décembre 1952, Jean Hamburger, à qui l’on doit le terme médical « néphrologie », en collaboration avec l’urologue Louis Michon de l’hôpital Necker réalisa chez un jeune homme de 16 ans ayant perdu son unique rein lors d’un traumatisme, la transplantation d’un rein provenant d’un donneur volontaire proche sur le plan immunitaire à savoir sa mère. Le rein fonctionna trois semaines avant d’être rejeté. Ce douloureux échec ouvrit la voie de progrès ultérieur : l’examen du greffon rénal rejeté s’avéra envahi de cellules lymphocytaires qui sont des globules blancs spécialisées dans les défenses immunitaires d’où l’idée de rechercher des médicaments dits immunosuppresseurs susceptibles de moduler ou de suspendre cette réaction pour permettre la tolérance du greffon. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 8 sur 24 Joseph Murray La première transplantation humaine d’organe couronnée de succès durable a été réalisée par Joseph Murray en 1954 au Brigham Hospital de Boston chez Richard Herrick un jeune insuffisant rénal au stade terminal avec un rein prélevé chez son jumeau Ronald(1). Le département de Cardiologie du Brigham Hospital spécialisé dans l’hypertension avait une expertise dans le domaine de l’insuffisance rénale en développant dés l’après-guerre une collaboration fructueuse avec Willem Kolff, le pionnier hollandais de la dialyse, ce qui aboutit à la construction de machines ad hoc pour le traitement par dialyse des insuffisances rénales aiguës réversibles. À la suite d’une première tentative avortée de greffon rénal prélevé chez un donneur décédé, se développa un axe de recherche expérimental dédié à la greffe rénale. En 1951, le chirurgien Joseph Edward Murray, spécialiste des greffes cutanées chez les brulés lors de la Seconde Guerre mondiale, rejoint l’équipe de recherche du Brigham y assumant l’expérimentation animale : il y fut épaulé par cardiologue Merrill qui avait appartenu à l’équipage du bombardier Enola Gay. Outre la codification des différentes anastomoses, une question les préoccupait : quelle durée d’ischémie pouvait être tolérée par le greffon ? Richard et Ronald Herrick Au même moment, dans l’unité de dialyse un patient, Richard Herrick (1931–1963), se présentait comme le candidat idéal, car disposant d’un frère jumeau : il s’agissait d’une gémellité vraie, affirmée sur les groupes sanguins et l’appariement des empreintes digitales. Le patient avait développé tous les signes d’un syndrome hypertensif sévère non curable. Pour affirmer que la greffe tissulaire serait bien tolérée, Murray eut l’idée de réaliser préalablement une greffe cutanée entre les deux frères qui fut totalement tolérée par le receveur. De nombreuses questions morales et éthiques ont été soulevées, car le donneur se retrouvait impliqué dans une intervention majeure avec un risque connu de morbi-mortalité. Ronald Herrick (le donateur) s’inquiéta de son propre futur médical. L’équipe ne put lui garantir que sa plus grande disponibilité : « bien que le succès à long terme n’avait pas été réalisé en matière de transplantation rénale, les circonstances étaient optimales pour tenter un effort pionnier ». Des collègues sceptiques avertirent Murray qu’il mettait sa carrière en péril(2). Cette intervention risquée posait alors d’importantes questions religieuses(3,4), éthiques(5) et aussi légales(6) compte tenu de l’absence de précédent juridique pour la transplantation à partir d’un donneur vivant. La surveillance de l’anesthésie dans les années 50 était relativement modeste et l’équipe d’anesthésie était stressée par un accident survenu la semaine précédente… Une fois le greffon prélevé, l’intervention fut réalisée en 1h25 min, suivie d’une recoloration du rein et d’une émission d’urine rapide. Les suites furent simples. Un tableau illustre la scène avec les deux salles d’intervention proches. Le receveur vécut encore 8 ans avant de décéder d’une pneumonie compliquée d’un infarctus. Son frère vécut jusqu’à l’âge de 79 ans : le don d’organe n’eut aucune conséquence sur sa qualité de vie. Murray continua la transplantation pendant 20 ans avant de consacrer le reste de sa carrière à sa vraie passion, la chirurgie plastique. Il reçut le prix THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 9 sur 24 Nobel de médecine et de Physiologie en 1990 pour la première greffe réussie, mais aussi ses autres études sur le problème du rejet. Le rôle de certains facteurs génétiques, ainsi que le bénéfice d’une sélection du donneur amenèrent Jean Hamburger à proposer la comparaison des groupes de leucocytes (globules blancs) du donneur et du receveur, les groupes d’antigènes HLA (Human leucocyte antigens) qui avaient été découverts par Jean Dausset futur prix Nobel. Parallèlement, la prévention du rejet était améliorée par la découverte des corticoïdes, l’irradiation du receveur par les rayons X et surtout l’introduction des traitements immunosuppresseurs (7). Le pape Pie XII que l’on avait connu plus mutique…apporta son soutien moral (3). Les premières transplantations hépatiques et cardiaques eurent lieu dans les années « 60 » parfois à partir de greffons prélevés chez des condamnés à mort… La diversification des organes greffés est aujourd’hui facilitée par ce qu’on appelle depuis 1959 la mort encéphalique qui permet de préserver artificiellement l’état fonctionnel d’un corps et de ses d’organes pendant plusieurs heures, le temps de rassembler équipes chirurgicales et receveur. Un même donneur peut ainsi « donner » à plusieurs receveurs. La loi du 22 décembre 1976, dite Loi Caillavet, est le premier cadre législatif français à introduire la notion de consentement présumé. Chaque personne n’ayant pas fait connaître de son vivant son refus est implicitement en faveur du don d’organes. Des registres de refus sont créés dans tous les établissements hospitaliers, donnant la possibilité aux personnes opposées au don de le faire savoir. En pratique cependant, l’accord moral de l’entourage est la règle d’usage. Les progrès des cultures cellulaires et des biotechnologies simplifieront sans doute beaucoup à l’avenir ces différents problèmes. Pour certaines greffes, chacun pourra être son propre donneur. Au final, la greffe d’organe reste une aventure humaine, scientifique, mais aussi éthique. Elle interroge la mythologie humaine passée, présente et à venir. Au-delà du geste technique, la spiritualité religieuse ou non est questionnée. Il faut savoir saluer le courage personnel et l’engagement moral de tous ces pionniers qui au-delà du geste technique, bravant le risque de briser leur carrière furent capables de réaliser un véritable « saut éthique ». THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 10 sur 24 DOC 5 http://www.france-adot.org/don-organe.html Quels sont les tissus et les organes que l'on greffe ? Prélevés de son vivant (plus de détails) : Essentiellement les Cellules Souches Hématopoïétiques (ou moelle osseuse, donneurs familiaux ou non) Rein, entre proches du cercle familial Peau Fragments osseux Lobe hépatique et lobe pulmonaire (exceptionnellement) Prélevés après la mort : Coeur Foie Rein Coeur-poumon Poumon Pancréas Os - cartilage Cornée (partie transparente du globe oculaire, située devant l'iris - on ne prélève pas l'oeil) Peau Intestin (rarement) http://www.rein-echos.info/resources/organe$5B1$5D.jpg THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 11 sur 24 DOC 6 http://www.caducee.net/DossierSpecialises/chirurgie/transplantation.asp Législation Aujourd’hui, la greffe d’organe est une pratique courante puisque plus de 6000 transplantations d’organe et de moelle osseuse ont été réalisées fin 2001 en France. La greffe d’organe permet la correction de la perte de fonction d’un organe de façon immédiate et durable. Cependant, maintenir un potentiel élevé de transplantations nécessite de développer le don sans heurter les sensibilités individuelles. L’encadrement légal et l’amélioration de l’information sur le don sont des éléments de nature à réactiver le mouvement de solidarité dont a besoin ce domaine. C'est le rôle de l'Etablissement français des greffes (EFG), successeur de France Transplant, qui organise entre autre chaque année une campagne de sensibilisation. Le principe du prélèvement d'organe se base sur la loi de bioéthique du 29 juillet 1994 : toute personne majeure est considérée consentante au prélèvement de ses organes et tissus après sa mort si elle na pas manifesté de refus de son vivant. La loi donne ainsi la possibilité de faire un choix concernant son propre corps après sa mort. Les autres principes généraux de la loi sont : le respect du corps humain : le corps humain est inviolable et ne peut faire l'objet d'un droit patrimonial, l'interdiction de toute publicité pour le don d'éléments du corps humain en faveur d'une personne, d'un établissement ou d'un organisme déterminé, la gratuité du don, l'anonymat entre le donneur et le receveur, la sécurité sanitaire des prélèvements d'éléments du corps humain. Seuls les établissements de santé autorisés par le Directeur de l'Agence régionale de l'Hospitalisation, agissant au nom de l'Etat, après avis du Directeur de l'EFG sont autorisés à effectuer le prélèvement d'organe ou de tissu. L'EFG est informé de tous les prélèvements d'organes et de tissus à visée thérapeutique, qu'ils soient réalisés à partir de donneurs décédés ou vivants. Les autres lois constituant les bases de la législation encadrant la transplantation sont : la loi Caillavet du 22 décembre 1976 : autorisation du prélèvement, la loi hospitalière du 31 juillet 1991 : planification sanitaire des activités de greffe et de transplantation, la loi de sécurité sanitaire du 1er juillet 1998 : renforcement des dispositifs dencadrement sécuritaire des transplantations. La procédure globale de transplantation comporte plusieurs étapes dont les règles sont strictement définies par la loi. Le site Transplantation.net a réalisé une page synthétisant l'ensemble des textes législatifs par thématique : le constat de mort - le prélèvement - conservation, transformation, transport, distribution et cession importation, exportation - greffe - bioéthique - vigilance - sécurité sanitaire - suivi et traçabilité. Accéder à la page THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 12 sur 24 DOC 7 http://www.caducee.net/DossierSpecialises/chirurgie/transplantation.asp Etapes de la procédure - Prélèvement : effectuer dans un établissement de santé autorisé, organisation avec un médecin référent (responsable de l'activité de prélèvement), un médecin préleveur (responsable de la vérification du dossier médical et du prélèvement lui-même) et un coordinateur hospitalier chargé des démarches administratives. - Constat de mort : effectuer sur un procès verbal en plus du certificat de décès et signer par des médecins n'appartenant pas à l'équipe de prélèvement, pour un arrêt cardiaque et respiratoire persistant doivent être constatées labsence totale de conscience et dactivité motrice spontanée, labolition de tous les réflexes du tronc cérébral et labsence totale de ventilation spontanée, la mort cérébrale implique en plus des critères précédents une vérification de labsence de ventilation spontanée par une épreuve dhypercapnie et soit deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures, soit une angiographie confirmant larrêt de la circulation encéphalique. - Registre national automatisé des refus : toute personne majeure ou mineure âgée de treize ans au moins peut sinscrire sur le registre, aucun prélèvement à but thérapeutique ne peut être réalisé chez un patient inscrit au registre des refus (pour les prélèvements à but thérapeutique), linterrogation du registre est obligatoire avant tout prélèvement chez une personne décédée âgée de plus de treize ans. Elle fait lobjet dun document écrit, daté et signé par le directeur de lhôpital ou par un autre responsable. Le cas de mort encéphalique permet le prélèvement des organes, lactivité cardiaque et la respiration pouvant être maintenues artificiellement pendant quelques heures. Mais la cornée, los cortical et la peau, prélevés dans les mêmes conditions, peuvent lêtre quelques heures après larrêt du coeur. - Répartition des organes : un greffon ne peut être attribué quà un patient inscrit sur la Liste nationale dattente et dont linscription a été confirmée par létablissement français des Greffes, il existe des catégories de patients prioritaires : enfants de moins de 16 ans, patients dont la vie est menacée à court terme, etc. Un nouvel outil de gestion de la liste nationale des malades en attente de greffe de produits d'origine humaine va être mis en place sur Internet et le Réseau Santé Sociale à partir du 1er octobre 2002 : le Portail du Système d'Information du Prélèvement et de la Greffe. Lancé à l'initiative de l'EFG, il concernera d'abord les chirurgiens ophtamologistes pour être ensuite étendu aux autres domaines de la greffe. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 13 sur 24 Rejet et système HLA Plusieurs risques correspondant à chaque étape de la transplantation (prélèvement, conservation, transport et transformation) existent mais le risque majeur reste le rejet du greffon. L'organisme ne reconnaît pas les cellules greffées et fait intervenir son système de défense immunitaire. Ce mécanisme est induit par les lymphocytes. A travers l'exemple de la transplantation rénale on peut observer diverses formes anatomo-cliniques de rejet : rejet hyperaigu = survient très rapidement et entraîne la perte du greffon; celui-ci turgescent et de coloration violette montre des lésions de nécroses et de thromboses sur le réseau artériel. Cette forme rare est due à l'existence d'anticorps préformés chez le receveur et dirigés contre des antigènes du donneur, rejet aigu = souvent au cours de la première année de transplantation avec une augmentation du volume du greffon et un arrêt de la fonction rénale; on observe des lésions réversibles sur l'interstitium et l'épithélium tubulaire. Les lésions histologiques du rejet aigu traduisent la réaction alloimmune in situ par une pénétration des lymphocytes T. rejet chronique = dégradation progressive de la fonction rénale associée à des lésions histologiques particulières (fibrose de l'interstitium avec atrophie tubulaire, rétrécissement progressif des lumières artérielles et artériolaires par sclérose de la paroi vasculaire et atteinte glomérulaire); les mécanismes impliqués ne sont pas cernés mais conduisent à la destruction du greffon. Dans certains cas, le problème est inversé et c'est le greffon qui réagit contre l'hôte (graft versus host disease : GVH). Ainsi, dans les greffes de moelle, les cellules immunologiquement compétentes du donneur réagissent contre les antigènes de l'hôte, aboutissant à des lésions de multiples tissus (peau, tube digestif, foie). Système HLA En dehors de l'opération chirurgicale elle-même, la réussite de la greffe dépend de la capacité de l'organisme hôte à conserver le greffon. Pour obtenir une réponse immunitaire minimale il faut une histocompatibilité maximale aussi bien pour le système ABO et le système HLA. Les molécules HLA (Human Leucocyte Antigens) sont des glycoprotéines exprimées à la surface des cellules nucléées et codées par des gènes formant le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) humain sur le chromosome 6. Les gènes du CMH et leurs produits sont répartis en trois classes (I, II et III) selon leurs propriétés biochimiques, leur expression phénotypique et leur fonction. Le grand nombre de loci et d'allèles donne un polymorphisme important caractérisant chaque individu. Seuls les produits de classe I et II sont impliqués dans la fonction de présentation de lantigène aux lymphocytes T, et constituent pour le système immunitaire un moyen de surveillance des milieux intracellulaires et extracellulaires. L'importance de l'histocompatibilité dans le devenir des allogreffes rénales est bien établie. Le rôle bénéfique de la compatibilité HLA est démontré pour les transplantations de coeur, de pancreas et de cornée, elle reste controversée en transplantation hépatique. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 14 sur 24 DOC 8 http://www.dondorganes.fr/043-qui-peut-donner Qui peut donner ? Jeune ou âgé, malade ou en bonne santé, il n’existe pas de contreindication de principe au don d’organes et de tissus. Aujourd’hui, le prélèvement est possible à tous les âges. S’il est vrai qu’un cœur est rarement prélevé après 60 ans, les reins ou le foie peuvent l’être sur des personnes beaucoup plus âgées. Jusqu’à 18 ans, ce sont les parents ou les tuteurs légaux qui prennent la décision d’autoriser ou non le prélèvement. Néanmoins, les mineurs de 13 à 18 ans peuvent s’inscrire sur le registre national des refus. En outre, si l’enfant avait fait part à ses proches d’une volonté personnelle sur le don d’organes, dans la plupart des cas, elle est prise en compte. En 2013, 3,5 % des donneurs avaient 17 ans ou moins, 29,8 % de 18 à 49 ans, 29,2 % de 50 à 64 ans et 37,5 % plus de 65 ans. Il n’y a pas de conditions de santé à remplir pour donner. Le prélèvement peut être envisagé même sur certains donneurs sous traitement médical, ou qui ont des antécédents médicaux lourds. Les médecins sont seuls juges, au cas par cas, de la faisabilité du prélèvement. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 15 sur 24 DOC 9 http://www.caducee.net/DossierSpecialises/chirurgie/transplantation.asp Indications et contre indications Quelle que soit la nature de la greffe, les contre indications absolues relèvent du bon sens et sont relatives à l'âge du patient, à son état général et psychiatrique et à l'existence d'une autre maladie grave associée. Il existe dans une moindre mesure d'autres types de greffes et transplantations : cartilage, os, tissu médullaire, parathyroïde. Rein - Indications Insuffisance rénale chronique très évoluée. La greffe de rein n'est pas vitale mais constitue pour le patient atteint d'insuffisance rénale chronique le meilleur moyen de retrouver un fonctionnement normal. - Contre indications insuffisance rénale potentiellement réversible, troubles graves du rythme cardiaque, angor évolutif, infarctus du myocarde récent, cancer évolutif, certains syndromes dysimmunitaires, sérologie VIH positive, saignement digestif évolutif, AVC, arriération mentale empêchant la coopération et l'acceptation du malade. Pancréas (îlots de Langerhans) Indications Quasi exclusivement le diabète de type I insulino-dépendant. Dans 90 % des cas cette greffe est réalisée conjointement avec une greffe rénale. Coeur - Indications Insuffisance cardiaque terminale réfractaire à un traitement médicamenteux. - Critères dexclusion pour une mise sur liste dattente pour une âge >65 ans au moment de la mise sur liste affection rénale ou hépatique irréversible, hypertension pulmonaire sévère avec résistances artérielles pulmonaires élevées, diabète insulino-requérant avec rétinopathie proliférative, insuffisance respiratoire chronique grave, infection active ou pouvant être aggravée par limmunosuppression, infarctus pulmonaire récent, ulcère digestif actif, toute affection qui pourrait être aggravée par le traitement de corticoïdes, toxicomanie avérée sans abstinence >6 mois, THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 16 sur 24 toute maladie générale qui pourrait compromettre la survie post-opératoire (pathologies oncologiques, rhumatologiques et infectieuses chroniques), sérologie HIV positive, sérologie positive pour lhépatite B avec DNA circulant mis en évidence quantitativement, hépatite virale chronique, maladie vasculaire périphérique grave, obésité morbide, pathologie psychiatrique grave et non contrôlable, toute pathologie cardiaque récidivant potentiellement dans le greffon (amyloïdose, hémochromatose secondaire à une affection non corrigeable). Poumon et groupe poumon-coeur - Indications Elles concernent deux groupes de maladies pulmonaires : hypertensions artérielles pulmonaires qui peuvent être primitives ou consécutives à une maladie thromboembolique, cardiopathies congénitales, insuffisances respiratoires restrictives ou obstructives. - Contre indications Sans en être vraiment il existe certains facteurs dont il faut tenir compte : malade sous ventilation artificielle, antécédent de chirurgie thoracique ou cardiaque, maladie systémique, corticothérapie importante préalable, infections chroniques à germes résistants. Foie - Indications insuffisance hépatique terminale, maladies cholestatiques chroniques, hépatites fulminantes, maladies parenchymateuses chroniques du foie : cirrhoses (infection virale B ou C, hépatite chronique auto-immune, alcoolisme), cancers primitifs, maladies métaboliques comme celle de Wilson. - Contre indications Typiquement : défaillance viscérale extra-hépatique. Moelle osseuse - Indications Greffe allogénique génoidentique pour : hémopathies non malignes présentant un défaut de production de la moelle osseuse, déficits immunitaires ou drépanocytose, hémopathies malignes, en pédiatrie, après rechute de leucémie aiguë lymphoblastique, THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 17 sur 24 chez l'adulte, dans le cadre des leucémies aiguës myéloblastiques ou lymphoblastiques en première rémission complète, leucémies myéloïdes chroniques Greffe autologue pour les hémopathies malignes, il s'agit globalement des indications de la greffe allogénique chez les patients pour lesquels, il n'existe pas de donneur HLA identique. Pour cette greffe, il existe un risque de GVH (graft versus host disease) traité en aiguë par corticothérapie et en chronique par une association Ciclosporine A et corticoïdes. Cornée Indications greffe à but optique, greffe architectonique (amincissement, perforation cornéenne), greffe thérapeutique (cornée atteinte par une maladie évolutive comme le kératocône), kératoplastie à visée esthétique (personne défigurée par une cornée blanche ou complètement opaque). Peau Indications : autogreffe cutanée pour les brûlures profondes (3ème degré le plus souvent), lorsque toute l'épaisseur de la peau est atteinte et la cicatrisation spontanée est impossible, allogreffes cutanées pour les grands br ûlés, elle jouaient au départ le rôle de "pansements" temporaires et sont maintenant utilisées dans une optique de conservation par revascularisation. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 18 sur 24 DOC 10 http://www.medicalistes.org/spip/Prelevement-et-Conservation-d CONSERVATION D’ORGANES Le but principal de la conservation d’organes est de maintenir la viabilise des differents organes ex vivo pour une periode de temps qui peut aller jusqu’à 48 heures, suffisante pour le transport eventuel des organes du centre preleveur vers les centres transplanteurs, leur attribution selon le degre d’urgence, de priorite ou de meilleure compatibilite tissulaire, I’utilisation de tous les organes prelevables. La gestion de ces organes est tres differente selon qu’il s’agit d’un organe vital comme le coeur le foie et le poumon, ou du rein pour lequel un retard a la reprise de fonction du greffon est tolerable "race au recours a l’hemodialyse. Revenir au menu Principe de la conservation : la refrigeration En normothermie (37 °C) I’interruption de la vascularisation d’un organe (ischemie) entrame la necrose cellulaire rapide. L’ische’mie chaude, lorsque l’organe n’est plus perfuse par le sang du donneur mais n’est pas encore refrigere, est une periode tres mal toleree et ne doit pas depasser quelques minutes. La protection des organes contre les lestons dues a l’ischemie chaude repose sur la refrigeration, car la diminution de la temperature des tissus entraine un effondrement de leurs besoins energetiques (les besoins en O2 à 5°C sont a 5% de leur valeur a 37°C) L’ischemie en hypothermie ou ischemie froide dure depuis le lavage refrigerant de l’organe jusqu’a sa reperfusion chez le receveur. Elle ne stoppe pas totalement le metabolisme cellulaire, mais ralentit les vitesses des reactions enzymatiques et retarde la mort cellulaire. Le support biochimique des modifications cellulaires provoquees par l’ischemie froide est le suivant : inactivation de la pompe a sodium par le froid et par le deficit en ATP avec penetration intracellulaire de sodium puis d’eau et "onflement cellulaire ; modification du metabolisme du glucose qui ne peut plus suivre la voie hautement energetique de la glycolyse aerobie integree au cycle de Krebs normalement producteur d’electrons reducteurs permettant les phosphorylations oxydatives au niveau des cha’ines respiratoires mitochondriales et la regeneration d’ATP. Au cours de l’ischemie froide, le metabolisme s’oriente vers la glycolyse anaerob -ie, generatrice d’acide lactique avec acidification tissulaire, rupture des membranes Iysosomales et destruction cellulaire par les enzymes Iytiques liberees ; lors de la reperfusion, I’oxygene est transforme en radicaux libres de type peroxydes et superoxydes, tres toxiques pour les membranes cellulaires. Les techniques de refrigeration reposent sur la perfusion hypothermique des vaisseaux afferents au greffon a l’aide d’une solution a 4°C, soit in situ, lors d’un prelevement sur donneur en etat de mort cerebrale. Les organes sont laves et refrigeres dans le corps du donneur avant leur explantation, en substituant au moment de l’arret circulatoire la perfusion du liquide refrigerant a la circulation sanguine. Cette perfusion supprime toute ischemie chaude ; soit ex vivo, lors d’un prelevement sur donneur vivant. Immediatement apres la deconnexion, I’artere du greffon (ou la veine porte dans le cas du foie) est perfusee par simple gravite en jugeant l’efficacité sur la decoloration de l’organe et la clarte du retour veineux. Le greffon est ensuite conserve : soit par simple immersion de l’organe dans un liquide maintenu entre 4 et 8 oc, technique la plus repandue, simple, peu couteuse et efficace quel que soit l’organe considere. Le greffon baignant dans son THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 19 sur 24 liquide de conservation est hermetiquement et sterilement place dans un recipient protege par un emballage en plastique sterile et enfoui dans de la glace pilee au sein d’un conteneur isotherme ; soit par perfusion continue hypothermique, technique reservee aux greffons renaux, necessitant un appareillage sophistique et dont le benefice n’apparaît qu’au-delà de la 48e heure de conservation et pour 24 heures supplementaires. Le rein est canule et perfuse en permanence selon un mode pulsatile par une solution refrigerante oxygenee, avec controle constant de la temperature, de la pression de perfusion et des caracteristiques biochimiques. Revenir au menu Liquides de conservation Les consequences deleteres de l’ischemie froide peuvent etre attenuees par la composition de solutions refrigerantes de conservation. Les liquides de conservation permettent de recuire l’cedcnne cellulaire en retablissant une pression osmotique extracellulaire, de prevenir l’acidose intracellulaire, de limiter l’expansion de l’espace interstitiel lors de la perfusion de l’organe ainsi que les lestons de reperfusion dues aux radicaux libres accumules. L’UTILISATION HABITUELLE DES SOLUTIONS DE CARDIOPLÉGIE L’utilisation des solutions de cardioplegie, riches en potassium et hyperosmolaires, dans la chirurgie a cceur ouvert, a ete etendue a la conservation du greffon cardiaque. Leurs performances moyennes autorisent des durees de conservation de 3 a 6 heures seulement. SOLUTION D’EURO-COLLINS Mise au point par l’equipe de Collins pour conserver les greffons renaux, cette solution a une forte osmolarite liee a des concentrations elevees en glucose et en potassium. Cette solution adoptee a l’echelon europeen facilite les echanges, en particulier de reins, entre centres de transplantation et autorise des celais de conservation de 48 heures pour le rein. Elle est beaucoup moins performante pour les greffons hepatiques et pancreatiques, qui ne peuvent etre conserves en toute securite que 6 a 8 heures. Le glucose, principal impermeant de l’Euro-Collins, est mal adapte a la conservation hepatique. En effet, il penetre dans les hepatocytes, ou sa phosphorylation en glucose-6-phosphate est inactivee par la glucokinase ; cette enzyme n’étant pas inhibee par le glucose-6-phosphate, le glucose est rapidement metabolise en acide lactique. Dans le rein, au contraire, la phosphorylation du glucose est sous la dependance d’une hexokinase soumise au retrocontrole negatif du glucose-6-phosphate : I’autoregulation du metabolisme du glucose explique la meilleure tolerance de la solution d’Euro-Collins par le rein. SOLUTION DE L’UNIVERSITE DU WISCONSIN (SOLUTION UW) Mise au point par l’equipe de Belzer et Southard a Madison, la solution UW a permis de porter la duree de conservation hepatique de securite a 15 heures et d’augmenter les echanges de pancreas et de foie entre les differents centres. Son efficacite dans la conservation des greffons cardiaques est en cours d’evaluation. Revenir au menu THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 20 sur 24 DOC 11 http://www.ouest-transplant.org/rejet.html Le rejet de greffe Qu'est ce que le rejet ? La principale complication de la greffe d'organe est le phénomène de rejet. Ce rejet va dépendre essentiellement de la réaction immunologique du Receveur contre l'organe greffé. Cette réaction de défense immunologique développée par le Receveur est très proche de celle générée au cours de la défense contre une infection. Elle met en jeu des cellules (essentiellement les lymphocytes T), des anticorps, et la production de médiateurs solubles qui participent à cette réaction (les cytokines). Les cibles du rejet Les cibles de la réaction immunologique de rejet sont les antigènes de transplantation propres au Donneur et portés par le greffon. Le Receveur va reconnaître ces antigènes de transplantation comme étrangers, au même titre qu'il reconnaît comme étranger un agent bactérien infectant, avant de mettre en place un processus de défense visant à son élimination. Les principaux antigènes de transplantation sont les antigènes d'histocompatibilité, appelés antigènes HLA. Ces antigènes sont des molécules présentes sur l'ensemble de nos cellules, très polymorphes au niveau de l'espèce humaine, ce qui en d'autres termes signifie que la probabilité que deux individus non apparentés soient HLA identiques, est un événement exceptionnel. Le système HLA pourrait ainsi être considéré comme une carte d'identité biologique, permettant de différencier les individus entre eux. Ceci explique qu'en situation de greffe d'organe, le greffon étant le plus souvent issu d'un Donneur non apparenté, les différences dans le système HLA entre le Donneur et le Receveur (appelées aussi incompatibilités) existent et vont stimuler la réaction de rejet immunologique du Receveur. Des différences dans d'autres systèmes antigéniques que le système HLA sont également capables de stimuler cette réaction de rejet immunologique. Citons pour exemple le système des groupes sanguins ABO dont le pouvoir stimulant est également très fort en cas d'incompatibilité. Heureusement dans ce dernier cas, compte tenu du polymorphisme beaucoup moins étendu de ce système, il est plus facile de respecter l'appariement compatible du Donneur et de son Receveur Les différentes formes de rejet Plusieurs formes de rejets existent. Elles se caractérisent par leur moment de survenue plus ou moins précoce après la greffe, par les mécanismes unologiques mis en jeu et par les types de lésions constituées au niveau du greffon. Dans tous les cas, ces rejets mettent en péril la fonctionnalité du greffon. C'est ainsi qu'il faut distinguer : Le rejet suraigu: il survient dans les heures qui suivent la transplantation et se manifeste sous la forme d'un infarctus du greffon (oblitération des vaisseaux qui irriguent l'organe). Ce type de rejet est essentiellement dû à des anticorps pré-existant chez le Receveur et dirigés contre les antigènes de transplantation portés par le greffon. Il doit être prévenu par la pratique systématique de l'épreuve de compatibilité lymphocytaire qui précède la greffe et qui mime au laboratoire le conflit immunologique entre les antigènes du greffon et les anticorps du Receveur. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 21 sur 24 L'existence de tels anticorps préformés s'explique par une réaction immunologique antérieure à l'occasion d'une transfusion, par la formation d'anticorps générés lors d'une première greffe ou par une immunisation foeto-maternelle chez la femme. Le rejet aigu: il survient à partir du 4è jour post-greffe. L'organe greffé est le siège d'une infiltration par des cellules immuno-compétentes se manifestant par des signes fonctionnels et biologiques qui témoignent de sa survenue. Ces signes alertent le médecin qui met rapidement en place un traitement visant à contrecarrer cette réponse immunitaire de rejet. De la précocité de ce traitement va dépendre la réversibilité des lésions. Le rejet chronique : il s'agit de la principale cause d'échec des transplantations. Le rejet chronique s'installe insidieusement au cours du temps pour aboutir à une perte de l'architecture du greffon qui progressivement devient le siège d'une fibrose aboutissant à la perte progressive des fonctions de l'organe greffé. La prévention du rejet Grâce à des traitements immuno-suppresseurs de plus en plus efficaces et de mieux en mieux maîtrisés, les crises de rejets aigus survenant la première année après la greffe sont de plus en plus rares et de mieux en mieux contrôlées. Il existe aujourd'hui de nombreux arguments pour penser que cette meilleure gestion du rejet au cours de la première année post greffe aura des répercussions importantes sur l'incidence de rejet chronique à long terme en retardant et diminuant sa fréquence de survenue. En outre, si le respect des compatibilités HLA entre le Donneur et le Receveur participe également à un meilleur pronostic de la greffe à long terme, il est maintenant bien établi que d'autres facteurs non immunologiques jouent un rôle non négligeable dans la survenue du rejet chronique. Citons pour exemples le conditionnement de l'organe prélevé et le délai écoulé entre le moment de son prélèvement et celui de sa réinplantation (appelé temps d'ischémie froide). La meilleure connaissance de ces paramètres non immunologiques, le respect autant que possible des compatibilités HLA ainsi que l'utilisation des drogues anti-rejet de nouvelle génération permettront sans aucun doute, dans les années à venir, de ralentir l'évolution vers le rejet chronique et de favoriser la survie à long terme de l'organe greffé. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 22 sur 24 DOC 12 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/2f/Organe.jpg/480px-Organe.jpg http://letortjm.free.fr/images/carte.jpg http://lewebpedagogique.com/svt3ic/files/2012/12/don-organe-application-blinder.gif THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 23 sur 24 DOC 13 http://www.dondorganes.fr/002-la-penurie-d-organes La pénurie d’organes L’augmentation des besoins en greffons Entre 2000 et 2012, le nombre de personnes prélevées a augmenté de 56,5 % et le nombre de greffes de 56,4 %. Le besoin en greffons ne cesse de croître et le niveau de l’activité, bien qu’importante, ne suffit pas à le couvrir. L’augmentation des besoins témoigne du succès de la greffe. Cette technique médicale est en effet de mieux en mieux maîtrisée, avec des résultats en termes de durée et de qualité de vie en constante progression. Les situations dans lesquelles une greffe est recommandée sont de plus en plus nombreuses et diversifiées. Par ailleurs, le vieillissement de la population accentue les problèmes de santé aboutissant à une greffe. Chaque année, le nombre de personnes inscrites en liste d’attente de greffe progresse. Actuellement, l’attente des patients peut durer plusieurs mois, voire des années. La lutte contre la pénurie La majorité des donneurs prélevés sont des personnes qui décèdent à l’hôpital en état de mort encéphalique suite à un arrêt vasculaire cérébral ou un traumatisme cranien. Cela concerne moins de 1 % des décès à l’hôpital ; or cette source d’organes représente actuellement près de 92,5 % des greffes réalisées en France. L’Agence de la biomédecine soutient donc le développement du prélèvement d’organes sur d’autres catégories de donneurs : les donneurs vivants et les donneurs décédés après un arrêt cardiaque. Néanmoins, ces pratiques ne permettent pas de venir à bout du problème de pénurie. Elles concernent quasiexclusivement le rein et se limitent aux hôpitaux qualifiés et équipés notamment pour le prélèvement sur donneur décédé après un arrêt cardiaque. S’agissant des défunts en état de mort encéphalique, le recensement plus systématique des donneurs potentiels dans les différents services hospitaliers a permis une progression sensible des prélèvements ces dernières années. En 2012, 3 230 défunts susceptibles d’être prélevés ont été signalés par les équipes médicales, soit une hausse de 60 % par rapport à 2000. Un enjeu clé : limiter le refus des familles « par précaution » Certains défunts, pour lesquels un prélèvement est envisagé se révèlent être non prélevables pour des raisons médicales ou logistiques. Pour d’autres, le prélèvement est refusé. Soit par le défunt lui-même, qui s’était inscrit au registre national des refus ou qui avait signalé son opposition à ses proches. Soit par la famille qui, faute d’information sur le choix du défunt, refuse, par précaution, le prélèvement d’organessur leur proche. Actuellement, près d’un prélèvement possible sur trois est refusé. THEME 6 : PRATIQUES MEDICALES POUR SAUVER DES VIES Transplantations Page 24 sur 24
