Ventilation mécanique
publicité
LA VENTILATION MECANIQUE EN VENTILATION SPONTANEE PHYSIOLOGIQUE → pression négative intra-thoracique pour faire rentrer l'air. Volume courant = VT ≈ 6 à 8 ml/kg Fréquence/mn Volume/mn = VT x F FiO2 ARTIFICIELLE → pression positive Un ventilateur est une source d'énergie qui propulse des gaz et un système de valves commandées électroniquement qui règlent la durée de l'inspiration et la durée de l'expiration. L'intervention des pressions intra-thoraciques due à la ventilation mécanique peut entraîner des effets secondaires (oedèmes par ↓ du retour veineux...). I. MODES VENTILATOIRES de la ventilation artificielle par voie endotrachéale sonde d'intubation ou trachéotomie 2 modes : 1) VENTILATION EN VOLUME CONTROLE * VT pré-réglé (6 à 8 ml/kg) Réglage alarme P °(≈ 30 en H2O) 2) VENTILATION EN PRESSION CONTROLEE Ici le VT va dépendre de l'empliance du système respiratoire du patient (élasticité pulmonaire, rigidité de la paroi thoracique) et d'éventuelles résistances s'opposant à l'écoulement du flux inspiratoire dans les voies aériennes (spasme, obstruction...). Réglage alarmes des volumes (VT) (V/mn) Dans ces 2 modes, différentes façons de ventiler les patients selon leur degré de dépendance. Ventilation contrôlée (ou ventilation assistée contrôlée) Patient anesthésié ou coma Prise en charge totale de la ventilation Réglages : Fréquence Volume courant si mode volumétrique Niveau de P° si mode barométrique FiO2 Ventilation assistée contrôlée intermittente VACI Reprise d'une ventilation partielle. Réglages : Fréquence VT ou P° contrôlée FiO2 Aide inspiratoire : quand la demande du patient est détectée, la valve inspiratoire s'ouvre et module un débit de gaz permettant de maintenir une pression croissante devant toute l'inspiration = aide sur les séquences spontanées du patient. La VACI est le début du sevrage. Au fur et à mesure que la ventilation spontanée du patient ↑, on ↓ la fréquence imposée de la machine jusqu'à passer en mode spontané. Le réglage se fait en emH2O. Le VT va dépendre de l'effort du patient et du niveau d'aide réglé. Si le patient hyperventile avec des petits volumes (VT) on lui ↑ le niveau d'aide. Et vice versa, si gros volumes on lui ↓ le niveau d'aide. Quand le niveau d'aide est de 5 à 7 cmH2O, on considère que le patient est sevré et peut être débranché du ventilateur. VENTILATION SPONTANEE La seule assistance dans ce mode est l'aide inspiratoire (voir précédemment). PEP Pression positive de fin d'expiration. Permet de garder les alvéoles légèrement ouvertes en fin d'expiration et d'améliorer les échanges gazeux. Peut être mise en ventilation contrôlée comme en ventilation spontanée. II. ALARMES DU RESPIRATEUR La responsabilité des alarmes du respirateur sont prescrits par le Médecin. ALARMES DE PRESSION * Haute : obstruction possible à différents niveaux empression des tuyaux du respirateur empression de la sonde d'intubation (dents) courbure de la sonde obstruction de la sonde par des sécrétions encombrement bronchique bronchospasme * Basse : débranchement ballonnet sonde intubation dégonflé extubation accidentelle ALARMES VOLUME * volume minute * volume courant * Haute : - hyperventilation * Basse : - hypoventilation - ballonnet dégonflé : fuites - débranchement - extubation ALARME FREQUENCE III. NETTOYAGE, STERILISATION, MONTAGE 1) Démonter : Retirer tuyaux + ballons Valve expiratoire SPIRO Filtre à l'arrière ou essiette du raquet 2) Trempage à l'aniosyme 10 mn. 3) Rinçage 4) Séchage (Maquet pendant 24 heures position oblique) 5) Stérilisation autoclave descendu dans une taie 6) Montage 7) Test 8) Rangé, branché, tracé SURVEILLANCE D'UN MALADE SOUS RESPIRATEUR I. CLINIQUE * Etat cutané couleur : cyanose * Saturomètre (Al?) * Asynchronisme entre patient et machine : → agitation toux polypnée * Balancement thoraco-abdominal * Apparition d'un emphysème sous cutané * Sueurs. II. HEMODYNAMIQUE Pouls (tachycardie) Pression artérielle (HTA) Sueurs III RADIOLOGIQUE Radio du thorax quotidienne, surtout en phase critique. IV BIOLOGIQUE Les gaz du sang : BE = 0 SatO2 = 100 % pH ↓ = acidose pH ↑ = alcadose pH ≈ 7,40 pCO2 ≈ 40 mmHg pO2 ≈ 80 à 100 mmHg HCO3 ≈ 24 CO2T ≈ + 2/HCO3 V SONDE D'INTUBATION * Fixation : lacet sous lèvre inférieure Veiller à ne pas trop le serrer. Noeud facile à défaire si urgence. Côté opposé à la VVC. * Etanchéité : contrôler la pression du ballonnet : Si fuites = glougloutement important + diminution VT expiré La bonne pression du ballonnet est la pression juste au dessus de laquelle les fuites sont corrigées. (≈ 3 T). * Perméabilité = aspirations si sécrétions * Bonne position = le repère de la sonde doit arriver à la commissure des lèvres (noter sur la feuille de tracabilité) soulèvement du thorax de façon symétrique * Auscultation des deux plages pulmonaires après chaque changement de position VI CANULE TRACHEOTOMIE Idem + voire protocole VII POSITION ET INSTALLATION DU PATIENT . POSITION But : prévention infections nosocomiales responsables. ? 30 et 45 ° selon morphologie du patient. INSTALLATION Tout patient intubé → contentions (membres supérieurs) SONDE GASTRIQUE voir indication médicale VENTILATION CONTROLEE EN VOLUME V.C V.A.C.I En pression VAC/BIPAP Mixte VCRP/autoflow VOLUME VACI MALADE Fréquence T VT V/mn P° crête Fréquence T VT V/mn Fréquence T VT V/mn Fréquence T VT V/mn P° crête MACHINE Freq VT FiO2 PEP Freq P° contrôlée FiO2 PEP Freq VT FiO2 PEP Freq VT FiO2 PEP AI V/mn P° AI ALARMES V/mn P° V/mn P° V/mn P° PRESSION VPC BIPAP AI AI Fréquence T VT V/mn VENTILATION SPONTANEE VSAI Volume assisté MODE EN P° (Maquet) Fréquence T VT V/mn Fréquence T VT V/mn Freq P° contrôlée FiO2 PEP AI FiO2 PEP AI FiO2 PEP V/mn P° V/mn /VT FREQ V/mn /VT FREQ VC : ventilation contrôlée VPC : ventilation à pression contrôlée BIPAP : ventilation à pression contrôlée avec 2 niveaux de pression 1) contrôlée ; 2) PEP VCRP :ventilation contrôlée à régulation de pression (=autoflow) VACI : ventilation assistée contrôlée intermittente AI : aide inspiratoire Volume assisté : ventilation spontanée avec aide inspiratoire variable avec objectif de volume courant réglé. PEP : pression positive de fin d'expiration Autoflow = VCRP : objectif de pression minimale
