Fiche Bilan 2017 Subvention Exceptionnelle Nom de l’association ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Votre fiche bilan complète est à renvoyer dès la réalisation du projet Par courrier à Monsieur le Maire : Hôtel de Ville – 16, rue de l’Eglise 91240 Saint-Michel-sur-Orge Par mail : [email protected] Attestation sur l’honneur 1 Je soussigné(e), (nom et prénom)........................................................................................................................................................... représentant(e) légal(e) de l’association, en qualité de (fonction) ....................................................................................................... - certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier Fait, à ........................................................................................................... le...................................................................................... Nom et Signature : NB. - Il est rappelé que, conformément aux dispositions de l’article L1611-4 du code général des collectivités territoriales, toute association, œuvre ou entreprise, ayant reçu une subvention pourra être soumise au contrôle des représentants de la collectivité qui l’a accordée. Ce contrôle pourra s’effectuer sur pièces et sur place. 1 Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Intitulé du projet/de l’action : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Nouvelle action 2017 oui non Subvention octroyée en 2017 : ……………………………………………… € Public participant - Public total (nombre) : ……………………………………….……. - Nombre de Saint-Michellois :………………………………….…. - Adhérents : oui non - Tout public : oui non Enfants Jeunes Adultes Familles Seniors Rayonnement géographique (provenance du public) Lieu(x) de réalisation de l’action DAS-Vie Associative SL/AL ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Saint-Michel-sur-Orge …………………………………………………………………………………….. Autres, précisez :………………………………………………………………………………..…………… avril 17 Date de déroulement de l’action Début : …………………………………………………………………………………………………….…………… Fin : ……………………………………………………………………………………………….……………………… Soit, une durée de l’action de : ………………………………………………………………………...….. Rappel des objectifs et des résultats attendus de l’action Activité(s) réalisée(s) : - Pour le public : Apport de l’action (atteinte des objectifs visés) - Pour votre structure : - Pour la ville de Saint-Michel-sur-Orge : Gratuit Tarification appliquée Payant, précisez le(s) tarif(s) appliqué(s) : ……………………………………………….………. PARTENAIRES DU PROJET ET LEURS ROLES RESPECTIFS NOM TYPE DE PARTENARIAT Humain, précisez : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Financier, précisez : ………………………………………………………………………….……………………………………………………….. Technique, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………….……... Humain, précisez : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Financier, précisez : ………………………………………………………………………….……………………………………………………….. Technique, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………….……... Humain, précisez : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Financier, précisez : ………………………………………………………………………….……………………………………………………….. Technique, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………….……... DAS-Vie Associative SL/AL avril 17 BILAN FINANCIER DE L’ACTION 2017 Nom de l’Association et du projet : …………………………………………………………………………................. DEPENSES Montants Montants prévus réalisés RECETTES ACHATS RECETTES DES ACTIVITES Prestations de services Ventes de produits finis Alimentation, boisson Alimentation, boisson Eau, Gaz, électricité, combustible Prestations de services Fournitures petit équipement Inscriptions / Droit d'entrées Fournitures administratives Dons SERVICES EXTERIEURS SUBVENTIONS Montants Montants prévus réalisés Locations Etat Entretien et réparation Assurances Fonds Européens (FSE,FEDER) Documentation Déplacements / Transport Conseil Régional AUTRES SERVICES EXTERIEURS Publicité, publications Conseil Général Frais postaux /télécommunication CHARGES DE PERSONNEL Rémunérations du personnel Communauté de communes ou d'Agglomération Autres Commune : Saint-Michel-sur-Orge IMPOTS ET TAXES SACEM Autres : ………….. ……………………………… Autres CHARGES INDIRCTES LIEES A L'ACTION RESSOURCES INDIRECTES LIEES A L'ACTION Charges fixes de fonctionnement Autres Frais Financiers Autres TOTAL TOTAL Date : ……………………………………….…………… Président (Nom / signature / cachet) DAS-Vie Associative SL/AL Trésorier (Nom / signature) avril 17