Fiche Bilan 2017 Subvention Exceptionnelle Nom de l`association

DAS-Vie Associative SL/AL avril 17
Fiche Bilan 2017
Subvention Exceptionnelle
Nom de l’association ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Votre fiche bilan complète est à renvoyer dès la réalisation du projet
 Par courrier à Monsieur le Maire : Hôtel de Ville – 16, rue de l’Eglise 91240 Saint-Michel-sur-Orge
 Par mail : associatio[email protected]
Attestation sur l’honneur 1
Je soussigné(e), (nom et prénom)...........................................................................................................................................................
représentant(e) légal(e) de l’association, en qualité de (fonction) .......................................................................................................
- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et
paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier
Fait, à ........................................................................................................... le......................................................................................
Nom et Signature :
NB. - Il est rappelé que, conformément aux dispositions de l’article L1611-4 du code général des collectivités territoriales, toute association,
œuvre ou entreprise, ayant reçu une subvention pourra être soumise au contrôle des représentants de la collectivité qui l’a accordée. Ce contrôle
pourra s’effectuer sur pièces et sur place.
1 Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Intitulé du projet/de l’action :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nouvelle action 2017
 oui non
Subvention octroyée en 2017 :
……………………………………………… €
Public participant
- Public total (nombre) : ……………………………………….…….
- Nombre de Saint-Michellois :………………………………….….
- Adhérents :  oui non
- Tout public : oui non
Enfants
Jeunes
Adultes
Familles
 Seniors
Rayonnement géographique
(provenance du public)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Lieu(x) de réalisation de l’action
 Saint-Michel-sur-Orge ……………………………………………………………………………………..
 Autres, précisez :………………………………………………………………………………..……………

DAS-Vie Associative SL/AL avril 17
Date de déroulement de l’action
Début : …………………………………………………………………………………………………….……………
Fin : ……………………………………………………………………………………………….………………………
Soit, une durée de l’action de : ………………………………………………………………………...…..
Rappel des objectifs et des résultats
attendus de l’action
Activité(s) réalisée(s) :
Apport de l’action (atteinte des
objectifs visés)
- Pour le public :
- Pour votre structure :
- Pour la ville de Saint-Michel-sur-Orge :
Tarification appliquée
 Gratuit
 Payant, précisez le(s) tarif(s) appliqué(s) : ……………………………………………….……….
PARTENAIRES DU PROJET ET LEURS ROLES RESPECTIFS
NOM
TYPE DE PARTENARIAT
 Humain, précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Financier, précisez : ………………………………………………………………………….………………………………………………………..
 Technique, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………….……...
 Humain, précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Financier, précisez : ………………………………………………………………………….………………………………………………………..
 Technique, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………….……...
 Humain, précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Financier, précisez : ………………………………………………………………………….………………………………………………………..
 Technique, précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………….……...

DAS-Vie Associative SL/AL avril 17
BILAN FINANCIER DE L’ACTION 2017
Nom de l’Association et du projet : ………………………………………………………………………….................
DEPENSES
Montants
prévus
Montants
réalisés
RECETTES
Montants
prévus
Montants
réalisés
ACHATS
RECETTES DES ACTIVITES
Prestations de services
Ventes de produits finis
Alimentation, boisson
Alimentation, boisson
Eau, Gaz, électricité, combustible
Prestations de services
Fournitures petit équipement
Inscriptions / Droit d'entrées
Fournitures administratives
Dons
SERVICES EXTERIEURS
SUBVENTIONS
Locations
Etat
Entretien et réparation
Assurances
Fonds Européens (FSE,FEDER)
Documentation
Déplacements / Transport
Conseil Régional
AUTRES SERVICES EXTERIEURS
Publicité, publications
Conseil Général
Frais postaux /télécommunication
CHARGES DE PERSONNEL
Communauté de communes ou
d'Agglomération
Rémunérations du personnel
Autres
Commune : Saint-Michel-sur-Orge
IMPOTS ET TAXES
SACEM
Autres : ………….. ………………………………
Autres
CHARGES INDIRCTES LIEES A L'ACTION
RESSOURCES INDIRECTES LIEES A L'ACTION
Charges fixes de fonctionnement
Autres
Frais Financiers
Autres
TOTAL
TOTAL
Date : ……………………………………….……………
Président (Nom / signature / cachet)
Trésorier (Nom / signature)