6 Oct

LE CŒUR
I)
le cœur droit
Le cœur droit se compose de quatre parties :
-l’atrium droit
-ostium atrio ventriculaire droit
-le ventricule droit (que nous allons étudier de manière fonctionnelle puis
anatomique)
-la valve ventriculo artérielle droite, appelée aussi valve sigmoïde
1) L’atrium droit
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il se dispose entre les deux veines caves (craniale et caudale)
il est le réceptacle du sang veineux
il a un aspect arrondi et est plus ou moins rempli selon l’activité du sujet
peut être considéré comme un cube à 6 faces qui sont :
a) La paroi interne
Elle es mince et fait la séparation avec l’atrium opposé. C’est le septum inter atrial
Ce septum inter atrial est marqué par la présence d’une dépression centrale qui s’appelle
la fosse ovale.
Cette fosse est limitée en cranial / ventral par un replis qui se nomme le Limbus de la fosse ovale,
ou limbe.
Cette fosse est très importante.
Elle est le vestige d’une communication entre les deux atriums pendant la grossesse, car
le fœtus ne respire pas encore, et que donc la petite circulation ne sert a rien.
Cette communication permet d’assurer un développement régulier du cœur du fœtus. C’est le
foramen ovale qui se referme à la naissance.
Cependant, cette fermeture n’est pas toujours définitive. Ainsi on que 20% de la population aurait
gardé cet orifice perméable. C’est le foramen ovale perméable.
En général, cela ne pose pas trop de problèmes, mais si la personne a une maladie
thrombolytique, elle peut avoir des caillot dans son sang qui, grâce à cette communication
passent de l’atrium droit à l’atrium gauche et va dans la grande circulation : c’est « l’embolie
paradoxale ».
Ce foramen ovale perméable est détectable à l’échographie.
b) La paroi externe
Elle est mince.
Elle contient de nombreux petits muscles nommés : les muscles pectinés.
Elle se prolonge à la limite de la face externe et supérieure par l’auricule.
Les muscles pectinés sont responsables, par leurs contractions synchronisées, de la systole atriale.
Cependant il peut exister des anomalies où ces muscles font des contractions anarchiques : c’est
la fibrillation auriculaire (« avoir une F.A. »).
Le traitement d’une F.A. se fait avec des anticoagulant ou avec des drogues qui ralentissent les
contractions auriculaires.
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c) La paroi supérieure
Elle comporte un orifice d’environ 2 cm de diamètre, celui de l’abouchement de la veine cave
craniale. C’est un orifice avalvulé.
Et en avant il y a l’auricule.
d) la paroi inférieure
Elle comporte deux orifices :
Celui de la veine cave caudale, qui fait environ 3 cm de diamètre et qui est situé à 2 cm
environ du diaphragme.
Cet orifice de la veine cave caudale est avec une valvule appelée valvule d’Eustachi, qui es un
valvule incontinente, c’est-à-dire non fonctionnelle.
En avant de cet orifice on en trouve un deuxième qui est à la limite de la paroi inférieure
et interne, c’est l’orifice du sinus coronaire (grosse veine superficielle du cœur).
Cet orifice est avec une valvule, incontinente elle aussi, dite valvule de Thébésius.
e) la paroi postérieure
Elle est entre les deux abouchements de la veine cave craniale et caudale.
Elle est marquée par a présence d’un bourrelet vertical, c’est le bourrelet inter veineux.
Sur son bord externe, il y a une crête verticale appelée Crête Terminale, ou Crista
Terminalis.
Ces deux éléments sont les délimitations des parties qui feront l’atrium définitif. C’est-àdire que ce qui est en dehors de cette crête c’est le sinus veineux, et ce qui est en dedans, c’est
l’atrium.
A sa partie supérieure, dans l’épaisseur du tissu, il y a les nœuds sino atrial et donc la
crête terminale est un repère anatomique pour les chirurgiens.
f) la paroi antérieure
Elle est totalement occupée par la valve atrio ventriculaire.
2) L’ostium atrio ventriculaire
Il est bâti sur une structure fibreuse, c’est l’anneau fibreux du cœur. La valve s’y insère.
Cette valve est la valve tricuspide. Tricuspide car chaque éléments qui la compose est une
cuspide, et que dans le cas présent il y en a trois.
Ces valvules sont actives, c’est-à-dire munies d’un appareil musculaire.
L’orifice de cet ostium atrio ventriculaire est gros (env. 35 à38 mm de diamètre).
Il y a la cuspide antérieure qui est trapézoïdale, et dont la base s’insère sur l’anneau
fibreux du cœur et dont les extrémités et la face latérale sont maintenues en place par des
« cordages ».
Ces cordages s’implantent sur des structures musculaires que sont les « piliers ».
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Il y aussi la cuspide postérieure et la cuspide interne (aussi appelée septale) qui sont
rattachées à un certains nombre de piliers. Pour nous, on se préoccupera seulement de trois
d’entres eux.
 Le pilier antérieur (m. papillaire ant.)donne ses cordages aux cuspides ant. & post.
 Le pilier postérieur (………….. post)…………………………… .. post.& septal.
 Le pilier septal …(………………septal)……………………………..septal & ant.
Les cuspides ont à décrire :
- une base qui s’insère sur l’anneau fibreux
- une extrémité libre où s’insèrent les cordages
- une face centrale qui est lisse (là où passe le sang)
Les valvules se rejoignent pou former des commissures qui peuvent se rigidifier, se
rétrécir, c’est le « rétrécissement tricuspidien ». Les chirurgiens font alors une commissurectomie
sur le cœur qui bat encore… il n’est pas arrêté pour cette intervention.
Le radiologue introduit alors un ballonnet gonflable qui enlève les adherens sur les tricuspides.
Les piliers sont une partie musculaire des ventricules. Dans ce cas la, les piliers ont du
troisième ordre.
La paroi du ventricule n’est pas lisse. Il y a une saillie musculaire. Ce sont les colonnes charnues,
qui selon leur degré de pénétration sont du 1er, 2ème ou 3ème ordre.
- Quand c’est seulement une boursouflure sur la paroi, elle est du 3ème ordre.
- Si la colonne a une déhiscence et qu’on peut y passer un instrument alors elle est
dite du 2ème ordre (expl : la septo marginale)
- Et les 1er ordre sont les muscles papillaires ;
Cette classification est autant valable pour le cœur droit que pour le cœur gauche.
Les cordages sont attachés à la face périphérique de la valvule
Classification :
- 3ème ordre quand ils sont attachés sur le bord libre de la valvule
- 2ème ordre ……………………….sur le bord moyen de la face périphérique
de la valvule
- 1er ordre ………………………….sur la base de la valvule.
Les cuspides sont dépourvues de structures musculaires
Les cuspides sont du tissu fibreux où s’applique le feuillet endocardique et ce tissu est
sensible à certaines infections, notamment aux streptocoques. Le patient est alors atteint
de rhumatismes ventriculaire aigue, à cause d’angine à répétition. Mais aujourd’hui, ça ce
soigne bien.
En absence de traitement, les valvules sont rongées, et elles ne fonctionnent plus.
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3) le ventricule droit
Le ventricule droit est une cavité où il y a l’appareil valvulaire (la tricuspide).
Il a une forme triangulaire alors que le ventricule gauche il est ovoïde.
Sa paroi a un diamètre inférieur à celle du ventricule gauche.
 La paroi antérieure du ventricule droit répond à la face sterno-chondro-costale du
cœur.
 La paroi inférieure est avec les muscles papillaires postérieurs et elle répond au
diaphragme.
 La paroi interne :
- Elle est dite septale.
- Elle est beaucoup plus épaisse
- Elle est avec des muscles qui relient les cordages aux cuspide et une grosse
colonne charnue du 2ème ordre qui part de la paroi interne et va à la paroi
antérieure. C’est la travicule septo-marginale, aussi appelée bandelette
modératrice car elle est avec un gros contingent de fibres cardio-nectrice
avec notamment le faisceau de His.
Le ventricule droit est avec une pointe qui est à droite de l’apex du cœur, à droite du sillon
interventriculaire.
Il a aussi une base, entièrement occupée par deux orifices. L’un, inférieure, la valve
tricuspide, et l’autre, supérieur, la valve sigmoïde de l’artère pulmonaire.
Les deux valves ne sont pas dans le même plan :
- La tricuspide est dans un plan vertical
- La valve le l’artère pulmonaire est oblique en haut et en avant.
Dans le ventricule droit, il y a deux parties :
- une inférieure, de la tricuspide à la crête supra ventriculaire, aussi appelé
éperon de Wolff, qui est un repli du muscle myocardique.
- Et au-dessus de cette crête, il y a un cône, un entonnoir, jusqu’à la valve
sigmoïde. Cet entonnoir est appelé infundibulum pulmonaire.
La notion de chambre de remplissage et de chambre de chasse :
Le sang va dans l’atrium droit
Contraction de cet atrium
Le sang va dans le ventricule droit, d’abord dans sa partie inférieure, (chambre de
remplissage).
Cette chambre de remplissage est limitée en caudale par la face diaphragmatique du cœur, et en
cranial par la travicule septo-marginale.
Puis contraction du ventricule
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Le sang va dans la partie supérieure c’est-à-dire la chambre de chasse qui se prolonge par
l’infundibulum pulmonaire qui, comme il en forme d’entonnoir, permet une augmentation de
vitesse du sang.
Le sang passe ensuite par la valve sigmoïde.
ATTENTION ! Les deux compartiments n’ont pas de délimitations anatomiques réelles mais
c’est évident sur des données radiologiques.
4) L’ostium atrio-ventriculaire
- Il contient la valve sigmoïde pulmonaire
- Diamètre : 25 mm
Attention, là, c’est différent de la tricuspide
La valve est faite de valvules dites « semi-lunaires » en forme de « nid de pigeons », sans
structures musculaires. Elles sont en réalité faites seulement d’endocarde
- Elles ont leur bord inférieur qui est attaché à la paroi artérielle.
- Leur bord supérieur périphérique est libre, mais il est porteur d’un nodule dit « nodule
fibreux de la valvule sigmoïde » dit aussi « Nodule de Morgagni ».
Ce nodule sert à « plomber » la valvule car leur fonctionnement est purement passif, sans
cordage.
Les commissures sont les jonctions des deux bords libres de valves adjacentes.
- Il peut y avoir des pathologies de cet ostium, comme son rétrécissement ou m^me la
destruction des valvules.
II)
Le cœur Gauche
o C’est le plus important sur le plan fonctionnel.
o Il est chargé de l’évacuation du sang oxygéné vers l’aorte et donc vers la
périphérie.
o Il est celui qui travaille le plus
o Il est donc le plus épais et le plus résistant.
1) L’atrium
- partie postérieure du coeur
- élément arrondi
- 6 parois mais les parois supérieure et inférieure ne seront pas décrites car elles sont en forme de
dôme, lisses.
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o La face Interne
- Dite septale ou inter-atriale
- Elle est avec la fosse ovale qui est marquée par un épaississement périphérique, les replis semis
lunaires qui sont à similaires à la limbe du côté droit.
o La face Dorsale
Elle est avec les 4 orifices des veines pulmonaires, couplées 2 à 2.
La paroi dorsale fait saillie dans l’atrium car elle porte l’empreinte de l’œsophage.
o La face externe
Elle est marquée par la présence de muscles pectinés et se prolonge en haut et en avant par
auricule gauche en forme d’un « S » italique.
o La face antérieure
Elle est avec l’orifice atrio-ventriculaire.
2) La valve atrio-ventriculaire
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C’est la valve Mitrale.
Elle est implantée sur un anneau fibreux qui est dépourvu de structures myocardiques et
qui forme la base des deux valvules qui composent la valve mitrale.
L’orifice est plus petit : env. 30 mm
Elle n’a que 2 valvules qui sont dans un plan vertical. On reconnaît donc deux cuspides :
- Une grande ou antérieure ou septale.
- Une petite ou postérieure ou latérale.
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Elles ont :
- Une base implantée sur un anneau fibreux
- Un corps libre où s’insèrent les cordages
- Une face axiale qui est lisse
- Une face périphérique où s’insèrent les cordages aussi
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Le nombre de piliers est plus important du côté gauche que du côté droit
Les deux piliers principaux que nous allons étudier sont :
- m. papillaire antérieur qui s’insère sur la paroi latérale du ventricule
gauche qui est « bi-mamelonné »,
Et il donne des cordages pour la moitié des deux valves.
Il repose dans une goutière faite par le m. papillaire postérieur.
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M. papillaire postérieur qui naît de la paroi septale et donne des cordages
pour la moitié inférieure des duex cuspides.
Il est lui aussi bi-mamelonné.
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3) Le ventricule
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Il a une forme ovalaire
Son grand axe est vertical
Sa paroi est épaisse.
La paroi droite est le septum, et la gauche, la face pleurale du cœur.
 Il a un apex (c’est celui du cœur d’ailleurs), et une base où on retrouve en bas l’orifice
atrio-ventriculaire et où on retrouve en haut l’orifice ventriculo-artériel correspondant à
l’aorte.
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Il existe, comme à droite, une chambre de remplissage et une chambre de chasse.
La limite entre les deux chambres est le m. papillaire antérieur et la grande valve mitrale.
L’éjection du sang se fait dans un cône au-dessus de la mitrale qui est en fait
l’infundibulum aortique qui se termine par la valve sigmoïde aortique faite de trois replis
semi-lunaires qui ont :
- Un bord périphérique qui est sur la paroi ventrale
- Un bord lisse qui est le bord d’Arrantius
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Elles sont passives, et n’ont donc pas de cordages
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Cet appareil valvulaire aortique a à la hauteur du bord libre, 2 orifices qui sont le point de
départ des artères coronaires droite et gauche.
L’aorte a un diamètre de 20 à 25 mm
A NOTER : le sinus de valsalva est la première partie de l’aorte, et (+++) elle n’appartient
pas au cœur !
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Les deux orifices aortiques et pulmonaires sont dans un même plan, oblique en avant et en
haut alors que les plans de la mitrale et de la tricuspide sont verticaux.
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L’orifice sigmoïde aortique a une cuspide antérieure, une postérieure gauche et une
postérieure droite, c’est-à-dire une disposition en miroir par rapport à l’autres coté.
4) La Cloison
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Entre les deux atriums, c’est le Septum-Inter-Atrial avec un orifice qui se nomme le
Foramen ovale.
Entres les deux ventricules, il y a deux parties :
- Une musculaire, à la partie basse qui représente 90% du septum
- Une membraneuse , à la partie supérieure, qui représente les 10% restant.
Donc entre atrium droit et le ventricule gauchen c’est le Septum Inter-Atrio-Ventriculaire
qui est membraneux.
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Il existe des cas où il y a une C.I.V. (communication inter ventriculaire), qui sera résorbée
de différente manière selon que le septum est membraneux ou musculaire… Mais en
général, ce problème de communication concerne surtout le septum membraneux.
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On peut facilement remonter jusqu’au cœur, dans l’atrium droit, par la voie veineuse, en
passant par la veine iliaque et en remontant la veine cave.
Pour aller dans le cœur gauche, on passe un cathéter, de la même manière, et on « perce »
le Septum Inter-Atrio-Ventriculaire.
Par échographie, on mesure l’épaisseur de la paroi septale pour repérer les signes d’une
insuffisance cardiaque.
Les Vaisseaux du cœur
- Circulation d’apport = Artère Coronaires
- Circulation de retour = Fait de veines et de lymphatiques
- Les Artères coronaires sont mis en cause dans les infarctus du myocarde qui est une
obstruction des Artères.
- Les artères coronaires sont particulières car elles sont à peu près similaires à l’artère
utérine car elles ont contournées, sinueuses ce qui leur permet de s’adapter au
mouvement cardiaque.
- Les artères fonctionnent en opposition de phase, c’est-à-dire que quand on est en
systole cardiaque, les artères se vident, et en diastole, elles se remplissent.
- Plus la fréquence cardiaque est élevée, et moins on rempli de sang oxygéné les artères
coronaires.
A suivre….
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