Modèle - Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Évaluation du degré de préparation
Nom :
Date :
Veuillez répondre aux questions ci-dessous :
APPROCHE
AVIS
1. Êtes-vous prêt(e) à cesser de fumer au cours du prochain mois?
� Oui � Non
2. Êtes-vous prêt(e) à fixer une date à laquelle vous comptez CESSER
de fumer?
� Oui � Non
3. Si vous avez répondu OUI à ces questions, désirez-vous vous
inscrire au programme d’abandon du tabagisme offert gratuitement
par le gouvernement de l’Ontario?
� Oui � Non
Cesser de fumer est la chose la plus importante que vous puissiez
faire pour protéger votre santé maintenant et dans les années à venir.
Des données probantes montrent que les programmes d’abandon du
tabagisme peuvent réduire le risque de maladie chronique, les autres
complications médicales et l’utilisation du système de santé. Si vous
souhaitez cesser de fumer au cours des 30 prochains jours, votre
pharmacien ou pharmacienne peut vous aider à déterminer la meilleure
solution pour vous, notamment une pharmacothérapie et d’autres mesures
de soutien.
Pour en savoir plus sur le programme GRATUIT d’abandon du
tabagisme, renseignez-vous auprès de votre pharmacien.
Êtes-vous vraiment prêt(e)?
Est-il important pour vous de CESSER DE FUMER pour de bon?
1 (pas du tout)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(tout à fait)
APPRÉCIATION
Est-il pratique pour vous de cesser MAINTENANT?
1 (pas du tout)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(tout à fait)
Avez-vous la conviction de pouvoir faire ce qu’il faut pour cesser de fumer
POUR DE BON?
1 (pas du tout)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(tout à fait)
Vous êtes peut-être prêt(e) à vous inscrire!
?
Après avoir examiné cette formule, veuillez la retourner à votre pharmacien.
Pharmacien :
Date :
À classer aux fins de documentation et de vérification.
Si le patient décide de s’inscrire et souhaite fixer une date de sevrage, le pharmacien peut organiser la
consultation et faire signer les formules d’entente et de consentement.
Programme d’abandon du tabagisme offert en pharmacie
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée – Ministère de la Promotion de la santé et du Sport
1
Programme d’abandon du tabagisme
offert en pharmacie
Entente d’inscription du patient et
Formule de consentement du patient
Nom du patient :
Adresse :
Tél. :
Courriel :
Inscription du patient :
En signant la formule d’inscription, le patient accepte de travailler avec le pharmacien
ou la pharmacienne pour cesser de fumer à la date indiquée.
Signature du patient :
Signature du
pharmacien :
Date d’inscription :
Date de SEVRAGE :
Consentement du patient :
Le pharmacien ou la pharmacienne devra éventuellement discuter de vos
renseignements sur la santé avec d’autres professionnels de la santé à qui ils devront
les communiquer (p. ex., des médecins ou du personnel infirmier) pour vous aider à
suivre ce programme d’abandon du tabagisme.
Veuillez signer ci-dessous pour indiquer votre consentement à la communication de ces
renseignements.
Signature du patient :
Date :
Remarques :
À remplir avant la première réunion de consultation.
Remarque : Il est important, lors de l’inscription au programme, de fixer une date de sevrage.
À classer aux fins de documentation et de vérification.
Prière de remettre une copie au patient.
Programme d’abandon du tabagisme offert en pharmacie
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2
PREMIÈRE RÉUNION DE CONSULTATION
SUR L’ABANDON DU TABAGISME
Nom :
Date :
Lieu du rendez-vous :
________________________________________________
Si possible, la première consultation sur l’abandon du tabagisme devrait se tenir en personne, à la
pharmacie. Si la consultation en personne n’est pas possible, précisez le type de rendez-vous :
□ En personne □ Téléphone □ Vidéoconférence
□ Autre : ___________________________________
□ Courriel
Usage du tabac dans le passé : □ Tous les jours
□ À l’occasion
Usage actuel : nombre de cigarettes par jour _________ pendant _______ ans
Nbre de paquets-années : années d’usage du tabac ____ × paquets par jour : ____
= ____ paquets-années
Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette? __ minutes
plus tard.
Où fumez-vous le plus souvent? ________________________________________
À quelle heure du jour fumez-vous principalement? _________________________
Jours de la semaine où vous fumez le plus : _______________________________
Vous fumez avez qui [seul(e) ou en société]? _____________________
Nombre de fumeurs dans votre ménage, à part vous-même : _________________
Fumez-vous au travail? Oui / Non ______________________________________
Êtes-vous une source de fumée secondaire pour votre famille et vos amis? Oui / Non
___________
AIDE
Combien de tentatives avez-vous faites pour cesser de fumer (une tentative
désignant l’abandon volontaire du tabagisme pendant 24 heures ou plus)? ______
Durée des tentatives :______________________________
Méthodes employées auparavant et raison de la rechute, le cas échéant :
a. timbre : ____________________________________________________
b. gomme à mâcher : ___________________________________________
c. pastille : ____________________________________________________
c. inhalateur : __________________________________________________
d. médicament : ________________________________________________
e. sevrage brutal : ______________________________________________
f. hypnose : ___________________________________________________
g. autre : ______________________________________________________
Laquelle des méthodes énumérées ci-dessus a été associée aux meilleurs
résultats jusqu’à présent (selon votre point de vue et non selon ce que vous avez
entendu dire)? ___________________________________
Ce qui vous a fait rechuter : les symptômes du sevrage : oui / non; la mauvaise
humeur : oui / non; l’habitude : oui / non; la présence d’autres fumeurs : oui / non;
le stress : oui / non; autre : ____________________________________________
Buvez-vous (de l’alcool) quand vous fumez? Oui / Non
Nombre de consommations par jour :_____
Prenez-vous du café quand vous fumez? Oui / Non
Nombre de tasses par jour :________
Êtes-vous suivi(e) par votre médecin en soins primaires pour vous aider à cesser
de fumer? Oui / Non
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Antécédents relatifs aux médicaments : Joindre un imprimé des ordonnances ou la
fiche MedsCheck, le cas échéant.
Allergies / Intolérance aux médicaments :
Médicaments concomitants : benzodiazépines : oui / non; antipsychotique :
oui / non; antidépresseurs : oui / non; autre : _________________________
AIDE
Maladies chroniques et conséquences du tabagisme
Antécédents cardiaques
Hypertension : oui / non
Tension artérielle : ________
Arrhythmie : oui / non
Rythme cardiaque : ________
Insuffisance cardiaque : oui / non ____________
Hypercholestérolémie : oui / non ____________
Autre trouble cardiaque : _______________
Diabète : oui / non Type 1 ___ Type 2 ___
Antécédents respiratoires
Asthme : oui / non
MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) : oui / non
Troubles pulmonaires : oui / non ___________________________
Crises d’épilepsie : oui / non ____________________________________
Cancer : oui / non ____________________________________________
Traitement hormonal substitutif : oui / non
Contraceptifs oraux : oui / non________
Usage d’alcool : ________________________
Dépression : oui / non
Anxiété : oui / non
Troubles alimentaires : oui / non
Trouble bipolaire : oui / non
Schizophrénie : oui / non
Symptômes liés au tabagisme : __ toux; __respiration sifflante; __ essouflement;
__ dégradation du goût / de l’odorat
Déclencheurs de l’envie de fumer et stratégies pour les surmonter
Déclencheurs :
Stratégies à envisager :
1.
□ Fixer une date de sevrage
□ Entreprendre un programme d’exercice
2.
□ Changer de régime et commencer à prendre des
goûters sains
3.
□ Pratiquer un nouveau passe-temps ou une
nouvelle activité
4.
□ Prendre beaucoup de repos
□ Apprendre à se détendre et à méditer
5.
□ Participer à un groupe ou forum pour cesser de
fumer
□ Utiliser les services de téléassistance pour cesser
de fumer
□ Obtenir un counseling
□ Demander l’aide ou le soutien de la famille ou des
amis
□ Passer plus de temps avec des non-fumeurs
□ Boire beaucoup d’eau et réduire sa consommation
d’alcool
□ Autre (préciser)
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DATE DE SEVRAGE :
ENVISAGEZ-VOUS UNE PHARMACOTHÉRAPIE?
□ timbre de nicotine; □ gomme à la nicotine; □ pastille de nicotine; □ inhalateur
de nicotine;
□ Bupropion; □ Varenicline; □ aucune; □ autre : ________________________
Date de début : ____________________ Dose : __________________________
Conseils sur la pharmacothérapie pour ce patient :
En cas d’effets indésirables, le patient devrait consulter :
AUTRES REMARQUES :
Nom du pharmacien :
Soumettre la demande de règlement électronique en utilisant le NIP 93899941.
(Limite : 1 demande de règlement par an)
À classer aux fins de documentation et de vérification.
Une copie peut être remise au patient.
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40 $
5
Mon plan pour cesser de fumer
Plan de préparation au sevrage
Nom
Numéro de téléphone
Courriel
Date de sevrage:
Médicament : (cocher toutes les cases pertinentes)
□ Timbre de nicotine
□ Gomme à la
□ Inhalateur de
Date de début :
nicotine
nicotine
Date de début :
Date de début :
□ Bupropion
□ Varenicline
□ Autre
Date de début :
Date de début :
Date de début :
□ Pastille de nicotine
Date de début :
□ Aucun médicament
Préparer l’environnement :
Supprimer le tabac et son usage :
□ à la maison
□ au travail
□ dans la voiture
□ ailleurs __________
Éventuelles difficultés à prévoir :
□ Stress
□ Autres fumeurs
□ Consommation d’alcool
□ Besoin pressant de nicotine □ Appels à fumer
□ Accès à des cigarettes
□ Prise de poids
□ Autre
□ Autre
Stratégies pour surmonter ces difficultés :
□ Tactique pour reporter la cigarette
□ Stratégies de distraction (p. ex., la marche)
□ Endroits à éviter
□ Utilisation des services de téléassistance
pour cesser de fumer
□ Endroits à fréquenter (ceux où il est interdit
de fumer)
□ Participation à un groupe ou forum pour
cesser ce fumer
□ Programme d’exercice
□ Changement de régime alimentaire et
goûters sains
□ Pratique d’un nouveau passe-temps ou
d’une nouvelle activité
□ Autre
Date du prochain rendez-vous :
Nom du pharmacien :
Coordonnées du pharmacien :
Le pharmacien ou la pharmacienne doit remettre une copie au patient et en joindre une à son
dossier pharmaceutique.
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Séances de counseling 1 à 3 – suivi primaire
Nom :
Date :
Lieu du rendez-vous :
Type de rendez-vous :
□ En personne □ Téléphone □ Vidéoconférence
□ Courriel
□ Autre : ___________________________
Séances de counseling 1 à 3 – suivi primaire :
Les séances de counseling 1 à 3 qui font partie du suivi primaire et qui sont
facturables sont offertes au cours des 21 premiers jours du programme. Encerclez le
rendez-vous faisant l’objet de votre facture. Vous ne pouvez facturer que 3 visites.
Calendrier suggéré à compter de la date de la première séance :
ARRANGEMENTS
1re séance : entre le 3e et le 5e jour (environ 10 minutes)
2e séance : entre le 7e et le 10e jour (environ 10 minutes)
3e séance : entre le 14e et le 21e jour (environ 10 minutes)
Bilan :
 Avez-vous fumé des cigarettes depuis votre date de sevrage? Oui / Non
o Si la réponse est NON, félicitez le patient.
o Si la réponse est OUI, encouragez the patient à continuer d’essayer.
Bilan de la pharmacothérapie (le cas échéant) :
 Trouvez-vous que les médicaments (___________________) que vous
prenez vous aident? Oui / Non
 Ressentez-vous des effets secondaires qui vous dérangent?
Déclencheurs :
 Avez-vous réussi à surmonter vos déclencheurs? Oui / Non
 Qu’est-ce qui a fonctionné?_______________________________
 Qu’est-ce qui n’a pas fonctionné?__________________________
 Avez-vous de la difficulté à surmonter l’envie de fumer ou vos symptômes de
sevrage? Oui / Non
 Qu’est-ce qui vous aide? Qu’est-ce qui ne vous aide pas?
Départ du programme : Après la première consultation, le patient peut à tout
moment décider de se retirer du programme, qu’il ait réussi ou non à cesser de
fumer. Les patients qui quittent le programme sans avoir réussi à cesser de fumer
seront éventuellement informés de leur droit de se réinscrire au programme à une
date ultérieure (à compter d’un an après la date de la première consultation). En
pareil cas, les pharmaciens et les pharmaciennes sont priés de faire le bilan du
sevrage du patient et d’utiliser à cette fin la formule d’évaluation du programme.
Renseignements supplémentaires :
Nom du pharmacien :
Soumettre la demande de règlement électronique en utilisant le NIP 93899942.
15 $
(Limite : 3 demandes de règlement par an)
Si le patient quitte le programme, utiliser la formule d’évaluation du programme.
À classer aux fins de documentation et de vérification. Une copie peut être remise au patient.
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Séances de counseling 4 à 7 – suivi secondaire
Nom :
Date :
Lieu du rendez-vous :
Type de rendez-vous :
□ En personne
□ Vidéoconférence
□ Téléphone □ Courriel
□ Autre ____________________
Séances de counseling 4 à 7 – suivi secondaire :
Les quatre séances de suivi secondaire commencent après le 30e jour, comme
précisé. Encerclez le rendez-vous faisant l’objet de votre facture. Vous ne pouvez
facturer que 4 visites.
ORGANISEZ
4e séance : entre le 30e et le 60e jour (de 3 à 5 minutes environ)
5e séance : entre le 90e et le 120e jour (de 3 à 5 minutes environ)
6e séance : entre le 180e et le 210e jour (de 3 à 5 minutes environ)
7e séance : entre le 240e et le 365e jour (de 3 à 5 minutes environ)
Bilan du sevrage :
 Avez-vous fumé des cigarettes depuis votre date de sevrage? Oui / Non
o Si la réponse est NON, félicitez le patient.
o Si la réponse est OUI, encouragez le patient à continuer d’essayer.
Bilan de la pharmacothérapie (le cas échéant) :
 Trouvez-vous que les médicaments (___________________) que vous
prenez vous aident? Oui / Non
 Ressentez-vous des effets qui vous dérangent?
Examinez les déclencheurs et les stratégies.
Abandon du programme : Après la première consultation, le patient peut à tout
moment décider de se retirer du programme, qu’il ait réussi ou non à cesser de
fumer. Les patients qui quittent le programme sans avoir réussi à cesser de fumer
seront éventuellement informés de leur droit de se réinscrire au programme à une
date ultérieure (à compter d’un an après la date de la première consultation). En
pareil cas, les pharmaciens et les pharmaciennes sont priés de faire le bilan du
sevrage du patient et d’utiliser à cette fin la formule d’évaluation du programme.
Renseignements supplémentaires :
Nom du pharmacien :
Si le patient continue le programme, remplir la documentation et
soumettre la demande de règlement électronique en utilisant le NIP 93899943.
10 $
(Limite : 4 demandes de règlement par an)
Si le patient quitte le programme, utiliser la formule d’évaluation du programme.
À classer aux fins de documentation et de vérification.
Une copie peut être remise au patient.
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Évaluation du programme
Nom du
patient :
Date :
Cette formule d’évaluation sert à faire le bilan du sevrage des patients qui
participent au programme.
ÉVALUATION
Départ avec succès : NIP 93899944
 Le NIP désignant un départ avec succès est employé dans une demande de
règlement lorsqu’un patient indique, à n’importe quel stade du programme,
qu’il a réussi à cesser de fumer. Dès que ce NIP figure dans une demande
de règlement, plus aucune séance ne peut être prévue ni facturée.
Départ sans succès : NIP 93899945
 Le NIP désignant un départ sans succès est employé dans une demande de
règlement lorsqu’un patient indique, à n’importe quel stade du programme,
qu’il n’a pas réussi à cesser de fumer. Dès que ce NIP figure dans une
demande de règlement, plus aucune séance ne peut être prévue.

Le pharmacien ou la pharmacienne devrait informer les patients qui quittent
le programme de leur droit de se réinscrire à une date ultérieure (à compter
d’un an après la date de leur première consultation).
Bilan non établi / Retrait du programme : NIP 93899946
 Le NIP désignant un bilan non établi est employé dans une demande de
règlement lorsqu’on ne parvient pas à joindre un patient pour qu’il continue
son programme ou lorsque le patient quitte le programme sans indiquer s’il
a réussi ou non à cesser de fumer.
Renseignements supplémentaires :
Nom du pharmacien :
Remplir la documentation et soumettre la demande de règlement électronique en
utilisant les NIP suivants :
NIP 93899944 – départ avec succès
NIP 93899945 – départ sans succès
NIP 93899946 – bilan inconnu
(Limite : UNE seule de demande de règlement par an pour l’un des trois résultats ci-dessus)
À classer aux fins de documentation et d’évaluation.
Une copie peut être remise au patient.
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