Modèle - Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Programme d’abandon du tabagisme offert en pharmacie
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée – Ministère de la Promotion de la santé et du Sport
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Évaluation du degré de préparation
Nom :
Date :
Veuillez répondre aux questions ci-dessous :
APPROCHE
1. Êtes-vous prêt(e) à cesser de fumer au cours du prochain mois?
� Oui � Non
2. Êtes-vous prêt(e) à fixer une date à laquelle vous comptez CESSER
de fumer?
� Oui � Non
3. Si vous avez répondu OUI à ces questions, désirez-vous vous
inscrire au programme d’abandon du tabagisme offert gratuitement
par le gouvernement de l’Ontario?
� Oui � Non
AVIS
Cesser de fumer est la chose la plus importante que vous puissiez
faire pour protéger votre santé maintenant et dans les années à venir.
Des données probantes montrent que les programmes d’abandon du
tabagisme peuvent réduire le risque de maladie chronique, les autres
complications médicales et l’utilisation du système de santé. Si vous
souhaitez cesser de fumer au cours des 30 prochains jours, votre
pharmacien ou pharmacienne peut vous aider à déterminer la meilleure
solution pour vous, notamment une pharmacothérapie et d’autres mesures
de soutien.
Pour en savoir plus sur le programme GRATUIT d’abandon du
tabagisme, renseignez-vous auprès de votre pharmacien.
APPRÉCIATION
Êtes-vous vraiment prêt(e)?
Est-il important pour vous de CESSER DE FUMER pour de bon?
1 (pas du tout) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (tout à fait)
Est-il pratique pour vous de cesser MAINTENANT?
1 (pas du tout) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (tout à fait)
Avez-vous la conviction de pouvoir faire ce qu’il faut pour cesser de fumer
POUR DE BON?
1 (pas du tout) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (tout à fait)
Vous êtes peut-être prêt(e) à vous inscrire!
? Après avoir examiné cette formule, veuillez la retourner à votre pharmacien.
Pharmacien :
Date :
À classer aux fins de documentation et de vérification.
Si le patient décide de s’inscrire et souhaite fixer une date de sevrage, le pharmacien peut organiser la
consultation et faire signer les formules d’entente et de consentement.

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Programme d’abandon du tabagisme
offert en pharmacie
Entente d’inscription du patient et
Formule de consentement du patient
Nom du patient :
Adresse :
Tél. :
Courriel :
Inscription du patient :
En signant la formule d’inscription, le patient accepte de travailler avec le pharmacien
ou la pharmacienne pour cesser de fumer à la date indiquée.
Signature du patient :
Signature du
pharmacien :
Date d’inscription :
Date de SEVRAGE :
Consentement du patient :
Le pharmacien ou la pharmacienne devra éventuellement discuter de vos
renseignements sur la santé avec d’autres professionnels de la santé à qui ils devront
les communiquer (p. ex., des médecins ou du personnel infirmier) pour vous aider à
suivre ce programme d’abandon du tabagisme.
Veuillez signer ci-dessous pour indiquer votre consentement à la communication de ces
renseignements.
Signature du patient :
Date :
Remarques :
À remplir avant la première réunion de consultation.
Remarque : Il est important, lors de l’inscription au programme, de fixer une date de sevrage.
À classer aux fins de documentation et de vérification.
Prière de remettre une copie au patient.

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PREMIÈRE RÉUNION DE CONSULTATION
SUR L’ABANDON DU TABAGISME
Nom :
Date :
Lieu du rendez-vous :
________________________________________________
Si possible, la première consultation sur l’abandon du tabagisme devrait se tenir en personne, à la
pharmacie. Si la consultation en personne n’est pas possible, précisez le type de rendez-vous :
□ En personne □ Téléphone □ Vidéoconférence □ Courriel
□ Autre : ___________________________________
AIDE
Usage du tabac dans le passé : □ Tous les jours □ À l’occasion
Usage actuel : nombre de cigarettes par jour _________ pendant _______ ans
Nbre de paquets-années : années d’usage du tabac ____ × paquets par jour : ____
= ____ paquets-années
Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette? __ minutes
plus tard.
Où fumez-vous le plus souvent? ________________________________________
À quelle heure du jour fumez-vous principalement? _________________________
Jours de la semaine où vous fumez le plus : _______________________________
Vous fumez avez qui [seul(e) ou en société]? _____________________
Nombre de fumeurs dans votre ménage, à part vous-même : _________________
Fumez-vous au travail? Oui / Non ______________________________________
Êtes-vous une source de fumée secondaire pour votre famille et vos amis? Oui / Non
___________
Combien de tentatives avez-vous faites pour cesser de fumer (une tentative
désignant l’abandon volontaire du tabagisme pendant 24 heures ou plus)? ______
Durée des tentatives :______________________________
Méthodes employées auparavant et raison de la rechute, le cas échéant :
a. timbre : ____________________________________________________
b. gomme à mâcher : ___________________________________________
c. pastille : ____________________________________________________
c. inhalateur : __________________________________________________
d. médicament : ________________________________________________
e. sevrage brutal : ______________________________________________
f. hypnose : ___________________________________________________
g. autre : ______________________________________________________
Laquelle des méthodes énumérées ci-dessus a été associée aux meilleurs
résultats jusqu’à présent (selon votre point de vue et non selon ce que vous avez
entendu dire)? ___________________________________
Ce qui vous a fait rechuter : les symptômes du sevrage : oui / non; la mauvaise
humeur : oui / non; l’habitude : oui / non; la présence d’autres fumeurs : oui / non;
le stress : oui / non; autre : ____________________________________________
Buvez-vous (de l’alcool) quand vous fumez? Oui / Non
Nombre de consommations par jour :_____
Prenez-vous du café quand vous fumez? Oui / Non
Nombre de tasses par jour :________
Êtes-vous suivi(e) par votre médecin en soins primaires pour vous aider à cesser
de fumer? Oui / Non

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AIDE
Antécédents relatifs aux médicaments : Joindre un imprimé des ordonnances ou la
fiche MedsCheck, le cas échéant.
Allergies / Intolérance aux médicaments :
Médicaments concomitants : benzodiazépines : oui / non; antipsychotique :
oui / non; antidépresseurs : oui / non; autre : _________________________
Maladies chroniques et conséquences du tabagisme
Antécédents cardiaques
Hypertension : oui / non Tension artérielle : ________
Arrhythmie : oui / non Rythme cardiaque : ________
Insuffisance cardiaque : oui / non ____________
Hypercholestérolémie : oui / non ____________
Autre trouble cardiaque : _______________
Diabète : oui / non Type 1 ___ Type 2 ___
Antécédents respiratoires
Asthme : oui / non
MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) : oui / non
Troubles pulmonaires : oui / non ___________________________
Crises d’épilepsie : oui / non ____________________________________
Cancer : oui / non ____________________________________________
Traitement hormonal substitutif : oui / non
Contraceptifs oraux : oui / non________
Usage d’alcool : ________________________
Dépression : oui / non
Anxiété : oui / non
Troubles alimentaires : oui / non
Trouble bipolaire : oui / non
Schizophrénie : oui / non
Symptômes liés au tabagisme : __ toux; __respiration sifflante; __ essouflement;
__ dégradation du goût / de l’odorat
Déclencheurs de l’envie de fumer et stratégies pour les surmonter
Déclencheurs :
Stratégies à envisager :
1.
2.
3.
4.
5.
□ Fixer une date de sevrage
□ Entreprendre un programme d’exercice
□ Changer de régime et commencer à prendre des
goûters sains
□ Pratiquer un nouveau passe-temps ou une
nouvelle activité
□ Prendre beaucoup de repos
□ Apprendre à se détendre et à méditer
□ Participer à un groupe ou forum pour cesser de
fumer
□ Utiliser les services de téléassistance pour cesser
de fumer
□ Obtenir un counseling
□ Demander l’aide ou le soutien de la famille ou des
amis
□ Passer plus de temps avec des non-fumeurs
□ Boire beaucoup d’eau et réduire sa consommation
d’alcool
□ Autre (préciser)

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DATE DE SEVRAGE :
ENVISAGEZ-VOUS UNE PHARMACOTHÉRAPIE?
□ timbre de nicotine; □ gomme à la nicotine; □ pastille de nicotine; □ inhalateur
de nicotine;
□ Bupropion; □ Varenicline; □ aucune; □ autre : ________________________
Date de début : ____________________ Dose : __________________________
Conseils sur la pharmacothérapie pour ce patient :
En cas d’effets indésirables, le patient devrait consulter :
AUTRES REMARQUES :
Nom du pharmacien :
Soumettre la demande de règlement électronique en utilisant le NIP 93899941. 40 $
(Limite : 1 demande de règlement par an)
À classer aux fins de documentation et de vérification.
Une copie peut être remise au patient.