mécanisme d`accès pour la clientèle sans médecin de famille

FD-075 DEMANDE D’ACCÈS 1 de 2
Date de révision : 2014-06-25
DOSSIER MÉDICAL
Nom : _________________________________________________________________________
Adresse : ______________________________________ # App. ________________________
Ville : _________________________________ Code Postal : _____________________________
No Téléphone : ________________________________________________________________
2e No téléphone (obligatoire) : ____________________________________________________
Date de naissance : _____________________________________________________________
No d’assurance MALADIE : _____________________ Date exp :_______
No carte d’hôpital de la Baie : _______________________________________
DEMANDE D’ACCÈS
(MÉCANISME D’ACCÈS POUR LA CLIENTÈLE SANS
MÉDECIN DE FAMILLE)
CH  CLSC  CHSLD  À l’infirmière du CSSS No dossier du guichet : ___________
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom du père : ______________________________________ Nom de la mère : ___________________________________
Formulaire de consentement et autorisation de communiquer des renseignements
Je soussigné(e) (en lettre moulées) ________________________________________________________ autorise le CSSS
Cléophas-Claveau, à faire parvenir au médecin qui sera désigné par le médecin coordonnateur du mécanisme d’accès, les
documents pertinents à mon suivi et à ma prise en charge.
Cette autorisation est valable pour une période de 1 an, à compter de la date de la signature. J’ai été informé(e) que je peux révoquer
ce consentement en tout temps.
J’autorise l’équipe coordonnatrice médicale du CSSS Cléophas-Claveau à se procurer les documents pertinents en provenance des
établissements suivants :
 CSSS Cléophas-Claveau  CSSS Chicoutimi  Autres CSSS (précisez) : _____________________________________
Date : _____________________________ Signature : ______________________________________________
Mandataire : _____________________________________________
PROCÉDURES
1. Remplir clairement la section « Informations cliniques » et remplir toutes les sections du formulaire incluant le verso.
2. Demander à votre pharmacie la liste de vos médicaments et la mettre dans une enveloppe (OBLIGATOIRE)
Ne pas inscrire les médicaments sur le formulaire
3. Poster l’enveloppe (formulaire + liste des médicaments) à l’adresse suivante :
CSSS Cléophas-Claveau « Direction des soins infirmiers »
Re : Guichet d’accès à un médecin
1000, Dr Desgagné
La Baie (Québec) G7B 3P9
OU acheminer le formulaire et la liste des médicaments par télécopieur : 418-544-5516
CLINIQUES SANS RENDEZ-VOUS DISPONIBLES
Clinique Mini-Urgence Chicoutimi Clinique Opti-Soins – Faubourg Sagamie
80, rue Racine Est 2655, boul. du Royaume, suite 550
Chicoutimi Jonquière
418 696-2330 418 548-7525
(LAB0075)
Selon votre état de santé, une infirmière peut vous rencontrer. Si un suivi médical urgent est nécessaire, ou represcription de vos
médicaments, vous diriger vers l’urgence ou clinique sans rendez-vous.

FD-075 DEMANDE D’ACCÈS 2 de 2
Date de révision : 2014-06-25
DOSSIER MÉDICAL
Nom : _______________________________________
# Dossier : ______________
(LAB0075)
INFORMATIONS CLINIQUES
Cochez vos problèmes de santé et précisez s’il y a lieu
 Problèmes de santé mentale (précisez) : _________________________________________________________________
 Maladie pulmonaire (précisez) : _______________________________________________________________________
 Maladie cardiaque et hypertension sévère (précisez) : ______________________________________________________
 Cancer :  en rémission  en traitement (précisez) : ____________________________________________________
 Toxicomanie ou alcoolisme (précisez) : _________________________________________________________________
 VIH, SIDA, hépatite C (précisez) : ______________________________________________________________________
 Maladie dégénératives du système nerveux central (précisez) : _______________________________________________
 Maladie inflammatoire chronique (précisez) : _____________________________________________________________
 Troubles dépressifs majeurs :  actifs  récidivants (précisez) : _____________________________________________
 Insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique (précisez) : _____________________________________________
 Maladies thrombo-emboliques récidivantes (précisez) : _____________________________________________________
 Fibrillation auriculaire
 Trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) (précisez) : __________________________________________
 Déficience intellectuelle, déficience physique (précisez) : ____________________________________________________
 Déficience auditive (précisez) : ________________________________________________________________________
 Douleur chronique médicamentée (précisez) : ____________________________________________________________
 AVC
 Personne âgée de 70 ans et plus
 Autres problèmes de santé : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
MÉDICAMENTS
PRENEZ-VOUS ACTUELLEMENT DES MÉDICAMENTS :  OUI  NON
Si oui, joindre la liste de ceux-ci avec votre demande (obligatoire).
Demandez à votre pharmacien la liste à jour de vos médicaments.
Recevez-vous actuellement des services du CSSS Cléophas-Claveau :
 Soins à domicile
 Clinique d’anticoagulothérapie
 Trajectoire des maladies chroniques
Autres (précisez) :_______________________________________________________________________________________