Anatomie du 15 octobre 2003

Anatomie du 15 octobre 2003.
 Eléments fonctionnels : Quels sont les actions des muscles de l’avant bras sur
l’articulation du poignet ?
Le poignet est une condylarthrose donc 2 axes de rotations avec tout d ‘abord des
mouvements de flexion extension du poignet. C’est simple car tout ceux qui ont le radical
fléchisseur permettent une flexion palmaire du poignet. Les fléchisseurs sont au nombre de 2
ulnaire du carpe et fléchisseur radial du carpe. Les extenseurs sont 3 : le long et le court
extenseur radial du carpe et l’extenseur ulnaire du carpe. Le condyle permet également des
mouvements d’inclinaisons du poignet : sur le bord radial (15°) limité par le contact entre le
scaphoïde et l’extrémité distale du radius alors que l’inclinaison sur le bord cubitale a une
amplitude de 45° grâce au vide sous cubital. Les muscles qui dans leurs noms ont le radical
ulnaire agissent vers l’inclinaison cubitale et ont une insertion sur le 5ème métacarpien et à
l’opposé ceux qui ont le radical radial agissent pour l’inclinaison radial du poignet avec
insertion sur 2ème ou 3ème métacarpien.
Les muscles travaillent souvent en couple et c’est valable pour le mouvement de rotation
des deux os de l’avant bras avec des muscles de la prono supination : Le muscle biceps qui se
termine sur la tubérosité du radius sur sa face dorsale et le muscle supinateur est en deux
faisceaux : un premier épicondylien, un seconde faisceau qui contourne le col du radius et qui
se termine sur l’épiphyse proximale ulnaire mais l’insertion distal est sur la face ventrale de la
tubérosité bicipitale du radius ce qui permet à ces 2 muscles de faire pivoter l’os radial autour
de l’os ulnaire. Les muscles antagonistes à ces 2 précédents sont le rond pronateur en 2
faisceaux qui lui est en regard de l’articulation radio ulnaire supérieur et le carré pronateur qui
est à hauteur de l’articulation radio ulnaire inférieur, c’est un muscle court qui a des fibres
transversales réunissant le radius et l’ulna. Si on fait une synthèse pour le mouvement qui
amène à la référence anatomique : supination, comment se mouvement est-il réalisé ? C’est le
muscle brachio radial qui va de la pronation extrême jusqu’à la position intermédiaire (quand
la main est sagittale) et ensuite c’est le couple biceps supinateur qui terminent le mouvement
pour amener la paume de la main en orientation ventrale. On vient de voir le plan musculaire
superficiel de la loge postérieur, il y a un deuxième plan recouvert par le précédent : c’est le
plan profond dans la loge postérieur des muscles de l’avant bras.
 Face postérieur de l’avant bras et du carpe droit avec la colonne squelettique du
premier doigt.
On retrouve 2 muscles épicondyliens pour représenter leurs positions vis à vis des tendons
distaux : le long et le court extenseur radial du carpe qui sont sur le bord radial de l’avant
bras. L’insertion du muscle anconné en proximalité et dans le plan profond il y a 4 muscles à
corps musculaires restreint et surtout des tendons qui vont aller sur le squelette principalement
de la colonne du pouce jusqu’en distalité. On a donc successivement le long abducteur du
pouce qui est le plus proximal : s’insère sur l’ulna, la membrane interosseuse et le radius, son
tendon se poursuit sur le bord radial et va rejoindre la base du premier métacarpien. Le court
extenseur du pouce est inséré sur la membrane interosseuse et la diaphyse du radius, son
tendon distal se termine sur la base de la première phalange du pouce. Le 3ème muscle long
destiné au premier doigt est le long extenseur du pouce qui a une insertion ulnaire sur la
diaphyse et sur la membrane interosseuse et descend comme les précédents oblique en
direction latérale et se termine sur la pièce la plus distale : la deuxième phalange du pouce. Il
est à noté que le long et le court extenseur radial du carpe ont un trajet tendineux qui est
complètement au contact du squelette alors que les tendons des muscles destinés au premier
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doigts sont dans un plan plus superficiel que ces 2 muscles radiaux. Le dernier muscle est
l’extenseur du 2ème doigt inséré sur l’ulna et la membrane interosseuse, le tendon distal est
plus limité et rejoint le tendon de l’extenseur des doigts destiné à la colonne du 2ème doigt. Et
c’est par l’intermédiaire du tendon de l’extenseur commun des doigts que l’extenseur
spécifique du 2ème doigt permet son action. Ces muscles et surtout leurs tendons distaux sont
visibles sous forme de reliefs en surface de la main.
 Face dorsale de la main droite.
Avec la colonne du premier doigts. Quels reliefs peuvent ère analyser en étude clinique ? il y
a les extrémités des deux os de l’avant bras avec le processus styloïde ulnaire et radial qui
forment un relief à l’opposé. Ensuite il y a sur la face dorsale de la main les têtes des
métacarpiens qui forment des voussures et dans la direction de celle ci il y a le relief de
chacun des tendons de l’extenseur des doigts destinés respectivement aux 4 dernier doigts
parce qu’on a vu que ce tendon extenseur passe dans une gouttière spécifique sur la face
dorsale de la tête du métacarpien. Il y a ensuite un muscle qu’on verra qui forme un relief
important : le muscle premier interosseux dorsale dans la première commissure de la main
(=premier espace interdigital entre le pouce et le deuxième doigt) surtout si on mets le pouce
en abduction. Si cette zone est creuse il y a un défaut d’innervation ou une maladie
neurologique plus grave. Pour mémoire, dans le plan au contact du squelette il y a le court et
le long extenseur radial du carpe (qu’on ne voit pas) et ensuite chacun des tendons destinés à
la colonne du pouce : le long abducteur qui se termine sur le premier métacarpien, le court
extenseur sur la première phalange et le long extenseur sur la deuxième phalange. Lorsque le
pouce est en extension abduction, entre le long et le court extenseur il se forme une
dépression, une cavité juste au dessous du processus styloïde radial qui s’appel la tabatière
anatomique et qui est le point d’analyse clinique de l’os scaphoïde : en cas de traumatisme du
scaphoïde une fracture n’est pas visible sur une radiographie immédiatement c’est par contre
la douleur au niveau de la tabatière anatomique qui la fera suspecter. C’est également le point
d’anatomie de surface d’une partie de l’artère radiale palpable sur la face ventrale du poignet
mais également analysable au niveau de la tabatière anatomique. Les deux points importants
sont le premier interosseux dorsal et la tabatière anatomique.
Les muscles du poignet et les muscles de s doigts doivent travailler en association, en
complément c’est à dire en synergie pour permettre des flexions extensions d’amplitude
normale. On avait vu que la flexion comme l’extension ont une amplitude de 85° mais les
muscles du poignet ne suffisent pas pour permettre cette amplitude complète : il faut
l’intervention des muscles long des doigts. Les muscles fléchisseurs du poignet sont le
fléchisseur radial du carpe, le muscle long palmaire et le fléchisseur ulnaire du carpe mais la
flexion à 85° du poignet n’est autorisé que si les doigts sont en extension donc que s’il y a une
intervention de l’extenseur commun des doigts. Il en est de même pour l’extension du carpe :
l’extension du poignet fait intervenir 3 muscles : le long et le court extenseur radial du carpe
et l’extenseur ulnaire du carpe mais pour une amplitude complète de 85° il faut que les doigts
soient en flexion donc il faut intervention du fléchisseur (en particulier du profond) des doigts
pour permettre cette amplitude d’extension dans le poignet. Ceci pour montrer que pour avoir
une intégrité des doigts : une amplitude normale c’est l’ensemble fonctionnel du poignet
associé à la main qui intervient.
 Les muscles fléchisseurs des doigts.
Il y a le fléchisseur superficiel qui est certainement le plus gros volume musculaire dans la
loge antérieur de l’avant bras. On avait cité les insertions proximales de ce muscle avec une
insertion humérale : épitrochléen, une insertion ulnaire et une insertion radiale. Le corps
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musculaire est verticale, fusiforme et au ¼ distal de l’avant bras ce corps musculaire se
divisent en 4 tendons distaux qui vont traverser le canal carpien sous le retinaculum des
fléchisseurs et sur la face palmaire de la main vont chacun se diriger du 2ème au 5ème doigt et
se terminer sur les faces latérales de la 2ème phalange. Son muscles complémentaire est le
muscle fléchisseur profond ou cubitale car insérer principalement sur la diaphyse ulnaire, ce
muscle est dans le plan sous jacent au précédent, c’est un muscle principalement inséré sur
l’ulna, un peu sur la membrane interosseuse et au même niveau que le précédent il se
transforme en 4 tendons distaux qui là aussi passent dans le canal carpien. Comme le
précédent, les tendons vont suivre la direction des métacarpiens pour se diriger vers chacun
des 4 derniers doigts et se terminer sur la phalange distale. Au milieu on voit le détail de la
terminaison de ces deux tendons distaux.
La face palmaire de l’un des 4 derniers doigts.
Dans cette terminaison distale, à hauteur du métacarpien le fléchisseur superficiel recouvre le
fléchisseur profond et ce fléchisseur superficiel en regarde de l’articulation métacarpo
phalangienne se divise en deux avec deux tendons distaux qui ont un trajet arciforme et ces
deux tendons vont se croiser en regard de l’articulation interphalangienne proximale : ce
croisement est un chiasma et ils vont se terminer respectivement sur le bord latérale et
médiale de la diaphyse de la deuxième phalange. Le tendon du fléchisseur profond reste
rectiligne dans l’axe des diaphyse sur la face palmaire et alors que ce tendon est recouvert par
le précédent en proximalité, il devient superficiel au niveau du chiasme : articulation
interphalangienne proximale et ce tendon va se terminer sur la base de la phalange distale de
la 3ème phalange. C’est pourquoi on dit que le fléchisseur profond a un tendon perforant alors
que le fléchisseur superficiel est le tendon perforé.
Il reste un muscle long spécifique pour le premier doigt : Alors que ce premier doigt a 3
muscles long extenseur, il a un seul muscle long fléchisseur : le long fléchisseur du pouce (ou
radiale) à corps musculaire développé et inséré largement sur la diaphyse du radius. Ce
muscle dans la loge antérieur début au dessous de la tubérosité bicipitale du radius et c’est au
niveau de l’articulation radio carpienne qu’il devient tendineux : à ce niveau il va comme les
précédents fléchisseurs traverser le canal carpien sur le bord radial et après il va suivre le
squelette de la colonne du pouce sur la face palmaire pour se terminer sur la base de la
phalange distale, la deuxième phalange du pouce mais auparavant il passe entre 2 faisceaux
d’un muscle court du premier doigt : le court fléchisseur du pouce avec un faisceau superficiel
qui se termine sur le trapèze et le retinaculum et un faisceau profond qui va sur le trapézoïde.
Tout ces muscles constituent les muscles long de l’avant bras avec pour la plupart une
terminaison sur le squelette de la main.
 Ces muscles ont des tendons qui font pour certain plus de 20 cm de long et qui
apparaissent au 1/3 distal de l’avant bras, il faut que ces tendons restent au contact du
squelette de la main, en effet dans un mouvement de flexion s’il n’y a pas d’appareil de
maintient des tendons au contact du squelette c’est comme un arc le tendon prendrait la corde
au niveau de la concavité du mouvement de flexion donc pour cela les tendons sont maintenus
au contact du squelette par des gaines fibreuses pour diriger et maintenir les tendons dans
leurs bonnes directions. Voici ici le radius puis les deux rangées des os du carpe, le
métacarpien et les trois phalanges : le doigt représenté étant en position de flexion. La flexion
principale pour les phalanges, les muscles long qui vont intervenir sont le fléchisseur
superficiel des doigts et le fléchisseur profond des doigts. Ces tendons sont maintenus au
contact du squelette au niveau du carpe par le retinaculum des fléchisseurs ou ligament
annulaire du carpe qui forme un tunnel ostéo fibreux. Au niveau du col du métacarpien il y a
un 2ème tunnel avec des fibres transversales et on va retrouver le même type de formation au
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niveau de la diaphyse de la première phalange et de la diaphyse de la deuxième phalange :
c’est ce qu’on appel les tunnels de tillaux qui sont des fibres transversales sur la face palmaire
des doigts qui maintiennent les tendons fléchisseurs au niveau du col du métacarpien et en
regard des diaphyses des premières et deuxième phalange. Tunnels de Tillaux complétés par
des fibres entrecroisées en regard de la surface de flexion des articulations MCP et deux 2 IP.
On retrouve ces éléments sur le schéma suivant avec à droite une face palmaire de la main
droite. On retrouve le retinaculum des fléchisseurs sur la face ventrale du carpe et le détail est
représenté ici que pour le deuxième doigt. Les tendons sont accompagnés de gaines
synoviales sur la face palmaire de la main dans ces tunnels ostéo fibreux : ce sont des
structures tissulaires équivalentes à ce qu’on a veut pour l’articulation de l’épaule (bourse
séreuse sous acromio deltoïdienne). Ces gaines synoviales accompagnent les tendons
fléchisseurs. Sur la face palmaire on voit :
1-une gaine synoviale digito carpienne radiale : c’est celle de la colonne du pouce qui
accompagne le tendon du long fléchisseur du pouce et cette gaine a une origine proximale
assez haut situé : au ¼ distal de l’avant bras, elle accompagne le tendon dans le canal carpien
et poursuit son trajet entre les 2 os sésamoïdes externe et interne jusqu’à la 2ème phalange =
distale.
2-La gaine synoviale palmaire moyenne est plus restreinte, elle accompagne les tendons
fléchisseurs destinés au 2ème doigt et elle s’arrête à hauteur de l’articulation carpo
métacarpienne.
3-La 3ème la plus importante est la gaine synoviale digito carpienne cubitale. Là aussi elle
a une origine proximale assez haut situé dans l’avant bras, pratiquement au niveau de la
diaphyse ulnaire, elle accompagne les tendons fléchisseurs dans le canal carpien et elle est en
regard des tendons fléchisseurs des 3ème, 4ème et 5ème doigts : en particulier au niveau de la
paume de la main elle est en regard des tendons fléchisseurs des 3ème, 4ème et 5ème doigts et
cette gaine synoviale en coupe transversale émet des prolongements : un superficiel qui
recouvre ces tendons, un profond vis à vis du fléchisseur profond des doigts mais également
une digitation s’interposant entre les tendons du fléchisseur superficiel et du fléchisseur
profond. Il reste 3 structures :
4-Les gaines synoviales digitales pour les 2ème, 3ème et 4ème doigt. C’est elles qui sont
représentés sur la coupe en haut à gauche avec une coupe transversale qui a placé la face
palmaire dans le haut du schéma, face palmaire où est représenté le tunnel de tillaux et les
deux tendons fléchisseur superficiel/profond et la gaine synoviale digitale avec ses 2 feuillets :
un superficiel, un profond pour limité les microtraumatisme, l’usure de ces tendons dans les
mouvements de flexion des doigts. Sur le plan fonctionnel ces gaines synoviales sont très
importantes et doivent rester intègres : en effet l’une des applications pratiques c’est que la
main va être relativement sensible à l’infection : une blessure au niveau d’un doigt négligé
peut s’infecter facilement et provoque un panaris qui est par définition une infection d’un
doigt. Si cette infection reste négligé elle peut s’étendre à une gaine synoviale et en quelques
heures le phénomènes infectieux diffuse dans toute la gaine synoviale et par exemple pour la
colonne du pouce ou la colonne du 5ème doigt elle peut remonter jusqu’au niveau de l’avant
bras : c’est ce phénomène qu’on appel le flegmon des gaines de l’avant bras ou des gaines de
la main et si le traitement n’est pas réalisé à temps les gaines synoviales vont perdre leurs
fonctions et il en résulte un ou plusieurs doigts en flexion qui devient handicapant et qui ne
permet plus une fonction normale de la main de façon définitive.
 Passons aux muscles courts qui sont contenus en totalité dans la région de la main avec
un corps musculaire principalement au niveau de la paume de la main donc des métacarpiens.
Ces muscles courts sont représentés sur le une vue palmaire de la main droite. Le schéma du
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bas étant une coupe transversale passant par les métacarpiens. Il y a 3 groupes de muscles
courts de la main : les muscles interosseux dorsaux (4), les interosseux palmaires (4) et les
muscles lombricaux constitués de 4 muscles courts.
1-Les muscles interosseux dorsaux ont tous une double insertion proximale, situés dans
l’espace entre deux métacarpiens avec par rapport à l’axe de la main représenté par le 3ème
doigt = rayon, ils ont une insertion large sur toute la hauteur du squelette sur la surface qui ne
regarde pas l’axe de la main et par contre une insertion étroite près du bord dorsale sur la
surface qui orienté en direction de l’axe de la main. Ces muscles interosseux dorsaux sont
complétés pour le premier doigt par le court abducteur du pouce et pour le cinquième doigt
par l’abducteur du 5ème doigt qui sont deux muscles courts de la main.
2-Les muscles interosseux palmaires : n’ont pas d’insertion sur le 3ème doigts, sont insérés sur
1,2,4,5ème doigt avec une insertion proximale qui est plus palmaire et qui occupe la partie
restante de la surface qui regarde l’axe de la main avec une exception : le 1er interosseux
palmaire a une double insertion proximale. Ces muscles se terminent 2 à 2 et pour le 3ème
doigt c’est le 2ème et 3ème interosseux dorsale qui se rejoignent en distalité alors que pour les
autres doigts on a une terminaison symétrique entre interosseux dorsales et interosseux
palmaires complétés par les muscles courts pour le pouce et le 5ème doigt.
3-Les 4 muscles lombricaux : muscles court sans insertion osseuse mais inséré en proximalité
sur les tendons du fléchisseur profond et les 2 premiers muscles lombricaux L1 L2 ont une
seule insertion sur le fléchisseur profond du 2ème et 3ème doigt alors que les 3ème et 4ème
muscles lombricaux ont une double insertion proximale sur 2 tendons successifs.
 Vue de profil du 2ème doigt.
Sur le schéma précédent on a vu les insertions proximales mais comment en distalité vont se
terminer ces muscles courts par rapport au squelette et aux tendons des muscles longs ?
Il y a ici le M2, sur la face palmaire il y a le fléchisseur superficiel avec son tendon perforé, le
fléchisseur profond tendon perforant qui va sur P3. Et sur la face dorsale l’extenseur des
doigts. On se rappel que le fléchisseur superficiel se termine par 2 tendons sur le bord latérale
et médial de la P2, le fléchisseur profond sur la face palmaire de la base de P3. Quant à
l’extenseur des doigts, il est plus complexe : suit le bord dorsale du métacarpien, la face
dorsale du squelette des phalanges et donne un prolongement pour la base de P1, un deuxième
pour la base de P2 et se dédouble pour 2 terminaisons sur la phalange distale. Le premier
interosseux dorsale a donc son insertion sur la diaphyse du M2 et il est sectionné ici puisque
l’autre partie va sur le pouce : ceci représente le corps musculaire et ces muscles interosseux
vont donner 4 terminaisons distales : la 1ère sur la base de la 1ère phalange, la 2ème terminaison
forme une dossière : c’est une lame tendineuse qui recouvre le tendon extenseur. La 3ème
terminaison ne va pas sur le squelette mais sur le prolongement de l’extenseur destiné à la P2
et enfin la dernière terminaison va sur le tendon extenseur destiné à la 3ème phalange et surtout
ces terminaisons distales sont symétriques entre le bord radial et le bord ulnaire de chaque
doigt et se font sauf pour le 3ème doigt entre interosseux dorsale et interosseux palmaire. Le
dernier élément c’est le muscle lombrical avec ici le premier muscle lombrical qui est un
muscle court inséré largement sur le tendon du fléchisseur profond et qui va rejoindre le
prolongement le plus distal du muscle interosseux.
 Rôle et actions des muscles courts.
Lorsque les muscles interosseux travaillent en association les 1 avec les autres :
-Quand les muscles interosseux dorsaux se contractent sous parallèlement sont des abducteurs
des doigts par rapport à l’axe médian de la main (écarter les doigts).
-Les interosseux palmaires sont des muscles adducteurs lorsqu’ils agissent conjointement ils
rapprochent les doigts du médius = 3ème rayon de la main.
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 Rôles complémentaires des muscles courts et des muscles longs.
On part de la position initiale de repos donc doigts en flexion intermédiaire et l’ensemble de
l’appareil musculo tendineux est détendu. Quels sont les éléments qui interviennent pour un
mouvement d’extension ? Si on décompose le mouvement d’extension des doigts : l’extension
de l’articulation MCP se fait par une contraction du muscle extenseur des doigts mais en
aucun cas ce muscle ne pourra agir sur ses terminaisons distales. Par contre l’extension des
articulations interphalangiennes proximales et distales est réalisé par l’action des muscles
interosseux à la fois palmaire et dorsaux puisqu’ils ont des terminaisons qui rejoignent le
tendon extenseur des doigts et tout ceci est aidé par les muscles lombricaux qui ont une
terminaison sur les tendons distaux des muscles interosseux.
Pour les mouvements de flexion, on repart de la position initiale et pour première partie de la
flexion : la flexion métacarpo phalangienne est produite par les muscles interosseux palmaires
et dorsaux conjointement avec particulièrement l’action de la dossière qui passe sur la
diaphyse de la première phalange : ce ne sont pas les muscles long puisqu’ils se terminent sur
la P2 et P3. Les flexions interphalangiennes sont respectivement réalisés par le fléchisseur
superficiel pour la proximale et le fléchisseur profond pour la distale.
Donc les interosseux sont fléchisseurs pour P1 mais extenseurs pour les P2 et P3.
 En condition pathologique, quand il y a paralysie des muscles interosseux (innervés par
le nerf ulnaire) les doigts prennent une position dite de griffe cubitale. S’il n’y a plus de
muscles interosseux il persiste un tonus musculaire dans les muscles long non paralysés avec
tout d’abord l’extenseur des doigts (nerf radial) qui agit sur la MCP donc extension de P1
mais impossibilité d’extension de P2 et P3 puisque c’est par les muscles interosseux. A
l’opposé, sur la face palmaire le fléchisseur superficiel et profond sont principalement innervé
par le nerf médian donc il persiste un tonus musculaire dans ces muscles qui agissent en
flexion sur P2 et P3. La paralysie des interosseux ne permet plus la flexion MCP et ne permet
plus l’extension IP donc les doigts se mettent en griffe cubitale c’est à dire une extension de
P1, une flexion P2/P3.
 Les muscles courts du pouce.
Sont contenus dans une loge musculaire indépendante qui donne le relief sur la paume de la
main en regard de la colonne du pouce : c’est la loge thénar ou loge des muscles courts du
pouce. Il y a 5 muscles subdivisés en 2 groupes :
1-groupe externe :
- Muscle court abducteur : inséré sur le tubercule du scaphoïde en proximalité, c’est le
muscle le plus latérale, il va en distalité se terminer sur la base de P1 et surtout avoir
une terminaison symétrique par rapport au muscle premier interosseux palmaire.
- Muscle opposant : Est inséré sur le tubercule du trapèze et se termine sur la diaphyse
du M1. Il participe à l’opposition du pouce avec les autres doigts.
- Muscle court fléchisseur : En 2 faisceaux, un qui va sur le trapèze et l’autre sur le
trapézoïde et entre ces 2 faisceaux on a vu que passe le tendon du muscle long
fléchisseur. Ces 2 faisceaux musculaires se rejoignent pour avoir un tendon qui
englobe l’os sésamoïde externe et se termine sur la base de P1.
2- groupe interne :
-Muscle premier interosseux palmaire : Avec ses deux insertions proximale sur les 1er et 2ème
métacarpien et une insertion symétrique par rapport au court abducteur.
-Muscle adducteur du pouce : avec un faisceau inséré en proximalité sur le trapézoïde et le
capitatum et un deuxième faisceau transversale inséré sur les diaphyses des 2ème et 3ème
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métacarpiens. Ces 2 faisceaux se rejoignent sur l’os sésamoïde interne pour se terminer sur la
base de la première phalange.
On a vu que comme pour les autres doigts le pouce a une articulation métarpophalangienne
qui est une condylarthrose qui pour ce premier doigt doit être très stable et autorisé
uniquement des mouvements de flexion/extension, pas d’inclinaison latérale et c’est cette
appareil tendineux et musculaire qui stabilité avec la capsule cette articulation métacarpo
phalangienne du pouce.
9- Innervation du membre supérieur.
Elle commence au niveau du cerveau sur une circonvolution pré centrale en avant du sillon
centrale dans le lobe frontale et c’est là que le schéma moteur du membre supérieur s’établit.
Il y a ensuite un trajet dans le SNC pour aboutir au niveau de la moelle épinière cervicale et à
partir de cette moelle à différents étages des nerfs vont quitter la moelle et vont constituer des
racines nerveuses qui ont une première distribution cranio caudale qui dans cette distribution
ne donnerait qu’une fonction très limité du membre supérieur et la première structure qu’on
va étudié est le plexus brachial qui est un plexus nerveux c’est à dire une zone de mixage,
d’échange de faisceau nerveux, échange d’axones qui d’une distribution purement cranio
caudale va arriver en une répartition en nerfs terminaux avec principalement 2 nerfs pour les
mouvements d’extension/abduction/supination qui sont des mouvements d’équilibres alors
que tous les autres nerfs vont être destinés au mouvement de flexion/adduction/pronation qui
sont des mouvements fins, de travail, d’usage de la main.
9-1- Le plexus brachial.
Représenté la moitié droite d’une coupe horizontale passant par une vertèbre cervicale. La
moelle épinière qui appartient au SNC est contenu dans le canal vertébral et à chaque étage
vertébral la moelle va émettre des racines : elle donne tout d’abord une racine motrice qui
quitte la face ventrale de la moelle, racine de petit diamètre qui a une direction antéro latérale
et qui va en direction du processus transversaire. Sur la face dorsale arrive une racine
sensitive de gros diamètre parce que dans l’organisme on a plus d’afférences sensitives que de
commandes motrices. Cette racine sensitive est dilaté par une structure ovoïde qu’on appel le
ganglion spinal et ces deux racines sensitives et motrices se réunissent pour former un nerf
mixte sensitivo moteur qui est situé dans la gouttière du processus transversaire et dans cette
région ce nerf est dorsalement en regard de la zygapophyse et ventralement très proche de
l’artère vertébrale qui a un trajet ascendant dans les foramens transversaires. Ce nerf mixte
avant de quitter la gouttière transversaire se divise en 2 branches : une branche postérieur de
petit diamètre et au delà tous les nerfs sont sensitivo moteurs et elle va innervé les muscles
paravertébraux ainsi que la peau de la face dorsale de la région cervicale. Le 2ème contingent
est une branche antérieur de gros diamètre qui quitte la gouttière transversaire en passant entre
le tubercule ventrale et le tubercule dorsale transversaire pour traverser un défilé musculaire
pour passer entre le muscle scalène antérieur en avant et les muscles scalènes postérieurs et
moyens en arrière. Rien que sur ce trajet 3 zones peuvent agresser ces racines destinés au
plexus brachial. Premièrement en regard du corps vertébral mais surtout du disque il peut se
produire des hernies du disque qui vienne comprimer la racine motrice entre autre mais aussi
se développer de l’arthrose qui est l’usure ou vieillissement articulaire, une excroissance
osseuse, fibreuse qui prend du volume et qui vient comprimer le nerf. Deuxième cause c’est le
défilé des muscles scalènes qui peut être étroit chez les personnes très musclés avec un défilé
des scalènes étroit et qui va compromettre la fonction de ces branches antérieures destinés au
plexus brachial. Le 3ème zone de vulnérabilité est le gouttière elle même, le nerf passe à
l’extrémité de cette gouttière, s’oriente ensuite en direction caudale et un mouvement
d’abaissement très brusque de l’épaule (accident de moto sur l’épaule) provoque une
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déchirure sur la gouttière transversaire des racines de branches antérieures destinés au plexus
brachial. Que deviennent ces branches antérieurs et quelles sont celles destinés au plexus
brachial ?
 2 vertèbres de profils.
Les racines nerveuses des nerfs mixtes passent par le foramen intervertébral avec la branche
antérieur qui est ici sectionné et la branche postérieur qui continue vers les muscles et la peau
postérieur de la région cervicale. Cette région de la gouttière transversaire est marquée par la
présence de l’artère vertébrale en avant et cette gouttière est fermé ventralement par des
muscles intertransversaires antérieurs et à l’opposé par des muscles intertransversaires
postérieurs. Donc dans le foramen on a avant tout l’élément nerveux accompagné par des
veines.
 Le premier nerf cervical a une origine entre l’os occipital et C1 donc dans un foramen
intervertébral cervical la racine prend le numéro de la vertèbre caudale donc par exemple
entre C4/C5 c’est la racine C5 qui quitte le canal vertébrale et ainsi de suite sauf que entre C7
et T1 il y a une racine C8 puisqu’au dessous le nerf prend le numéro de la vertèbre craniale.
Le plexus brachial est constitué par les racines qui s’étendent de C5 à T1 avec des éléments
d’anastomoses qui proviennent en partie de C4 (qui donne le nerf phrénique principalement)
et de T2. Ces racines nerveuses vont se rejoindre mais elles forment sur le plan géométrique
un triangle à la base du coup au dessus de la clavicule : c’est la partie du triangle cervicale du
plexus brachial, après quoi les éléments se rejoignent et passent dans défilé osseux qui est
étroit, qui est une zone de compression éventuelle du plexus brachial : c’est le défilé costo
claviculaire entre la clavicule et la K1 et dans ce défilé le plexus brachiale est accompagné par
l’artère axillaire qui est l’artère principale qui vascularise le membre supérieur. Ensuite, c’est
le creux axillaire qui est la zone du pli de flexion de l’articulation scapulo humérale avec ce
qu’on appel un triangle brachial et ces deux triangles cervical et brachial sont avec 2 sommets
opposés au niveau du défilé costaux claviculaire. Ces 2 triangles sont dynamiques,
déformables selon les mouvements de l’ensemble fonctionnel de l’épaule. En vieillissant il
peut y avoir des zones de conflits au niveau des vertèbres, il peut aussi y avoir une zone de
conflit dans le défilé costo claviculaire entre clavicule et K1 et souvent le traitement est
chirurgical : résection de la première côte.
 Constitution du plexus brachial.
C’est le plexus brachial droit en face ventrale. A l’origine ce plexus est constitué par
l’émergence cranio caudale de 5 racines de C5 à T1 avec quelques échanges, quelques
anastomoses depuis C4 et T2. Un plexus brachial peut être totalement décalé d’un niveau vers
le haut ou d’un niveau vers le bas. Ces racines vont ensuite pour certaines se rejoindre pour
former les troncs du plexus brachial donc la réunion des racines C5 et C6 forme le tronc
supérieur. La racine C7 se poursuit pour donner le tronc moyen, les racines C8 et T1 se
rejoignent pour former le tronc inférieur. Les troncs sont situés au niveau du triangle cervical :
chacun de ces éléments tronc supérieur, moyen et inférieur va se diviser en 2 : un contingent
dorsal et un contingent dorsal. Le contingent dorsal va donner non plus un tronc mais un
faisceau donc ces 3 branches de divisions dorsales vont se réunir pour former le faisceau
postérieur du plexus brachial. Les troncs supérieur et moyen dans leur partie ventrale se
rejoignent pour former le faisceau latérale et le tronc inférieur dans son contingent ventrale se
poursuit comme tel et devient le faisceau médial. A partir des faisceaux vont s’organiser des
branches terminales avec tout d’abord les branches terminales du faisceau postérieur qui
donnent le nerf axillaire (petit nerf) mais surtout le nerf radial (de l’extension du coude, du
carpe et des doigts). Le faisceau latéral donne nerf musculo cutané : celui de la flexion du
coude principalement et pour moitié il donne le nerf médian, la deuxième moitié du nerf
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médian provient du faisceau médial. Le faisceau médial donne en plus 3 nerfs : le nerf ulnaire
(de la distalité de la main, des muscles courts) et 2 nerfs sensitifs exclusivement : nerf cutané
médial de l’avant bras et le nerf cutané médial du bras. Tous ces éléments représentent les
branches terminales du plexus brachial. Il y a les branches collatérales en plus des branches
terminales : ces branches collatérales sont destinés aux muscles de l’épaule sauf pour le
muscle trapèze qui est innervé par le nerf accessoire.
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