Grève des gynécologues obstétriciens au sein des - Fhp-MCO

Grève des gynécologues obstétriciens au sein des établissements de santé privés commerciaux
30 novembre 2009
Rappel du cadre légal et réglementaire et recommandations de la FHP-MCO
Certains gynécologues obstétriciens des établissements de santé privés commerciaux ont été ou seront
potentiellement en grève compte tenu du mot d’ordre en ce sens donné par le SYNGOF dans le cadre
du vote de la LFSS pour 2010, qui ne résout toujours pas le problème assurantiel rencontré par les
gynécologues obstétriciens.
Les présentes recommandations s’adressent aux responsables des établissements de santé qui
seraient concernés par ce mouvement.
Elles s’appuient sur la nécessité de trouver un juste équilibre entre le respect du droit de grève et la
garantie légale de sécurité sanitaire des personnes, tant en terme d’urgence que de continuité des
soins.
1. Obligation de secours et de soins aux personnes en danger (PDS)
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Pour les établissements autorisés à exercer l’activité de médecine d’urgence et les
établissements autorisés en obstétrique et néonatologie
Un établissement autorisé à exercer l’activité de médecine d’urgence et disposant à cette fin d’une
structure des urgences « est tenu d’accueillir en permanence dans la structure des urgences toute
personne qui s’y présente en situation d’urgence ou qui lui est adressée, notamment par le SAMU »
selon l’article R6123-18 du Code de la santé publique.
De la même manière, selon l’article D 6124-37, les établissements autorisés en obstétrique doivent
accueillir les patientes tous les jours de l’année, vingt quatre heures sur vingt-quatre.
L’interruption de ces activités serait de nature à engager la responsabilité civile de l’établissement à
l’égard d’une victime éventuelle.
Au regard de l’autorisation elle-même, l’établissement serait susceptible de voir celle-ci suspendue ou
retirée et d’être sanctionné au titre du manquement grave par une suspension de son CPOM (articles
L6122-13 et R6144-11 du Code de la Santé publique).
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Rappel pour tous les établissements de santé :
Tous les établissements de santé ont une obligation générale de secours et de soins aux personnes en
danger qui s’adressent à lui.
L’article R6123-12 du Code de la Santé Publique dispose en effet que « l'établissement de santé qui n'a
pas l'autorisation d'exercer l'activité [de médecine d’urgence répond] aux obligations générales de
secours et de soins aux personnes en danger qui s'adressent à lui et :
1° Dispense des soins immédiats à un patient qui se présente aux heures d'ouverture de ses
consultations et, s'il y a lieu, l'adresse ou le fait transférer, après régulation par le SAMU, dans un
établissement de santé ayant l'autorisation d'exercer cette activité ;
2° Dispense des soins non programmés à tout patient qui lui est adressé par un médecin libéral
exerçant en cabinet, après examen et consentement du patient, lorsqu'un accord préalable direct a été
donné par le médecin de l'établissement qui sera appelé à dispenser les soins nécessaires ;
3° Dispense des soins non programmés à tout patient qui lui est adressé par le SAMU lorsqu'un accord
préalable à l'accueil dans l'établissement a été donné. »
Le non-respect de cette obligation peut être sanctionné pénalement.
2. Obligation de continuité des soins
L’article L1110-1 du Code de la Santé Publique garantit le « droit fondamental à la protection de la
santé [qui] doit être mis en oeuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les
professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ou tous
autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec
les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités
par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. »
3. Recommandations aux établissements
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En matière d’organisation interne :
Les établissements peuvent donc différer les admissions programmées mais doivent impérativement
tout entreprendre pour mettre en place un dispositif leur permettant de satisfaire aux obligations
rappelées ci-dessus.
Ce dispositif doit également assurer :
- le fonctionnement des services ne pouvant être interrompus,
- la sécurité physique des personnes hospitalisées dans l’établissement,
- la continuité des soins et des prestations hôtelières aux hospitalisés,
- la conservation des installations et du matériel.
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En cas d’impossibilité d’assurer des conditions sécuritaires suffisantes pour les patients hospitalisés ou
pour accueillir des patients se présentant en urgence, l’établissement devra prévoir un dispositif de
transfert des patients qu’il formalisera et transmettra aux tutelles.
L’établissement est tenu, le cas échéant, de garantir la sécurité pour les patients dont le transfert ne
peut être envisagé, soit du fait de leur état, soit du fait de la saturation des établissements de santé en
activité (il est alors intéressant d’obtenir des attestations de saturation des établissements que vous
aurez sollicitées en vain pour le transfert).
Le service minimum peut être utilement négocié par catégories professionnelles.
La sécurité des patients s’examine en fonction de l’activité de l’établissement et en fonction des
capacités d’accueil des établissements publics ou privés du territoire. Enfin, les postes nécessaires à
cette obligation de sécurité doivent être définis (arrêt des admissions, suspension des activités
programmées).
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En matière d’information des tutelles :
Il est recommandé aux établissements de santé de prendre contact, rapidement et simultanément avec
la DRASS, la DDASS, la préfecture de département et l’ARH pour informer dudit risque de grève en
tenant à disposition une liste des revendications des grévistes.
Ensuite, plusieurs formalités sont à accomplir parmi lesquelles :
 Formaliser par écrit et en concertation avec les tutelles :
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les mesures prises pour assurer la continuité des soins. Les dispositions, l’organisation et les
moyens mis en œuvre en interne pour assurer un « service minimum » doivent être décrites.
en cas d’impossibilité, du fait du nombre trop élevé de grévistes dans l’établissement, les
mesures pour assurer l’évacuation éventuelle et le transfert des patients vers tout autre
établissement
les mesures prises pour maintenir la communication et privilégier les discussions avec les
représentants des grévistes afin de mettre en évidence que l’établissement met tout en œuvre
pour assurer la sécurité des patients maintenus dans l’établissement.
 Adresser copie de ces documents à la DDASS, à la DRASS, à la Préfecture du Département
et à l’ARH.
4. Réquisitions des professionnels de santé libéraux
Dans le cas où l’établissement n’est ni en mesure d’assurer la continuité des soins, ni assuré de pouvoir
transférer dans d’autres établissements ces patients, il peut se tourner vers la puissance publique afin
de recourir à la réquisition.
Le responsable de l’établissement doit demander par lettre recommandée avec accusé de réception
adressée au Préfet la prise d’un arrêté préfectoral de réquisition en formulant les raisons motivant cette
demande et faisant état des démarches menées antérieurement pour assurer le service minimum et les
raisons de leur échec.
Encadrée par l’ordonnance n°59-43 du 6 janvier 1959 et le décret n°62-367 du 26 mars 1962, la
réquisition peut être individuelle ou collective. Elle est légalement formulée par écrit par l’autorité
compétente qui est le Préfet. L’ordre de réquisition doit formuler la nature et la quantité des prestations
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requises. Il fixe la durée de la réquisition. Il est adressé au responsable de l’établissement et/ou à
chaque professionnel s’il exerce en libéral.
Cette réquisition sera prise sur la considération des risques pour la santé publique que ferait courir la
cessation d’activité de l’établissement. Auparavant, le Préfet aura dû envisager toutes les solutions
possibles permettant de ne pas recourir à ce pouvoir qui doit rester exceptionnel et être dicté par une
notion d’atteinte au bon ordre, à la salubrité, à la tranquillité et à la sécurité juridique. Le Conseil d’Etat a
encadré l’usage par le Préfet de la réquisition en exigeant que ces « mesures soient justifiées par
l’urgence et proportionnées aux nécessités de l’ordre public » (CE, 9 décembre 2003, Aguillon et
autres).
Enfin, le refus d’obtempérer à un ordre de réquisition est sanctionné pénalement (amende et
emprisonnement).
Pour une Illustration jurisprudentielle récente :
Cass. Crim. - 13 février 2007.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT0000
17638346&fastReqId=828095341&fastPos=1
Un médecin généraliste, réquisitionné par le préfet pour assurer une garde de nuit, qui ne prend pas les
dispositions nécessaires pour être joint, commet une faute caractérisée exposant autrui à un risque
d’une particulière gravité qu’il ne peut ignorer.
5. Réquisitions et assurance des professionnels
Tous les professionnels et établissements de santé ont l’obligation d’assurance (L.1142-2 du Code de la
santé publique). Le manquement à cette obligation est pénalement incriminé.
Par ailleurs, un article du code des assurances de portée législative, prévoit que les contrats
d’assurance sont suspendus en cas de réquisition des médecins. Un dommage imputable à l’activité
professionnelle d’un médecin réquisitionné relève donc de la responsabilité de l’Etat, sauf si les parties
(Etat, assureur, et professionnel de santé) en ont décidé autrement.
L’article L.160-7 du Code des assurances dispose à cet égard :
« La réquisition de services, au sens de l'article 2 de l'ordonnance n° 59-63 du 6 janvier 1959
relative aux réquisitions de biens et de services, ainsi que dans le cas de logement ou de
cantonnement, entraîne de plein droit la suspension des effets des contrats d'assurance de
dommages, dans la limite de la réquisition, et dans la mesure de la responsabilité de l'Etat telle qu'elle
est définie à l'article 20 de l'ordonnance n° 59-63 du 6 janvier 1959 précitée.
La suspension prévue à l'alinéa précédent ne modifie ni la durée du contrat ni les droits
respectifs des parties quant à cette durée. Elle prend effet à la date d'entrée en vigueur de la
réquisition de services. Le contrat suspendu reprend ses effets, de plein droit, à partir du jour de
la fin de la réquisition de services, s'il n'a pas antérieurement pris fin pour une cause légale ou
conventionnelle. L'assuré doit, par lettre recommandée, aviser l'assureur de la fin de la
réquisition de services dans le délai d'un mois à partir du jour où il en a eu connaissance. Faute
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de notification dans ce délai, le contrat ne reprend ses effets qu'à partir du jour où l'assureur a
reçu de l'assuré notification de la cessation de la réquisition.
L'Etat, le prestataire de services et l'assureur peuvent néanmoins décider que les contrats
d'assurance de dommages continuent leurs effets et couvrent les risques liés à la réquisition,
pour la durée déterminée par ces contrats. Dans ce cas, les dommages survenant à l'occasion
d'une réquisition de services et couverts par un contrat d'assurance sont indemnisés par
l'assureur. Nonobstant toute disposition contraire, le prestataire de services et l'assureur
renoncent de ce fait à l'indemnisation par l'Etat de ces dommages.
En cas de réquisition de services au sens de l'article 2 de l'ordonnance précitée, les contrats
d'assurance de personnes continuent leurs effets de plein droit nonobstant toute clause
contraire et sans que l'assureur puisse se prévaloir du droit de résiliation prévu à l'article L. 1134. Lorsque l'Etat est responsable en application de l'article 20 de l'ordonnance précitée,
l'assureur peut mettre en cause la responsabilité de l'Etat dans la mesure où l'aggravation du
risque est imputable à la réquisition ».
Il appartient donc au préfet de souscrire un contrat d'assurance auprès d'une compagnie pour garantir
l'Etat et les médecins réquisitionnés afin de réparer les éventuels préjudices causés à l’occasion des
soins entrant dans le champ de la réquisition. C’est à ce titre que l’objet de la réquisition doit être
clairement défini. Il est possible de demander au préfet une confirmation de l'engagement de la
puissance publique en cas de sinistre survenu pendant la durée de la réquisition.
Néanmoins, le texte prévoit que, par dérogation au principe, l'Etat, le prestataire de service (en
l'occurrence le médecin) et l'assureur peuvent décider que les contrats d'assurance de dommages
continuent leurs effets et couvrent les risques liés à la réquisition. Dans ce cas précis, les dommages
survenus à l'occasion de la réquisition sont couverts par le contrat d'assurance du requis et le
prestataire et son assureur renoncent de ce fait à l'indemnisation de ces dommages par l'Etat.
En règle générale, il est bien évident que si la responsabilité d’un médecin est recherchée à
l'occasion des actes qu'il a pu pratiquer dans le cadre d’une réquisition, les compagnies
assurent et les défendent le professionnel dans le cadre du litige. Toutefois, sur le plan
procédural, la compagnie se réserve la possibilité d'appeler en la cause l'Etat et de tenter de
faire juger sa propre responsabilité ou exerce, après indemnisation, une action récursoire.
Néanmoins, si la compagnie n'obtient pas gain de cause dans cette prétention, elle verse les
éventuelles indemnités auxquelles pourraient être condamnés ses sociétaires.
Sur ce point, nous attendons l’éclairage du Conseil National de l’Ordre des Médecins.
L’application de ces dispositions suscite des interrogations.
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 Depuis la loi du 4 mars 2002, pourrait également s’appliquer, le cas échéant, en matière de
responsabilité dans le cadre des réquisitions, l’article L.1142-1-1 2° du code de la santé publique,
notamment si le médecin a du exercer en dehors de sa spécialité du fait de la réquisition :
« Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation
au titre de la solidarité nationale :
(…) 2º Les dommages résultant de l'intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d'un
professionnel, d'un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de
prévention, de diagnostic ou de soins ».
6. Point de vue du CNOM sur les réquisitions des praticiens
Le CNOM nous a indiqué avoir rappelé aux médecins, ces dernières années, leur obligation de
respecter les articles 9, 47 et 77 du Code de Déontologie médicale, respectivement relatifs à
l’obligation d’assistance à personne en danger, à la continuité et à la permanence des soins.
Article 9: http://www.conseilnational.medecin.fr/index.php?url=deonto/article.php&offset=7
Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade
ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires.
Article 47 (article R.4127-47 du code de la santé publique) :
Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.
Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de
refuser
ses
soins
pour
des
raisons
professionnelles
ou
personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par
celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.
http://www.conseil-national.medecin.fr/index.php?url=deonto/article.php&offset=16
Article 77 (ancienne rédaction)
Dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout médecin de participer aux
services de garde de jour et de nuit.
Le conseil départemental de l'ordre peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l'âge
du médecin, de son état de santé, et, éventuellement, de ses conditions d'exercice.
http://www.conseil-national.medecin.fr/index.php?url=deonto/article.php&offset=8
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