Demande de consultation Clinique Allaitement Goldfarb-CMFH

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Demande de consultation Clinique d'Allaitement Goldfarb-CMFH
Hopital général juif, 5790 Cote Des Neiges, H-231
Téléphone: (514) 340-8222 ext. 3269, Fax: (514) 340-8634
Date:
Nom de la mère:
Nom de famille du bébé:
RAMQ de la mère:
Tél, addresse, code postale :
Courriel :
DDN du bébé:
Poids à la naissance:
Poids le plus récent du bébé:
Date de cette prise de poids:
Personne qui réfère:
 IBCLC
 MD
 Inf
 SF
 Herzl
 LLL
 NS
 Autre
Nom du professionnel de la santé (PS):
Téléphone du PS:
Fax du PS:
Raison principale de la référence:
 Allaitement exclusive
 Supplément _____mls EBM
 Supplément _____mls ABM
 Douleur aux mamelons
 Plaie aux mamelons  Mamelons infectés
 Autre_______
 Douleur aux seins
 Masse
 Rougeur
 Autre_________
 Difficultés avec la mise
au sein
 Ne prends pas le
sein
 Faible succion
 Autre_________
 Production lactée
diminuée
Expression:  oui 
non
Expression # _____x par jour
_____mls/24hrs
 Supplémentation
 EBM ________mls
 ABM _____mls
 Frein de langue court:
antérieure postérieure
 Autre
Total #____mls/24hrs
SVP détaillez vos interventions à date:
A l'usage EXCLUSIF du Clinique Allaitement Goldfarb-CMFH
Date du rendez-vous:
Autres ressources offerts:
2017-04-17
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