LE MEDIASTIN POSTERIEUR

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27/10/05 de 10h à 12h Rochiccioli Anne-sophie
Spina sarah
LE MEDIASTIN POSTERIEUR
C’est une zone de passage pour les éléments viscéraux (conduits vasculaires et
digestifs). Certains vont de l’extrémité céphalique à l’abdomen, d’autres quittent ou
rejoignent le cœur.
Tous ces éléments sont dans un espace délimité en :
- antérieure : plan dorsal de la trachée qui se prolonge en bas par le ligament
triangulaire jusqu’au diaphragme.
- inférieure : au niveau de T12 ce qui correspond aux insertions des piliers
principaux du diaphragme.
- postérieure : le rachis thoraco-lombaire.
- crâniale : orifice supérieur du thorax.
-latéralement : par les recessus costo-médiastinaux dorsaux droit et gauche
Eléments principaux :
1-aorte thoracique : la crosse qui appartient au trois divisions du médiastin
2- l’oesophage qui traverse le médiastin postérieur et appartient aussi aux
régions cervicale et abdominale
3- le système veineux azygos
4- structures nerveuses et lymphatiques : conduit thoracique et la chaîne
sympathique (nerf pneumogastriques et phréniques)
I- L’AORTE
A. CROSSE AORTIQUE
L’aorte quitte le cœur après la valve sigmoïde aortique.
-Sa première partie dans le médiastin antérieur et supérieur constitue la portion
ascendante, oblique en haut et à droite est caractérisée par la présence d’une dilatation
se situant juste au dessus de la valve sigmoïde : le sinus de valsalva.
-La deuxième partie est horizontale oblique en arrière et à gauche, croise le bord
gauche de la trachée puis le bord gauche de l’œsophage.
La jonction de la partie ascendante et de la partie horizontale est marquée par
une dilatation : le grand sinus.

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La partie horizontale est porteuse sur sa face supérieure de l’origine des troncs
cervicaux encéphaliques, et se termine dans le médiastin postérieur par sa jonction
avec l’aorte thoracique descendante. Cette zone de jonction est caractérisée par la
présence d’un rétrécissement : l’isthme aortique ou de Stahel. Cette jonction est
connue pour être le point de départ fréquent des dissections de l’aorte. l’aorte est
constituée de trois tuniques. Elle peut voir sa média se déchirer du fait de l’hyper
pression dans ce vaisseau. Cette déchirure s’étendant sur une plus ou moins grande
partie de la tunique peut oblitérer l’ensemble des branches collatérales. Les
dissections sont de plusieurs types, on les nomme dissections de type1 2 3 suivant leur
zone de départ (aorte ascendante ou isthme de Stahel)
Seule la partie ascendante de la crosse est recouverte de péricarde jusqu’au
tronc artériel brachio céphalique.
La crosse aortique a des rapports avec :
 A droite : la veine cave crâniale
 En avant et à gauche : l’artère pulmonaire puis ses branches dont la
droite qui se place dans la concavité de la crosse
 La bifurcation trachéale dont la bronche souche gauche se place dans la
concavité de la crosse
 En arrière l’œsophage en rapport droit de la crosse
Dans la concavité de la crosse aortique entre la crosse et la bifurcation de l’artère
pulmonaire on trouve deux éléments notables :
 Le plexus coeliaque avec notamment les nœuds ganglionnaires recevant les
nerfs cardiaques
 Le ligament artériel naît de la bifurcation de l’artère pulmonaire à la partie
inférieure de l’aorte horizontale. Ce ligament est un reliquat du canal artériel
qui fait communiquer chez le fœtus le sang du ventricule gauche et celui du
ventricule droit.
Chez le fœtus il existe une communication entre l’atrium droit et l’atrium gauche : le
foramen ovale ainsi qu’une communication entre le ventricule gauche et le ventricule
droit. Le canal artériel se ferme à la naissance pour constituer chez l’adulte le ligament
artériel (tissu fibreux). Lorsqu’il y a persistance du canal artériel l’oxygénation du
sang est moins bonne car les sangs du ventricule droit et du ventricule gauche se
mélangent (désaturation du sang). C’est une des causes de la cardiopathie
congénitales qu’est la maladie bleue.
Le canal artériel a un rapport essentiel avec l’origine du nerf récurrent gauche issu
du nerf vague ou pneumogastrique. Les niveaux de naissance des nerfs récurrents sont
différents à droite et à gauche :
 A droite : origine cervicale autour de l’artère sous-clavière droite
 A gauche : origine thoracique naît de la crosse de l’aorte

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Lorsqu’il y a chirurgie par voie thoracique du ligament artériel (ou canal artériel) par
ouverture du quatrième espace inter costal gauche, il peut y avoir une atteinte d’un
nerf récurrent gauche entraînant une paralysie d’où l’apparition d’une voie bitonale
c’est à dire à deux tons, graves et aigus (une des deux cordes vocales fonctionne mal).
Les récurrents peuvent aussi être touchés lors d’une chirurgie thyroïdienne.
B. AORTE THORACIQUE DESCENDENTE
Elle s’étend de T4 à T12 obliquement de gauche à droite et de dorsal à ventral.
Son calibre est de 2.5cm.
La portion ascendante appartient au médiastin antérieur et supérieur. Elle prend
une direction oblique en arrière et à gauche en fin de portion et forme la portion
horizontale qui traverse le médiastin moyen.
La jonction entre partie ascendante et horizontale est marquée par une
dilatation : le grand sinus.
L’aorte horizontale donne les plus grosses branches : le tronc cervico-
encéphalique (alors que la portion ascendante ne donne que les artères coronaires).
Rapports dorsaux de l’aorte :
- conduit thoracique
- système veineux azygos
- chaîne sympathique thoracique qui chemine en latéro-vertébrale dans les
recessus costo-médiastinaux dorsaux. Particulièrement en rapport avec la chaîne
sympathique thoracique gauche
Rapports ventraux :
- pédicule pulmonaire gauche en avant de sa partie initiale
- ligament triangulaire gauche et le ligament interpleural qui sont en rapport
antérieur de sa partie basse
- œsophage, qui s’intercale entre le ligament interpleural et l’aorte.
Segmentation de l’aorte (très utile en chirurgie):
- aorte ascendante = segment 1
- aorte horizontale = segment 2
- aorte descendante ( diaphragme) = segment 3
- aorte viscérale (aorte abdominale) = segment 4
- aorte sous rénale ( division au niveau de L4) = segment 5

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Principales branches collatérales :
De la partie ascendance de l’aorte :
- artères coronaires droite et gauche au niveau du sinus de Valsalva.
De la crosse aortique :
- artères de l’extrémité céphalique et des membres supérieurs :
 Tronc artériel brachio-céphalique
 Artère carotide commune gauche
 Artère sous-clavière gauche
Dans environ 4% des cas, on trouve entre l’artère carotide commune gauche et la sous
clavier gauche une petite artère destinée à la thyroïde : l’artère thyroïde moyenne
L’aorte thoracique descendante donne :
 Des branches bronchiques destinées à la vascularisation des bronches
 Des branches œsophagiennes (environ 5-6) sur toute la hauteur de
l’œsophage thoracique.
 Des branches intercostales (12 paires) naissent du versant dorsal de l’aorte
thoracique descendante et vascularisent les espaces intercostaux. Elles participent de
façon indirecte à des anastomoses avec les artères thoraciques internes qui
vascularisent la paroi antérieure en arrière du sternum et les artères épigastriques qui
sont des branches des axes iliaques externes. Ces artères inter costales peuvent donner
naissance entre T10 et T12 à une artère importante : l’artère du renflement lombaire
dont le diamètre est d’environ 1 à 1.5mm et a sous sa dépendance la vascularisation de
la moelle au niveau de la zone qui précède la queue de cheval.
Dans les chirurgies vasculaires, il existe des risques de complications post-
opératoires : lorsqu’on clampe l’aorte au niveau de la région thoracique basse cela
risque de boucher l’artère du renflement lombaire entraînant une paralysie bilatérale
des deux membres inférieurs (3à4% de ces chirurgie). Ceci s’explique par une origine
variable de l’artère du renflement lombaire : T9 à L1 L2.
 Artères phréniques craniales droite et gauche qui naissent de la portion
thoracique de l’aorte descendante au dessus du diaphragme dans l’espace infra-
médiastinal postérieur.
 Artères phréniques caudales sont des collatérales de l’aorte abdominale et
sont situées sous le diaphragme. Elles sont donc intra-abdominales et rétro-
péritonéales.
A sa partie caudale l’aorte thoracique descendante traverse un espace compris entre :
 En arrière les muscles de la paroi thoraco-lombaire
 En avant les piliers du diaphragme

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Ce cul de sac porte le nom de recessus infra médiastinal. C’est une zone muette (vide)
se situant derrière le diaphragme pouvant être le siège de collections notamment en cas
d’épanchement au niveau du médiastin.
II- LOESOPHAGE :
C’est un conduit musculaire qui permet le passage des aliments depuis le
pharynx jusqu’à l’estomac.
Cet organe est particulier par sa fonction et par le fait qu’il et le siège de
pathologies cancéreuses (le cancer de l’œsophage est une des plus graves pathologie
du médiastin car c’est un organe très postérieur localisé juste en ventral du rachis d’où
de grandes difficultés d’explorations et d’accès chirurgical)
Il traverse 3 régions :
 La région cervicale elle mesure 6 cm environ et se place entre le pharynx et
l’orifice crânial du thorax.
 La région thoracique
 La région rétro péritonéale (abdominale). Elle est très courte et se jette dans
l’estomac par le cardia.
Il mesure 40 cm dans sa totalité.
 Partie thoracique = 18 cm de longueur pour un diamètre maximum de 30mm
L’orifice supérieur de l’œsophage est à environ 15cm des arcades dentaires
supérieures c’est à dire d la fin du pharynx.
C’est un tuyau aplati qui ne s’ouvre qu’au passage du bol alimentaire.
Il n’a pas d’action sécrétoire. C’est juste un tuyau de transfert.
Il possède une musculature puissante, divisée en 3 couches, qui permet la progression
du bol alimentaire.
A- LA PARTIE THORACIQUE :
Elle commence au niveau de l’orifice supérieur du thorax et présente un trajet en
S italique. La partie supérieure étant refoulée vers la droite en raison de la présence de
la crosse de l’aorte.
Elle s’étend de T1 à T10.
- L’œsophage n’y est pas régulier : il est d’abord orienté vers la droite de T1 à
T4, et il présente au niveau de T4 un rétrécissement qui correspond à l’empreinte de
l’aorte.
Son orientation devient oblique vers la gauche jusqu’à l’orifice diaphragmatique T10
où il présente un deuxième rétrécissement lors de sa traversée du diaphragme.