1 LES LESIONS MUSCULAIRES AIGUES INTRODUCTION . La traumatologie du sport est fréquente par la multiplication des disciplines sportives, l’augmentation importante du nombre des pratiquants et les volumes d’entraînement auxquels sont soumis certains athlètes . Parmi les pathologies rencontrées, les lésions musculaires aiguës et chroniques ont une place de choix . Elles sont d’un abord difficile sur le plan diagnostic et thérapeutique . RAPPELS ANATOMIQUES Le tissu con jonctif joue un grand rôle dans l’organisation anatomique du muscle. Les aponévroses déterminent des loges, elles mêmes constituées de faisceaux musculaires comportant différents groupes de fibres . La fibre élémentaire est la myofibrille qui est constituée d’actine et myosine entourée par le réticulum sarcoplasmique . Il existe des cellules indifférenciées au repos qui sont activées pour régénérer la fibre musculaire lésée. PHYSIOLOGIE DU MUSCLE On peut définir quatre types de contractions selon leur effet sur le muscle : Isométrique : n’induit pas de mouvement articulaire :contraction isolée du quadriceps par exemple contre une résistance (force exercée par la main du médecin ) . Concentrique :par raccourcissement du muscle :contraction du quadriceps par exemple avec extension de la jambe . Excentrique : contraction en résistance à un étirement dans un accroupissement ou un freinage . C’est le type de contraction le plus délétère . Pliométrique : par étirement puis contraction, c’est le mouvement d’impulsion . Ce type de contraction au niveau des muscles du mollet est particulièrement dangereux . DIAGNOSTIC CLINIQUE L’interrogatoire est essentiel : S’agit-il d’un traumatisme direct ( béquille ) ou indirect (lésion créée dans le mouvement ) . Certains éléments permettent de définir des facteurs de gravité : Douleur syncopale, perception d’un bruit à type de claquement, apparition rapide d’une tuméfaction ou d’une ecchymose, impotence fonctionnelle objective immédiate, mouvement lésionnel à type d’étirement . On fera préciser quelle thérapeutique a été appliquée immédiatement ( glaçage, compression ), l’évolution de la douleur ( disparition rapide = élongation, persistante et insomniante = déchirure ). La recherche des antécédents est capitale pour éviter les récidives : Etat musculaire antérieur, récidive sur le même muscle, chirurgie sur le muscle concerné, état d’hydratation et régime alimentaire 2 EXAMEN CLINIQUE Il commence par l’inspection locale et régionale : Recherche d’une encoche,tuméfaction,ecchymose,attitude antalgique. La palpation sera prudente à la recherche d’une zone indurée, d’un point douloureux exquis, d’une contracture, d’une tension du muscle avec perte de ballottement Le testing musculaire localise la douleur par un étirement passif puis par un mouvement de contraction contrariée prudent combiné à la palpation ( cf. schéma ). On termine l’examen par une appréciation rapide d e la musculature générale et de la statique du bléssé . DIAGNOSTIC LESIONEL Premier tableau qui est bénin (c’est à dire sans lésion anatomique), il s’agit alors : 1°d’une crampe (contraction brutale, douloureuse, spontanément résolutive en quelques minutes) . 2° d’une contracture qui est une contraction involontaire non résolutive spontanément. Elle dure 5 à 10 jours . 3° d’une courbature : douleurs musc.diffuses survenant 12h à 24h après l’effort durant 2 à 3 jours. Deuxième tableau qui est de plus en plus grave( avec lésion anatomique) 1° L’élongation (stade I) correspond à des microdéchirures 2°La déchirure partielle (stade II) 3°La rupture complète du muscle (stade III) 4°La désinsertion musculaire intéresse surtout le jumeau interne et les ischio-jambiers 3 NB : Les contusions par traumatismes indirects comportent le même type de lésions bénignes ou graves. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1° Dans les accidents sans lésion anatomique, les examens complémentaire sont inutiles : l’imagerie est négative dans les crampes et les contractures . 2° En revanche, si l’on soupçonne une lésion anatomique : l’imagerie est positive. L’ECHOGRAPHIE classe les lésion en 3 stades : L’élongation se traduit par des images en flammèches La déchirure donne une image avec un hématome entouré d’un liseré et contenant un moignon myofibrillaire en battant de cloche La rupture donne un hématome volumineux La désertion est signée par image d’hématome avec une zone hyperéchogène correspondant à la désinsertion . NB : l’échographie ne doit pas être pratiquée trop précocèment, car un hématome peut se former avec retard entre la 48ème et la 72ème heure . LA RADIOGRAPHIE La radiographie standard ne sera utile qu’en cas de suspicion d’un arrachement d’une insertion musculaire chez l’enfant . L’IRM Elle n’ est pratiquée qu’exceptionnellement, surtout lorsque l’hématome musculaire est Profond dans la fesse ou la cuisse et pour évaluer ses limites en cas d’intervention chirurgicale . NB : l’échographie est suffisante donc permettant de faire le diagnostic, d’établir le pronostic et de suivre l’évolution de la lésion . LA THERAPEUTIQUE Le traitement immédiat sur le terrain comprend : L’arrêt de l’activité +++ La pose de glace +++ Confection d’un bandage compressif +++ Application d’une pommade anti-inflamatoire non cortisonée, éviter l’exposition solaire ( possible allergie). NB : Dans un premier temps , ne pas utiliser d’anti-inflammatoire par voie générale L’examen clinique déjà effectué permet un diagnostic précis et d’instaurer un traitement adéquat (cf. tableau ) . Le glaçage est maintenu quelques jours ainsi que les AINS locaux sans masser . Le traitement général comprend : Toniques veineux pendant 10à15 jours AINS par voie générale prescrits à partir du 3ème ou 4ème jour pour éviter un accident hémorragique . Pas d’antalgiques au début pour éviter que le blessé, soulagé, reprenne son activité et aggrave sa lésion . L’immobilisation par attelle ou plâtre est limitée à certains cas : désertion du jumeau interne. 4 La chirurgie indiquée dans cas de rupture ou désertion . La ponction d’un caillot ( entre 2ème et 12 ème jour ) expose à une infection . NB : Interdiction de masser la région lésée avant au moins 5 à 6 jours, mais on peut confier le blessé au kiné. Pour effectuer un drainage à distance . REEDUCATION ET REPRISE SPORTIVE Le kinésithérapeute effectuera la règle de la non douleur tout en pratiquant une contrainte musculaire maximum pour être efficace La rééducation comprendra six phases : Phase I : Repos A observer 3 jours Phase II : Remodelage Elle a pour but d’éviter la formation d’ une cicatrice fibreuse . Elle comprend : Des contractions isométriques U ne mobilisation passive en étirement Des contactions concentrique sans résistance Le kiné. peut s’aider des ultra-sons, des ondes courtes et des Ionisations . Phase III : Renforcement Au moyen de contractions isométriques contre résistance et de courant excito-moteur de renforcement . Instauration prudente d’un travail excentrique contre résistance . Rééducation proprioceptive en charge puis en décharge ( réhabituer le membre où siège la lésion à travailler dans la dimension `Espace . Phase IV : Réadaptation Reprise d’un travail global puis introduire progressivement le travail spécifique du sport pratiqué . Phase V : Reprise de l’entraînement Elle sera progressive, axée sur l’entraînement graduel . Phase VI : Reprise de la compétition Elle ne doit intervenir que si les cinq premières phases ont été respectées . NB : Veilliez excuser l’emploi de cette difficile terminologie pour les non avertis(es), mais le passage sus-cité s’adresse aussi à un professionnel et il faut parfois appeler un chat, un chat . 5 Tableau des différents phases de rééducation en fonction des différentes lésions et du temps consacré à ces six phases : PRONOSTIC Il dépend de la gravité des lésions et de la qualité du traitement . Sans lésion anatomique : guérison sans séquelles Avec lésion anatomique bénigne : pronostic bon à condition d’ un traitement adéquat et du respect des phases de rééducation Avec lésion anatomique grave : le pronostic est fonction du volume de l’hématome, de la fragilisation de la cicatrice résiduelle qui produira des récidives et fera passer ces lésions à la chronicité ( à voir dans le prochain exposé ) En cas de contusions répétées sur le même muscle, la réparation sera plus délicate handicapant le sportif . LES COMPLICATIONS 1° L’hématome résiduel enkysté : qui n’est visible sur l’échographie qu’au bout d’un mois compressif : entraînant des troubles neurologiques, des thromboses vasculaires, voire un syndrome des loges ( délimitation d’un groupe musculaire par une enveloppe appelée aponévrose ) . 2° La myosite ossifiante Rare, mais redoutable, suspectée au bout de 10 à 15 jours devant une augmentation de la chaleur locale, une zone indurée volumineuse, une persistance et une aggravation des douleurs . A un stade précoce, si l’on y pense, la scintigraphie osseuse concoure au diagnostic . A un stade tardif, c’est l’échographie qui s’en chargera . 3° La cicatrice fibreuse Source de douleurs séquellaires par adhérence aponévrotique 4° La récidive Due soit au non respect des délais dans la rééducation, soit à l’absence de renforcement musculaire et la reprise trop précoce, soit à la fragilité d’une cicatrice fibreuse .