Alimentation et problèmes digestifs en fin de vie

Alimentation et problèmes digestifs en fin de vie
L’alimentation est une donnée fondamentale du maintien de la vie. En effet, comment
continuer à vivre sans s’alimenter et s’hydrater ?
Lors de la fin de vie, l’appétit est variable, en fonction des traitements, de la pathologie,
du moral du patient. Tout le monde (patient, famille et soignants) est focalisé sur le
déroulement des repas, la quantité absorbée par le patient. L’évolution de la maladie est
jugée à l’aune et au rythme des repas, qui deviennent des indicateurs indispensables.
L’arrêt de l’alimentation devient dramatique, car elle est synonyme de mort imminente.
Combien de temps peut on vivre sans manger, sans boire ?
Les problèmes sont multiples :
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Causes organiques
Refus de toute alimentation
Accentuation de troubles du comportement :
- Comportement infantile
- Régression
- Anorexie mentale
Alimentation, dernier espace de liberté, de choix
Symbolisme du dernier repas
Repas où la famille peut encore avoir l’illusion d’être utile, d’apporter la vie
Les difficultés de choix éthiques sont nombreuses et le dialogue doit être permanent
entre les membres de l’équipe soignante, avec le patient et sa famille, pour expliquer de
quelle manière certaines décisions sont prises. Et on doit se poser les questions
suivantes, avant toutes décisions importantes (arrêt ou maintien des repas, forme des
aliments, sondes d’alimentation, perfusions…) :




Quel est le stade évolutif de la maladie ?
Quel est le désir du patient ?
Que pensent la famille et l’entourage ?
Quel est l’avis de l’équipe soignante ?
Quels sont les principaux problèmes ?
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R.E.S.P.E.L
Autres symptômes
Mai 03
Constipation
Soins de bouche
Occlusion
Nausées, vomissements
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Constipation
Quasi constante (traitements, alitement et diminution d’activité, âge)
Il faut toujours y penser
Il faut surveiller la fréquence et consistance des selles, voire TR
Traitement (cf. fiche)
Ne pas hésiter à être trop efficace au début
Se méfier des fausses diarrhées
Occlusion
Le syndrome occlusif est ici le plus souvent en dehors de toute sanction chirurgicale et
l’on doit se contenter d’un traitement symptomatique, le plus souvent antalgique.
2 types d’occlusion :
Occlusion basse, survient rarement brutalement, avec symptômes progressifs
par poussées (carcinoses péritonéales, masquées par l’ascite, fécalome, masse
tumorale…).
Elle doit être prévenue et systématiquement suspectée.
Le traitement repose sur :
 Le soutien relationnel de tous
 Des traitements comprenant :
- Antalgiques puissants :
morphine
- Antispasmodiques :
viscéralgine, buscopan, spasfon
- Antiémétiques :
haldol, vogalène ou primpéran
- Corticoïdes :
solumédrol à forte dose
- Lavements fréquents :
normacol
Par voie SC ou IV, lorsqu’il y a des vomissements


Occlusion haute, beaucoup plus difficile à gérer car provoque des vomissements
itératifs, épuisants et angoissants, une impossibilité d’alimentation et une
déshydratation rapide.
 La sonde gastrique permet souvent de soulager le patient mais est souvent
difficile à accepter
 Traitement par corticoïdes, anxiolytiques sédatifs et antivomitifs à très
forte dose, et toujours par voie parentérale
Le problème se pose toujours d’une perfusion, pour nourrir et/ou hydrater.
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Nausées, vomissements
Ils peuvent être fréquents et épuisants ; ils sont angoissants et provoquent des états
de malaise qui paniquent l’entourage.
Les nombreux antiémétiques ne sont pas équivalents et doivent être choisis en fonction
de l’étiologie.
 Anti-dopaminergiques : haldol, primpéran, largactil ( dans l’IR, l’hypercalcémie,
morphine, stase gastrique)

Anti-histaminiques : phénergan, marzine

Anti-cholinergiques :
scopolamine, surtout dans les vomissements rebelles
(occlusions hautes, HTIC)

Corticoïdes, benzodiazépines (anxyolyse)
Soins de bouche
L’anorexie peut être provoquée par des problèmes dans la bouche :
- Dentier trop grand
- Candidose digestive (douleur)
- Etat dentaire défectueux
- Bouche sèche (traitements)
Les soins de bouche sont alors une aide appréciable et un confort pour le patient (
bâtonnets imbibés, compresse humide, vaporisations…). Ils préviennent le dessèchement
et l’apparition d’autres complications telles que : candidose, aphtes ou ulcérations,
herpès.
Ils doivent être fréquents et peuvent être fait par la famille . Si la bouche reste propre
et humide, la sensation de soif est absente en général, et on peut éviter d’hydrater,
pour cette raison en tout cas.
Hydratation en fin de vie
Le problème de l’hydratation est important en fin de vie. On a peu d’études et de
preuves scientifiques sur la nécessité de le faire. Seuls doivent entrer en ligne de
compte le désir et le confort du patient, et les inquiétudes de la famille.
Les perfusions peuvent être utilisées, IV ou SC en fonction du capital veineux, des
traitements en cours, de la pathologie et de ce que le patient peut supporter.
La sensation de bouche sèche est à prendre en compte par des petits moyens : soins de
bouche, vaporisations, glaçons ou bouchées d’ananas frais, ou d’oranges, glaces ou
sorbets.
Il faut aussi penser à adapter les traitement et à supprimer tout traitement non
indispensable dont les effets secondaires majorent la sensation de bouche sèche.
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Dyspnée et troubles respiratoires
On appelle dyspnée, une gêne respiratoire subjective, chez un patient atteint
d’une pathologie avancée, et ou les besoins en oxygène sont supérieurs à la
capacité de l’organisme à assurer l’oxygénation.
1. Dyspnée asphyxique foudroyante
Rapidement mortelle (hémorragie foudroyante, obstruction rapide…)
Doit si possible être anticipé avec les soignants et la famille
Dans le meilleur des cas, un protocole est prévu, et peut être mis en place
rapidement par l’IDE avec accord oral du médecin
 Morphine IV
 Hypnovel IV
2. Dyspnées lentement progressives
Surviennent lors de pathologies pulmonaires
Le soutien relationnel est important car la limitation de l’activité est un deuil
souvent difficile.
Essentiellement Corticothérapie (Solumédrol ou médrol)
D’autres traitements ponctuels sont à envisager en fonction de l’étiologie, avec
explications pour soulager le patient de la sensation d’étouffement :
- Oxygène nasal (efficacité souvent psychologique)
- Ponctions si épanchement
- Antibiotiques
- Kinésithérapie (évaluer si épuisement et fatigue)
- Aérosols (si pas de scopolamine, pour humidifier muqueuses)
- Aspiration (rarement indiquée car douloureuse et inefficace, sauf
très haute pour éliminer les crachats gênants)
D’autres techniques sont utilisées si pas stade terminal en fonction de la cause
(chimio, radiothérapie, laser Yag…)
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3. Dyspnée agonique progressive (râles agoniques)
Le but est de diminuer l’angoisse de tous (explications+++, atmosphère calme,
malade semi-assis)
 Diminuer la tachypnée et les râles laryngés :
-
-
Morphine (ralentit la respiration, agit sur la douleur, anxiolytique et relaxant)
2,5 à 10mg toutes les 4h en SC ou augmenter de 20 à 50% si déjà sous
morphine.
Corticoïdes, IM ou IV en bolus, 60 à 500 mg (AI, antalgique et diminution de
l’encombrement).
Scopolamine (action+++ sur les râles car assèche les sécrétions), 0 ;25 à 0,50
mg en SC toutes les 4 à 6h, ou Scopoderm)
Benzodiazépines qui sont anxiolytiques
La toux peut aussi être très gênante. Traiter d’abord une cause éventuelle si
possible, puis la toux elle-même :
 Sèche par antitussifs, puis codéine, puis morphine
Aérosols avec lidocaïne ou morphine

Productive avec kiné respiratoire si possible, aérosols avec fluidifiants,
corticoïdes, si trop fatigué, scopolamine pour assécher
Les hémorragies cataclysmiques seront traitées comme la dyspnée aiguë.
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Problèmes cutanés en fin de vie
Escarres
En fin de vie, les escarres sont le plus souvent inévitables, en raison de la
cachexie, des lésions tumorales, des traitements, et ceci, quoiqu’on fasse et
quoiqu’on prescrive, ce qui est décourageant et culpabilisant pour les soignants.
La prévention est utile, mais lorsque le patient et épuisé et que cela devient très
pénible pour lui, les retournements ne sont plus de mise.
Cette prévention devra être relâchée au fur et à mesure de l’évolution.
On devra traiter la douleur, et faire des soins minimum (hydro-colloïdes).
Le problème de la toilette est le même : toujours en fonction de ce que peut
supporter le patient.
Oedèmes des membres
A traiter en fonction de l’étiologie (corticoïdes, hygiène de vie, kinésithérapie de
drainage, protection de la peau…)
Ulcérations cutanées
Sont difficiles à supporter (image de soi, regard de l’autre, gène ou douleur,
odeur)
Les soins locaux sont importants, ainsi que la relation à l’autre.
Odeurs désagréables
Assez fréquentes en fin de vie
Traiter la cause si possible : traitement de l’infection (Flagyl), pansements ou
hygiène locale, en parler, soutien psychologique
Transpiration
Fréquente également, peut être très gênante pour le patient, obligeant à changer
les draps plusieurs fois par jour et nuit
Causes : angoisse de mort et/ou douleur mal contrôlée, fièvre, troubles
organiques multiples (IR, I hépatique, sd paranéoplasique,…)
Soutien, aération, changes, toilette, explications
Antalgiques, antipyrétiques à heures régulières, AINS, ttt mycoses…
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Troubles urinaires en fin de vie
Hématurie
Ne pose que le problème de l’angoisse, car elle peut signifier une aggravation de la
pathologie.
La récidive locale peut être traitée parfois et nécessite un bilan adapté à l’état du
patient. Sinon inutile.
Penser à l’arrêt des AC, aux lavages répétés par sonde simple.
Incontinence urinaire
Les causes sont innombrables mais valent le coup d’être recherchées, et traitées :
infection, regorgement sur rétention, lésions tumorales, lésions cérébrales, troubles
psychiques, fécalome...
Si c’est impossible, proposer la meilleure solution pour le patient : change complet,
étui pénien, sonde urinaire à demeure.
Si bien explicité et accepté, le confort avec une sonde est amélioré le plus souvent et
protège les téguments.
Rétention urinaire
Important de faire le diagnostic cliniquement + TR
Il s’agit toujours d’une urgence à traiter car douloureux+++
Sondage parfois suffit si cause curable rapidement (iatrogénie, fécalome, troubles
métaboliques…)
Sinon sondage définitif
Douleurs spasmodiques
Sur sonde, extension tumorale, caillots, infection
Antispasmodiques aux doses maximales, antalgiques, AINS ou corticoïdes, antibiotiques,
augmentation des boissons ou changement de sonde
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Les états confusionnels
Définition
La confusion mentale est une perturbation aiguë et transitoire des capacités d’éveil et
d’attention. Elle présente un aspect polymorphe et est fréquente chez le sujet âgé.
Elle est très angoissante pour le patient et son entourage, pour les soignants qui se sentent
désarmés.
Causes possibles
 organiques : affection cérébrale primitive ou maladie générale affectant
secondairement le cerveau (troubles cardio-vasculaires, cérébraux vasculaires, infections
avec fièvre, encéphalopathie, néoplasies cérébrales, traumatismes )

agent toxique : intoxication alcoolique, médicaments, sevrage, troubles ioniques
psychiques : stress intense, privation ou surcharge sensorielle, maladie psychiatrique

(PMD, schizo), toutes modifications de l’équilibre affectif
autres causes : fécalome, globe urinaire, douleur mal contrôlée

Facteurs prédisposants :
Age > à 60 ans
Hospitalisation (10 % pop. hospitalisée, 20 % grands brûlés, 30 % soins intensifs + 10 % postopératoire)
Prodromes (signes précédents):
Asthénie, céphalées, troubles du sommeil + troubles de l’humeur, comportement, anxiété
Phase d’état






Troubles de la cognition (perception, pensée, mémoire – désorientation temporelle)
Délire onirique (hallucinations – thème fréquemment professionnel, religieux)
Troubles de l’attention (distractibilité, communication altérée)
Troubles du cycle veille-sommeil (inversion jour nuit, eeg anormal)
Troubles du comportement psychomoteur
Troubles émotionnels associés (anxiété, automutilation si thymie dépressive)
Evolution :
Apparition brutale, évolution transitoire
Traitement
Objectif : reprendre pied dans la réalité
-
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maintien du contact : langage clair, attitude calme et bienveillante (ferme aussi)
repères spatio-temporels : date, durée hospitalisation, lieu, organisation journée
environnement calme : chambre individuelle, éclairage doux permanent (anxiété)
surveillance régulière (risques de passage à l’acte)
nursing : aide à la toilette, repas, habillage, port de lunettes ou appareils auditifs
important, bains de bouche – kiné si stupeur pour éviter complications
soins infirmiers : pouls température qualité de sommeil hydratation
Importance de l’hydratation (souvent non spontanée)
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