ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT DOSSIER TYPE

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ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU
PATIENT
DOSSIER TYPE
DEMANDE D’AUTORISATION

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A savoir :
Liens utiles :
 Recommandations HAS sur la structuration d’un programme d’éducation
thérapeutique du patient (ETP) dans le champ des maladies chroniques :
 ETP - Structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient - Guide
méthodologique
 ETP - Définition, finalités et organisation - Recommandations
 ETP - Comment la proposer et la réaliser ? - Recommandations
 ETP - Comment élaborer un programme spécifique ? - Recommandations
 Rapport du groupe de travail de la DGS sur la réflexion sur l’éducation
thérapeutique
 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/notinte.htm
 Rapport du député Denis JACQUAT dit rapport Jacquat remis à la
ministre de la santé le 7 juillet 2010.
 Education thérapeutique du patient – Propositions pour une mise en œuvre rapide et
pérenne

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Sommaire :
Le promoteur …………………………………………………………………….…….p 4
L’équipe…………………………………………………………………………........... p 5
Le coordonnateur du programme p 5
L’équipe p 5
La structure accueillant le programme p 6
Le programme…………………………………………………………………………. p 7
Présentation du programme p 7
Objectifs du programme p 8
La coordination………………………………………………………………….. ……. P 9
Modalités de coordination entre les intervenants au sein du programme p 9
Modalités de coordination avec des intervenants extérieurs au programme p 9
L’éthique, la confidentialité et la déontologie……………………………........... p 10
Description de la procédure d’information du patient p 10
Description des modalités de confidentialités des données et du
recueil du consentement p 10
L’évaluation du programme…………………………………………………........... p 11
Modalités et critères d’auto-évaluation
Modalités et critères de l’évaluation quadriennale p 11
La transparence…………………………………………………………………. ……. P 11
Liste des sources de financement du programme p 11
Annexes…………………………………………………………………………... ……. p 12

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Le promoteur
La présente demande est déposée par :
Nom de l’établissement : ………………………………….
Adresse : ……………………………………………………
Code postal …………………..…. Ville ……………….
N° de téléphone …………………
N° de télécopie …………………..
Mail …………………………...
L’établissement est géré par :
La société (SA, SARL, SNC, etc…): ………………………...
Au capital de …………………………………………….....
Le siège social est sis ……………………………………….
Immatriculée au RCS sous n° ………………………………
FINESS n° ………………………………………………….
SIRET n° …………………………………………………...
Le représentant légal de la société est :
M…… Nom : …………………… Prénom : ……………..
Président du Conseil d’Administration (ou gérant)
Domicilié à …………………………………………………

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L’équipe
 Le coordonnateur du programme :
Nom :
Adresse professionnelle :
Fonction :
Organisme d’appartenance (en préciser le statut juridique) :
Eventuelles formations et/ou expériences en éducation thérapeutique du patient :
Art. R1161-3 CSP
Les programmes d'éducation thérapeutique du patient sont coordonnés par un médecin, par un autre
professionnel de santé ou par un représentant dûment mandaté d'une association de patients agréée.
 L’équipe:
Fournir, en annexe, pour chaque membre de l’équipe, ces mêmes informations ainsi que,
pour le(s) membre(s) de l’équipe ayant des compétences en éducation thérapeutique, la
photocopie du ou des documents en attestant.
L’équipe comporte-t-elle un ou plusieurs patients intervenant dans la mise en oeuvre du
programme ? Oui Non
Personnel nécessaire :
Un programme doit être mis en œuvre par au moins deux professionnels de santé de professions différentes
(Professions médicales, professions de la pharmacie et Infirmier, Masseur-kinésithérapeute, Pédicure,
Ergothérapeute, Psychomotricien, Orthophoniste, Manipulateur d'électroradiologie médicale, Technicien de
laboratoire médical, Audioprothésiste, Opticien-lunetier, Prothésistes et orthésistes, diététicien)
Lorsque le programme n'est pas coordonné par un médecin, l'un de ces deux professionnels de santé est un
médecin.
Compétences requises et formation :
Le décret n° 2010-906 du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l'éducation thérapeutique
du patient précise que pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient, les professionnels* disposent des
compétences suivantes :
« 1° Compétences relationnelles ;
« 2° Compétences pédagogiques et d'animation ;
« 3° Compétences méthodologiques et organisationnelles ;
« 4° Compétences biomédicales et de soins.