pathologies prostatiques

MODULE URO-NEPHROLOGIE.
PATHOLOGIES PROSTATIQUES.
Dr
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30 aout 2006.
I) INTRODUCTION.
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En 2010,40 % de la population > 60 ans.
Deux pathologies majeures :
o hypertrophie prostatique.
o Cancer de prostate.
Autres :
o prostatite.
o Sondage vésical.
II) HYPERTROPHIE BEGNINE DE PROSTATE.
A) Étiologie.
 Homme > 50 ans +++.
 80 % des hommes ont ou auront une hypertrophie bénigne de prostate dont 30 % seront
opérés.
 Distinguer :
o hypertrophie bénigne de prostate histologique.
o Hypertrophie bénigne de prostate clinique.
B)
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Physiopathologie.
Augmentation progressive du volume prostatique.
Obstacle à la vidange vésicale.
Compensation initiale par le muscle dètrusorien qui s'hypertrophie.
Détérioration progressive = vessie de lutte = vessie claquée.
Pas de parallélisme anatomo-clinique.
C) Clinique.
 Interrogatoire :
o signes fonctionnels urinaires :
 obstruction :
 retard à la miction.
 Jet faible.
 Gouttes retardataires.
 Mictions en deux temps.
 Augmentation du temps de la miction.
 Rétention +/- complète.
 Mictions par rengorgement.
 Irritatifs :
 pollakiurie.
 Impériosité.
 Mictions nocturnes.
 Urgence mictionnelle.
o Score de qualité de vie (IPSS).
 Examen physique :
o toucher rectale +++ :
 disparition du sillon médial.
 Augmentation de volume.
 Prostate souple et ferme.
 Lisse et régulière.
o Autre examen :
 sténose urétrale.
 Globe vésical.
 Palpation lombaire.
D) Complications.
 Rétention aiguë d'urine :
o nécessite un drainage en urgence des urines.
o Récupération possible.
o 60 % de récidive dans l'année.
 Mictions par rengorgement :
o stade ultime.
o Fausse incontinence.
o Globe indolore.
o Retentissement sur la fonction rénale.
o Risque de levée d'obstacle +++.
 Infection et lithiase vésicale.
 Hématurie.
E) Bilan paraclinique.
 ECBU.
 Échographie rénaux vésico prostatique :
o non systématique.
o Transrectale +++.
o Permet d'apprécier le volume.
o Recherche de résidus post mictionnel et retentissement rénaux vésical.
 Débitmétrie mictionnelle :
o en consultation.
o Pathologique si le débit < 15 ml/seconde.
o Ininterprétable si le volume < 150 ml.
 Dosage du PSA :
o recherche d'un cancer.
o Peut être augmenté dans l'hypertrophie bénigne de la prostate.
 Évaluation de la fonction rénale.
F)
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Diagnostic différentiel.
Affection neurologique (SEP, Parkinson).
Sténose de l'urètre.
Infection urinaire.
Prostatite.
Corps étranger ou calcul vésical.
Intérêt d'un bilan précis.
G) Traitement.
 Abstention thérapeutique.
 Traitement médical :
o plantes (Tadénan*, Permixon*).
o Alpha bloquants (Xatral*, Omix*, Josir*, Zoxan*ferme la parenthèse.
o Inhibiteur 5 alpha réductase (Avodart*, Chibroproscar*) permet de diminuer le taux
de PSA par deux.
 Traitement chirurgical :
o adénomectomie par voie sus pubienne.
o résection endoscopique (RTUP = résection Trans urétrale de prostate).
o Prothèse (stent), TUNA, laser.
H) La résection Trans urétrale de prostate.
 Intervention la plus fréquente.
 Sous anesthésie générale ou Rachi anesthésie.
 Durée maximums de 60 minutes (car risque de TURP syndrome = hyponatrémie).
 3 jours de sondages.
 4 à 5 jours d'hospitalisation.
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1) Préparation préopératoire :
pas de rasage.
Lavage la veille.
Stérilité des urines.
PTH ?
Arrêt des traitements anticoagulants.
Antibiothérapie préopératoire.
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2) Surveillance post opératoire :
coloration des urines.
Caillotage.
Liquide lavage (sérum physiologique).
Bilan Entrées sorties.
Para phimosis.
Douleur.
Température.
Mollets (phlébite).
Reprise des mictions après ablation de la sonde vésicale.
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3) Complications :
éjaculation rétrograde.
Incontinence (2 %).
III) PROSTATITE AIGUE.
A)
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Généralités.
Inflammation de la glande prostatique aiguë ou chronique.
Affection fréquente chez l'adulte, exceptionnelle avant la puberté.
Tableau clinique bruyant dans sa forme aiguë = urgence diagnostique et thérapeutiques.
B) Bactériologie.
 Germe le plus fréquent :
o escherichia coli +++.
o Protéus.
o Enterobacter.
 Autres :
o BK.
o Parasitaire.
o mycotique.
C) Diagnostique.
 Clinique +++.
 Toute infection urinaire fébrile chez un homme est une prostatite aiguë jusqu'à preuve du
contraire.
 Rechercher les facteurs favorisant :
o geste endos urologique.
o Infections génitales.
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1) Signes généraux :
apparition brutale.
Pseudo grippal.
Fièvre élevée > 38,5 °C.
Frissons, sueur, céphalées, arthralgies, myalgies.
Asthénie.
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2) Signes urinaires :
dysurie.
Pollakiurie.
Impériosité mictionnelles.
Douleur périnéale.
Brûlures mictionnelles.
+/- hématurie, ténesme.
Signes de blocage urinaire.
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3) Examen physique :
toucher rectale :
o prostate augmentée de volume.
o Douleurs intenses.
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4) ECBU :
indispensable.
Peut être négatif.
BU positive.
Recherche orchiépididymite associée.
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5) Biologie :
syndrome inflammatoire marqué.
PSA élevée (ne pas le demander).
Les hémocultures peuvent être positives.
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6) Imagerie :
échographie endorectale contre indiquée (risque de décharge).
L'échographie est à faire à distance de l'épisode aigu.
D) Traitement.
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1) Antibiotique :
fluoroquinolone +++.
Après prélèvement bactériologique.
I. V. ou per os d'emblée.
Prolongée : quatre à six semaines.
Pas de sport, éviter le soleil.
2) AINS :
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non systématique.
Lutte contre l'inflammation.
Après 24 à 48 heures d'antibiotiques.
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3) Autres :
repos.
Alpha bloquants (afin d'aider à vider la vessie).
En cas de rétention aiguë d'urine, la sonde vésicale par l'urètre est contre-indiquée, indication du
cathéter sus pubien.
IV) CANCER DE PROSTATE (ADENOCARCINOME).
A)
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Généralités.
Cancer le plus fréquent après 60 ans.
2e cause de mortalité par cancer.
Infra clinique dans la majorité des cas.
Expression clinique dans 8 % des cas.
Facteurs favorisants :
o l'âge > 50 ans.
o Antécédents familiaux.
o Race.
Cancers hormonodépendants (androgène).
B) Évolution.
 Locale :
o franchissement capsulaire.
 Extension régionale :
o base de la vessie.
o Envahissement ganglionnaire.
 Extension à distance :
o osseuse +++.
o Poumon, cerveau, foie.
C) Diagnostic.
 Le plus souvent asymptomatique.
 Au cours d'un dépistage +++ :
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o homme entre 50 et 75 ans.
o Annuel.
o Toucher rectale.
o Dosage PSA (N < 4 ng/ml).
Troubles liés à l'extension loco régionale.
Copeaux de résection lors d'une RTUP.
D) Le PSA.
 Spécifique de la prostate mais pas du cancer.
 Autre cause d'augmentation du PSA :
o traumatisme mécanique.
o Traumatismes infectieux.
o HBP (hypertrophie bénigne prostatique).
 Taux corrélé au stade évolutif (métastases osseuses si > 100 ng/ml).
E) Affirmation diagnostique.
 Ponction biopsie de prostate :
o en externe ou ambulatoire.
o Couplée à une échographie.
o Transrectale pour
o 8 à 12 biopsies systématiques.
o Antibioprophylaxie.
o Lavements au Normacol avant.
o Complications :
 urétrorragie.
 Rectorragie.
 Hémospermie.
 Prostatite aiguë.
F) Bilan d'extension.
 Dépend du taux de PSA et des points d'appel clinique :
o scintigraphie osseuse.
o TDM abdomino-pelvien.
o IRM prostatique endorectale.
o Radio thoracique.
o Curage ganglionnaire coelioscopique.
G) Évolution.
 Lente le plus souvent.
 20 à 40 % des cancers diagnostiqués avec toucher rectal positif deviennent métastatiques en
5 ans.
 Si métastases :
o 50 % de décès dans les 24 mois.
o 90 % à 5 ans.
H) Traitement.
 Surveillance.
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1) prostatectomie totale.
Par voie sus pubienne ou coelioscopique.
Traitement curatif.
2 principales complications :
o incontinence urinaire (réductible à 90 % en 1 an).
o Impuissance.
Surveillance ultérieure par PSA.
Préparation préopératoire :
o rasage.
o Lavage la veille.
o Stérilité des urines.
o Antécédents d'hernies opérés (car présence d'une plaque).
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o Arrêt des traitements anticoagulants.
o Antibioprophylaxie.
Surveillance post opératoire :
o diurèse.
o 2 redons pendant 48 heures.
o Diurèse (souvent six jours).
o Para phimosis.
o Douleur.
o Température.
o Mollets (phlébite).
o Mictions après ablation de la sonde vésicale.
2) Radiothérapie.
Par voie externe.
Conformationnelle.
1 séance 5 jours/semaine pendant 6 semaines.
Complications :
o Rectite.
o Cystite.
3) Hormonothérapie.
Le but est d'éliminer la stimulation androgènique sur les récepteurs prostatiques.
Action centrale : analogue de la LH-RH.
Action périphérique : anti androgène.
Buts : diminuer la rapidité d'évolution du cancer.
Complications : baisse de la libido, troubles érectiles, bouffées de chaleur, ostéoporose.
4) Autres traitements.
Curithérapie (implantation de grain d'iode radioactif au niveau de la prostate avec
radiothérapie in situ).
Ultrasons focalisés de haute intensité (Ablatherm) par sonde endorectale.
Le choix du traitement se fait en fonction de l'âge du patient et de la comorbidité.
L'association des traitements est possible.