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Facteurs de risques respiratoires et mode de vie
Jean-Charles DALPHIN
Service de Pneumologie – CHU de Besançon et Université de Franche-Comté
A. Généralités
L'analyse des facteurs de risque et du mode de vie du patient est une étape essentielle de l'interrogatoire
pneumologique. Le poumon est en contact direct et permanent avec l'environnement et la quasi totalité des maladies
respiratoires aiguës ou chroniques est en rapport, au moins partiel, avec une exposition à des "nuisances"
environnementales.
Cette analyse permet parfois une forte présomption diagnostique. Par exemple, dans le bilan d'une
pneumopathie interstitielle, la notion d'une exposition de type agricole oriente le diagnostic vers une pneumopathie
d'hypersensibilité.
Dans d'autres cas, elle apporte des arguments négatifs. Par exemple, l'absence de tabagisme rend peu probable
le diagnostic de BPCO ou de cancer bronchique.
Enfin, elle peut permettre d'exclure totalement un diagnostic. Devant une toux chronique, ou une pneumopathie
interstitielle, ou une pleurésie chronique, l'absence de toute prise médicamenteuse permet d'exclure une étiologie ...
médicamenteuse.
B. Etude des facteurs de risque
1. Tabac
C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalité des cancers bronchiques
et des BPCO. Il peut être actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé). Il y a environ 60 000 morts en France
par tabagisme actif et 4 à 5 000 par tabagisme passif.

Tabagisme actif
Il faut préciser :
-
L'âge de début et l'âge de fin ; le risque de cancer du poumon est plus lié à la durée du
tabagisme qu'à la quantité de tabac fumé,
-
La quantité, chiffrée en paquets/année ; 1 paquet/année correspond à la consommation de 20
cigarettes par jour (soit généralement 1 paquet) pendant 1 an. Il faut connaître quelques
règles de conversion. Une cigarette pèse 1 g. Un paquet de tabac à rouler pèse généralement
40 g.
-
Le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roulées, filtres ou sans filtre, blondes ou
brunes ; pipes ; cigares, inhalation ou pas. Le risque de cancer bronchique serait moins
important chez les fumeurs de pipe et de cigares, qui en revanche font plus volontiers des
cancers ORL.

Tabagisme passif
Il faut préciser les modalités, l'intensité et la durée. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel avec
la quantité de tabac inhalé mais également dépend de l'âge de début. Les nouveaux-nés et les enfants sont
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très sensibles, avec un risque ultérieur accru de BPCO, d'infections respiratoires récidivantes et d'asthme.
Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-né. Il
augmente aussi le risque d'allergie atopique et de maladies allergiques.
2. Habitat, loisirs
Cette étude vise à identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques, IgEmédiées(asthme, rhinite) ou IgG-médiées (pneumopathies d'hypersensibilité), mais également des expositions de type
para-professionnelle (amiante, silice...).
On recherchera en particulier les éléments suivants :
-
Présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux de basse-cour, oiseaux
d'agrément, oiseaux sauvages...)
-
Animaux domestiques à poils et à fourrure (chiens, chats, hamsters, lapins, furets...)
-
Gros animaux de la ferme (exposition aux chevaux, vaches, porcs...)
-
Présence de moisissures ; celles-ci peuvent être visibles, ou suspectées par les odeurs ou les
caractéristiques de certaines zones de la maison (pièces humides, mal ventilées, pauvres en
lumière et riches en matière organique telle que bois, papier, tissus)
-
Certaines caractéristiques faisant suspecter la présence d'acariens (notamment les tapis et les
moquettes, et la literie non traitée par acaricides)
Il peut s'agir aussi d'expositions récréatives ; par exemple, courses de pigeons voyageurs, confection de
mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche...
Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutôt ont concerné) l'amiante : utilisation
d'isolants à base d'amiante (dans les fours, sur les planches à repasser...), découpage de fibro-ciment... Il existe
également des expositions silicogènes (par exemple utilisation de meules abrasives, de poudres à récurer...).
3. Médicaments
Pratiquement toutes les classes et tous les modes d'administration peuvent être concernés. Il faudra penser aux
médicaments pris par voie topique, oculaire, inhalée et rectale. Pour chaque médicament, il faut noter précisément la
date de début et la date de fin des prises, afin de pouvoir argumenter une éventuelle relation causale avec l'atteinte
respiratoire. Il ne faut pas omettre la pilule contraceptive chez la femme, qui souvent n'est pas considérée comme un
médicament. L'association tabac et pilule représente un facteur de risque de thrombose veineuse profonde et donc
d'embolie pulmonaire.
Parmi les centaines de médicaments qui peuvent être en cause, citons :
-
L'amiodarone, anti-arythmique très largement utilisé, qui donne des pneumopathies interstitielles
et alvéolaires souvent graves,
-
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, médicaments anti-hypertenseurs et anti-angineux
également très largement utilisés, qui donnent des toux sèches.
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La liste exhaustive des médicaments à risque est disponible sur le site web "pneumotox.com".
4. Alcool - alimentation
La consommation d'alcool est un facteur de risque indépendant de cancer bronchique et peut-être de BPCO.
Ces maladies, en outre, sont associées à une plus faible consommation de fruits et légumes.
5. Niveau socio-économique
Il est important d'appréhender le malade dans sa globalité. Quelques connaissances sur son mode de vie, sa vie
sociale, ses revenus, ses moyens de locomotion... devront être considérées dans l'approche diagnostique (par exemple,
prescription d'examens complémentaires onéreux) et thérapeutique (par exemple, déplacements itératifs, médicaments
onéreux...).
6. Facteurs de risque professionnels
Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes. Environ 15% des trois "grandes" maladies
respiratoires chroniques (asthme et BPCO, cancer bronchique) et la quasi totalité d'affections plus rares mais non
exceptionnelles (pneumoconiose, pneumopathie d'hypersensibilité,
mésothéliome,
bérylliose) sont d'origine
professionnelle. En outre, plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles, tant dans le Régime général que
dans le Régime agricole de la Sécurité sociale, concerne les maladies respiratoires. Ainsi, le pneumologue est
quotidiennement confronté à la prise en charge médicale et médico-légale de ces affections professionnelles.
Dans ce cadre, l'interrogatoire professionnel aura 2 objectifs :
-
apporter des arguments positifs pour un diagnostic étiologique (par exemple, une pneumopathie
interstitielle accompagnée d'un amaigrissement hivernal chez un fermier éleveur est jusqu'à
preuve du contraire une maladie du poumon de fermier)
-
permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et la réparation (avec des avantages
sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle ; par
exemple, un patient porteur d'un cancer du poumon, même s'il est fumeur, qui a été exposé à
l'amiante dans sa profession est reconnu en maladie professionnelle et indemnisé si les critères
d'exposition répondent au libellé du tableau de maladie professionnelle en question.
Compte tenu de la multiplicité des expositions, des secteurs d'activité professionnels, des postes de travail, il
n'est pas possible à un non spécialiste d'identifier les nuisances auxquelles le sujet a été exposé. En revanche,
l'interrogatoire devra préciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans
omettre les éventuelles affectations au cours du service militaire) :
-
Date de début et date de fin
-
Secteur d'activité
-
Postes de travail occupés
-
Produits manipulés et substances auxquelles le sujet a pu être exposé
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Par exemple, depuis 1998, le sujet interrogé a travaillé dans la construction automobile (secteur d'activité) et
est affecté à la peinture au pistolet des carrosseries (poste de travail). Cette information est suffisante pour affirmer que
le sujet est exposé aux isocyanates. Si son asthme a débuté pendant cette période, il y a une probabilité élevée qu'il
s'agisse d'un asthme professionnel aux isocyanates.
En plus de ce calendrier, il existe des questionnaires spécifiques de certaines pathologies ou certaines
expositions, qui permettent aux non-spécialistes d'identifier les principales nuisances à risque. Par exemple, un
questionnaire de repérage des carcinogènes respiratoires a été validé par la Société de Pneumologie de Langue
Française et la Société Française de Médecine du Travail et est disponible sur plusieurs sites web, notamment celui de
la Société de Pneumologie de Langue Française « www.splf.org »
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