SURVEILLANCE MEDICALE REGLEMENTAIRE 1ER Bilan Saison

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SURVEILLANCE MEDICALE REGLEMENTAIRE
1ER Bilan Saison 2012/2013
BILAN DIETETIQUE
NOM : ..................................................................... PRENOM : ...........................................................
Né(e) le : ..................................................................
Bilan réalisé par (Cocher la case correspondante) :
 Médecin du sport  Diététicienne
Nom : ................................................................. Prénom : .................................................................
N° Adeli : .............................................................
Signature et Cachet :
Avant de répondre aux questions, voici comment calculer vos portions
J’utilise les équivalences de portions…
o ........................................................... Groupe 1 : Eau
1 portion = 1 verre de 25cl
o ........................................................... Groupe 2 : Protéines
1 portion = 1 morceau de viande = 2 à 3 tranches de jambon = 1 part de poisson = 2 œufs
o ........................................................... Groupe 3 : Laitages
1 portion = 1 bol de lait = 1 yaourt = 1 part de fromage (environ 1/8 de camembert)
o ........................................................... Groupe 4 : Produits céréaliers
1 portion = 1 bol de céréales, de muesli ou de flocons d’avoine = 1 morceau de pain = 2 tranches de
pain = 1 assiette de riz, de pâtes ou de pommes de terre = 1 assiette de lentilles ou de haricots blancs
= 1 assiette de semoule
o ........................................................... Groupe 5 : Fruits et Légumes
1 portion = 1 fruit = 1 salade de fruits = 1 compote = 1 salade, 1 crudité = 1 assiette de légumes cuits
o ........................................................... Sucreries et boissons sucrées
Exemple : 20 cl de boisson sucrée = 1 barre chocolatée = 1 gâteau = 1 croissant = 5 bonbons = 1
crème dessert
Document à retourner à :
Docteur du Centre d’Excellence de Voile
de votre choix
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recrutement CEN 2012/2013 »

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Questionnaire alimentaire
Boissons : quelle quantité buvez-vous chaque jour ou chaque semaine ?
(Préciser jour (j) ou semaine (s))
Eau (en Litre) : ................................................... Laquelle : ................................................................
Soda (en Litre) : .................................................. Lesquels : .................................................................
Jus de fruits ........................................................ pressé – pur jus ou nectar ?
Vin : ..................................................................... Alcool : .....................................................................
Lesquels : ............................................................
Café : ................................................................... Thé : ........................................................................
Tisane : ...............................................................
Combien de fois par jour, par semaine ou par mois consommez-vous :
(Préciser jour (j) ou semaine (s))
De la viande (y compris jambon) ..........................................................................................................
Lesquelles ? ............................................................ Mode de cuisson : .............................................
(dans le beurre, la margarine, huile ou sans graisse)
Du poisson : ............................................................. Lesquels : ...........................................................
Mode de cuisson : ...................................................
Des œufs : ................................................................ Mode de cuisson : ..............................................
De la charcuterie (pâté, saucisson,…) ou quiche, pizza, friand, chips,…… : .........................................
Des produits laitiers :
Lait (écrémé, 1/2 écrémé, entier) .......................... Quelle quantité ? ...............................................
Lait de vache – lait de chèvre – autre (lait de soja…) (Entourer la réponse correspondante)
Fromages : ............................................................... Lesquels ? ..........................................................
Yaourts : .................................................................. Lesquelles ? (natures, sucrées, aux fruits…) ...............
Crèmes desserts : .................................................... Lesquelles ? (danette, flan, viennois…) ......................
Des céréales : ........................................................... Lesquelles ? (petit déjeuner par ex.) .........................
Du pain : .................................................................. Lequel ? (blanc, complet, autre) ...............................
(Donner la quantité totale de tranches ou de morceaux sur la journée – Voir explication)
Des féculents (pâtes, riz, pommes de terre) .................................................................................................
(1 portion = 1 assiette raisonnable, sinon compter 2 portions)
Des lentilles, haricots blancs, pois fèves… ............................................................................................
Des fruits : ............................................................... Des légumes cuits : ............................................

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Des crudités et de la salade ..................................................................................................................
Précisez l’assaisonnement (si vinaigrette, quelle huile ?) .............................................................................
Des fruits secs : ........................................................ Lesquels ? ..........................................................
Des pâtisseries (gâteaux, sucreries, barres chocolatées) : ...................................................................
Des viennoiseries (croissant, pains au chocolat…) : ............................................................................
Combien de fois par semaine allez-vous au restaurant ? ....................................................................
Précisez fast-food, pizzeria …
Prenez-vous des compléments alimentaires ?
OUI, Lesquels ...........................................................
NON
Analyse
Nombre de portions
Eau
GR 1
Protéines
GR 2
Laitages
GR 3
Produits
céréaliers
GR 4
Fruits et
légumes
GR 5
Sucreries et
boissons
sucrées
Petit-déjeuner
Déjeuner
Goûter
Dîner
En dehors des repas

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ENQUETE DIETETIQUE
1. ............................................................... LES REPAS
Dans une semaine, vous prenez :
JAMAIS TOUS LES JOURS AUTRES PRECISEZ
- Petit déjeuner   …. Jours/Sem.
- Déjeuner   …. Jours/Sem.
- Dîner   …. Jours/Sem.
- Collation   …. Jours/Sem.
 Matin  Après-midi  Soir
-Grignotage
 Parfois  régulier A quelle heure dans la journée ?....
2. ................................................................ L’HYDRATATION
Chaque jour (repas compris) vous buvez :
- Eau (plate, gazeuse, tisanes)
 Jamais  < ½ L  ½ à 1 L  > 1 L
- Boissons sucrées (sirop, sodas, jus de fruits)
 Jamais  < 1 verre  1 à 2 verres  > 2 verres
- Boissons alcoolisées
 Jamais  < 1 verre  1 à 2 verres  > 2 verres
- Thé/Cafés
 Jamais  < 1 tasse  1 à 3 tasses  > 3 tasses
- Vous buvez :
 pendant les repas  entre les repas  pendant l’entrainement
3. ............................................................... COMBIEN DE FOIS PAR JOUR MANGEZ-VOUS ?
- Des produits laitiers :
Lait/Yaourts/fromage blanc/ petits suisses … fois/jour
Fromages secs … fois/jour
Crème dessert, flan … fois/jour
- Des viandes/poissons/œufs/jambon … fois/jour
- Des féculents, autre que le pain : pâtes, riz, pommes de terre, légumes secs … …fois/jour
- Pain ou biscottes … tranches
- Des fruits … fois/jour
- Des légumes crus ou cuits … fois/jour

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Avez-vous l’habitude de cuisiner « léger » (peu d’huile, de beurre, de crème)  OUI NON
4. ............................................................... COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE MANGEZ-VOUS ?
0 ≤ 1 2 à 4 >4
- Des sucreries (bonbons, glaces, barres chocolatées…)    
- Des viennoiseries, pâtisseries    
- Restauration rapide (sandwich, croque monsieur, fast-food…)    
- Des charcuteries (saucisson, pâté…)    
- Fritures, plats en sauce…    
5. ............................................................... PENDANT LE SPORT
- Vous buvez : (Précisez la nature et la quantité)
 Eau : Nature : .................................................................. Quantité : ……….l/heure
 Boissons sucrées : Nature ................................................ Quantité : ……….l/heure
 Boissons énergétiques : Nature ....................................... Quantité : ……….l/heure
- Vous mangez : (Précisez la nature et la quantité)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
6. ............................................................... COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
- Comment qualifiez-vous votre appétit (bon, moyen, petit irrégulier, etc…) ? .............................
- Comment qualifiez-vous votre type d’alimentation (variée, équilibrée, riche en féculents, en
protéines, végétariennes, végétalienne, etc…) ? ............................................................................
- Etes-vous au régime ? .......................................... Si oui, lequel ? ..............................................
.........................................................................................................................................................
- Avez-vous déjà fait des régimes antérieurs ? .................. Si oui, combien ? ................................
- Y a-t-il des aliments exclus de votre alimentation ? .....................................................................
.........................................................................................................................................................
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- Changez-vous votre alimentation en fonction des objectifs sportifs ?  OUI  NON
- Avez-vous besoin de surveiller votre alimentation en permanence ?  OUI  NON
- Pensez-vous que la nourriture est une préoccupation constante dans votre vie ?  OUI  NON
- Avez-vous la sensation d’avoir perdu le contrôle de votre alimentation ?  OUI  NON
7. ................................................................LE POIDS ET LE CORPS
- Quel serait, à votre avis, votre poids idéal ? ................................................................................
- Quel a été votre poids maximum ? ...............................................................................................
- Quel a été votre poids en fin de croissance ? ...............................................................................
- De combien de kilos, votre poids fluctue dans l’année ou dans la saison sportive ? ...................
- Avez-vous la sensation d’avoir perdu le contrôle de votre poids ?  OUI  NON
- A quelle fréquence vous pesez-vous ?
 Tous les jours  1 fois/sem  1 fois/mois  beaucoup plus rarement