DOSSIER DE CANDIDATURE A LA PREPARATION D’UN DOCTORAT MERCI DE COMPLETER VOTRE DOSSIER D’ENREGISTREMENT DANS L’APPLICATION LUNAM DOCTEUR : http://these.lunam.fr Année universitaire 20......../20........ 1ère année INSCRIPTION EN DOCTORAT en cotutelle internationale (Joindre une copie de la convention) - Pays : - Etablissement d’inscription : avec dérogation de diplôme ECOLE DOCTORALE DE RATTACHEMENT : ED 88 – Pierre Couvrat - Droit et Science Politique ED 495 – VENAM - Végétal, Environnement, Nutrition, Agroalimentaire, Mer ED 496 – SCE - Sociétés, Cultures, Echanges ED 498– SPIGA - Sciences Pour l’Ingénieur, Géosciences, Architecture ED 500 – 3MPL - Matières, Molécules, Matériaux en Pays de la Loire ED 501 – DEGEST - Droit, Economie - Gestion, Environnement, Sociétés, Territoires ED 503 – STIM - Sciences et Technologies de l’Information et Mathématiques ED 504 – CEI - Cognition, Education, Interactions 1/ Identité (Etat civil) Civilité : Nom patronymique : Monsieur Madame Nom d’usage : Prénom : Date et lieu de naissance : _ _/ _ _/ _ _/ à Sexe (F ou M) : ….. Nationalité : ………………………..… Situation familiale : ……………………………………. Nombre d’enfants : ……………………………... 2/ Coordonnées Adresse personnelle (rue, code postal, ville) : ..................... ………………………..…….……………………. Tél. mobile (obligatoire) : ………………………… Tél. professionnel : ……………………… E-mail personnel : …………………………….……..@ ............................................................... …………… (Votre Mail personnel ne sera plus utilisé après votre inscription. Faites le nécessaire pour activer votre Mail établissement) Page 1 3/ Thèse Titre de la thèse : Discipline : code (voir liste Annexe 1) Libellé (voir liste Annexe 1) : Spécialité d’inscription du candidat (voir liste Annexe 3) : Unité de Recherche (libellé, N° identification au contrat quinquennal, sigle) : Co-tutelle internationale : Pays : Etablissement : Date de signature de la convention : 4/ Titre d’accès au doctorat Etes-vous dispensé du diplôme d’accès ? Si oui, précisez la date de dérogation : _ _/ _ _/ _ _/ MASTER ou DEA MASTER Professionnel ou DESS Diplôme d’ingénieur Autre diplôme Intitulé du diplôme : (Joindre la copie du diplôme) Année d’obtention : Etablissement d’obtention : Pays d’obtention : 5/ Titre d’accès au doctorat (suite) Avez-vous déjà été inscrit en doctorat ? Si oui, précisez : - Etablissement d’inscription : - Année de 1ère inscription en doctorat : - Motif de cette nouvelle inscription : - Une déclaration de la thèse à l’ABES a-t-elle été effectuée (signalement de la thèse en préparation STEP) : oui - (joindre la photocopie de la déclaration de la thèse à l’ABES) Nombre d’inscriptions en doctorat : Page 2 Encadrement de thèse RAPPEL : Le nombre maximum de personnes impliquées dans l’encadrement d’une thèse est de 3, soit un directeur, un co-directeur et un coencadrant, ou bien un directeur et deux co-encadrants. Sauf conditions dûment motivées, le directeur de thèse doit être impliqué à au moins 40 % dans l’encadrement du travail de thèse 6/ Directeur de thèse Grade PROFESSEUR UNIVERSITE PU-PH MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat Nom : Prénom : Section CNU : CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat AUTRES TITULAIRES D’UNE HDR AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT pourcentage d’encadrement : % 40% minimum Numéro de téléphone (obligatoire) E-mail (obligatoire) Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal Etablissement de rattachement : Intitulé : Responsable 7/ Codirecteur co-encadrant Grade PROFESSEUR UNIVERSITE PU-PH MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat DIRECTEUR DE RECHERCHE CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat MAITRE DE CONFERENCE CHARGE DE RECHERCHE AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT Nom : Prénom : Section CNU : Pourcentage d’encadrement : % Numéro de téléphone (obligatoire) E-mail (obligatoire) Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal Etablissement de rattachement : Intitulé : Responsable 8/ Co-encadrant Nom : Prénom : Section CNU : Pourcentage d’encadrement : Grade MAITRE DE CONFERENCES CHARGE DE RECHERCHE AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT % Numéro de téléphone (obligatoire) E-mail (obligatoire) Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal Etablissement de rattachement : Intitulé : Responsable Page 3 9/ Directeur étranger ATTENTION : Cette section ne concerne que les doctorants en co-tutelle internationale de thèse Directeur de thèse Grade PROFESSEUR UNIVERSITE PU-PH MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat Nom : Prénom : Section CNU : pourcentage d’encadrement : % 40% minimum CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat AUTRES TITULAIRES D’UNE HDR AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT Numéro de téléphone (obligatoire) E-mail (obligatoire) Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal Etablissement de rattachement : Intitulé : Responsable Codirecteur co-encadrant Grade Nom : Prénom : Section CNU : Pourcentage d’encadrement : % PROFESSEUR UNIVERSITE PU-PH MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat DIRECTEUR DE RECHERCHE CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat MAITRE DE CONFERENCE CHARGE DE RECHERCHE AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT Numéro de téléphone (obligatoire) E-mail (obligatoire) Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal Etablissement de rattachement : Intitulé : Responsable 10/ Comité de Suivi de Thèse : 1ère personnalité 11/ Comité de Suivi de Thèse : 2ème personnalité 1ère personnalité : Nom : Prénom : Grade : Etablissement de rattachement : 2ème personnalité : Nom : Prénom : Grade : Etablissement de rattachement : Adresse complète : Adresse complète : Tél : Fax : E-mail : Tél : Fax : E-mail : Page 4 12/ Financement spécifique pour la thèse ou situation professionnelle actuelle et majoration de la durée de la thèse (voir liste Annexe 2) Si financement de thèse : Codification interne aide LIBELLE DU FINANCEMENT DE LA THESE Si activité professionnelle : Codification interne aide LIBELLE DE L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE Année de soutenance de thèse prévue : _ _ _ _ Bénéficiez-vous d’un contrat doctoral ? Si oui, exercez-vous une activité complémentaire ? Si oui, précisez le type d’activité complémentaire : tifique et technique Je certifie l’exactitude des renseignements ci dessus Signature du Doctorant AVIS MOTIVE ET SIGNATURE DU DIRECTEUR DE THESE FAVORABLE motif obligatoire pour une demande de dérogation DEFAVORABLE Motif : AVIS MOTIVE ET SIGNATURE DU DIRECTEUR DE LABORATOIRE FAVORABLE motif obligatoire pour une demande de dérogation DEFAVORABLE Motif : AVIS MOTIVE ET SIGNATURE DE L’ETABLISSEMENT ASSOCIE (si nécessaire) FAVORABLE motif obligatoire pour une demande de dérogation DEFAVORABLE Motif : AVIS ET SIGNATURE DE L’ECOLE DOCTORALE Avis du Directeur adjoint de l’ED FAVORABLE DEFAVORABLE Motif : Avis du Directeur de l’ED FAVORABLE DEFAVORABLE Motif : Date de réunion du Bureau : DECISION DU CHEF D’ETABLISSEMENT AUTORISE N’AUTORISE PAS Date : Signature : l’inscription en doctorat avec titre d’accès requis l’inscription en doctorat avec dérogation de diplôme Page 5 ANNEXE 1 : DISCIPLINES DSPT Libellé DSPT CODE RSD DSPT 1 Mathématiques et leurs interactions 10 Mathématiques et leurs interactions 101 Mathématiques et leurs interactions DSPT 2 Physique 21 22 23 Milieux denses, matériaux et composants Constituants élémentaires, physique théorique, plasmas chauds Milieux dilués et optique fondamentale 211 221 222 231 Milieux denses, matériaux et composants Constituants élémentaires et physique théorique Plasmas chauds Milieux dilués et optique fondamentale DSPT 3 Sciences de la terre et de l'univers, espace 30 Sciences de la terre et de l'univers, espace Astronomie, astrophysique Terre solide et couches profondes Terre solide et enveloppes superficielles Terre, enveloppes fluides DSPT 4 Chimie 40 Chimie et science des matériaux 301 302 303 304 401 402 403 404 DSPT 5 Biologie, médecine, santé 51 52 Aspects moléculaires et cellulaires de la biologie Physiologie et biologie des organismes 510 520 53 54 Biomolécules, Pharmacologie, Thérapeutique Recherche clinique, Innovation technologique, Santé publique Langues et littératures 530 540 645 646 Aspects moléculaires et cellulaires de la biologie Physiologie, Biologie des organismes, populations, interactions Biomolécules, pharmacologie, thérapeutique Recherche clinique, innovation technologique, santé publique Sciences du langage : linguistique et phonétique générale Langues et littératures anciennes Langue et littérature françaises Littératures comparées Langues et littératures anglaises et anglo-saxonnes Langues et littératures germaniques et scandinaves Langues et littératures slaves Langues et littératures romanes : espagnol, italien, portugais, autres langues Langues et littératures arabes, chinoises, japonaises, hebraïques Cultures et langues régionales Philosophie Epistémologie, histoire des sciences et des techniques Ethique et déontologie Théologie Arts : plastiques, spectacle, musique, esthétique, sciences et histoire de l'art Psychologie, psychologie clinique, psychologie sociale Sciences de l'information et de la communication Sciences de l'éducation Sciences et techniques des activités physiques et sportives Préhistoire Histoire et civilisations : histoire et archéologie des mondes anciens et médiévaux, de l'art Histoire et civilisations : histoire des mondes modernes, histoire du monde contemporain, de l'art Géographie physique, humaine, économique et régionale Aménagement de l'espace, urbanisme 711 712 713 714 721 722 731 732 Droit privé et sciences criminelles Droit public Histoire du droit et des institutions Science politique Science économique Science de gestion Sociologie, démographie Anthropologie, ethnologie DSPT 6 Sciences humaines et humanités 61 LIBELLE RSD Regroupement de Secteurs Disciplinaires ou GER Groupes d'Experts Recherche CODE DISCIPLINE 610 611 612 613 614 615 616 617 618 62 Philosphie et arts 63 Sciences humaines 64 Sciences du temps et de l'espace 619 621 622 623 624 625 631 632 633 634 641 642 643 DSPT 7 DSPT8 DSPT9 DSPT 10 Sciences de la société Sciences pour l'ingénieur LIBELLE DISCIPLINE Chimie théorique, physique, analytique Chimie organique, minérale, industrielle Chimie des matériaux Genie des matériaux 71 Sciences juridiques et politiques 72 Sciences économiques et de gestion 73 Sciences sociales 81 Mécanique des solides, des matériaux et des 811 surfaces 812 813 821 822 823 824 831 832 841 842 Mécanique des solides, des matériaux des structures et des surfaces Génie civil Génie mécanique, productique transport Mécanique des milieux fluides Energétique, thermique, combustion Acoustique Bio-mécanique et bio-ingénerie Génie des procédés Plasmas froids Génie électrique Electronique de puissance 911 921 922 931 932 933 Informatique et applications Automatique, productique Traitement du signal et des images Electronique, microélectronique et nanoélectronique Optoélectronique, micro-ondes Optique appliquée et lasers 82 Mécanique des fluides, énergetique, thermique, combustion, acoustique, bio-mécanique, bioingénérie 83 Génie des procédés, plasmas froid 84 Génie électrique, , électronique de puissance Sciences et technologies de l'information et de la communication (incluse l'informatique) 91 92 Informatique et applications Automatique, traitement du signal 93 Electronique, photonique Agronomie, productions 101 Biologie de l'environnement, des populations, écologie 1010 Biologie de l'environnement, des populations, écologie animales et végétales, 102 Biologie des organismes ; Biotechnologies animales, végétales et microbiennes 103 Biotechnologies agroalimentaires, sciences de l'aliment 1020 Biologie des organismes ; Biotechnologies animales, végétales et microbiennes Biotechnologies agroalimentaires, sciences de l'aliment agroalimentaire Page 6 1030 ANNEXE 2 : EMPLOI OCCUPE OU FINANCEMENT DE THESE Codification interne Libellés des aides et revenus 1 Allocations de recherche MR 2 Allocations pour normalien ou polytechnicien 3 BDI (Bourse Docteur Ingénieur CNRS + région) 4 Autres organismes de recherche (hors 20 à 26) 5 Bourses d'écoles 6 Aides directes provenant d'autres ministères 7 Aides directes provenant de collectivités locales (Communauté Urbaine) 8 Aides directes provenant de collectivités locales (Région) 9 Aides directes provenant de collectivités locales (Conseil Général) 10 Aides directes provenant d'une association (en particulier biologie <2006) 11 13 CIFRE CDD pour entreprise, obligation de convention CIFRE Doctorants salariés de la fonction publique (PRAG, autre enseignant, hospitalier, etc ...) Doctorants salariés du secteur privé, dont bénéficiant d'un congé individuel de formation 14 Financements sur contrats de recherche obtenus par l'unité de recherche 15 16 Autres revenus par une entreprise (petits contrats) Financements particuliers étudiants étrangers (bourses de gouvernement, salariés de pays étranger) 17 Autres (Retraités, Ayant-droit sécurité sociale) 18 Moniteur CIES – Doctorant Conseil 19 Attaché temporaire d'enseignement et de recherche 20 Autres organismes de recherche : INSERM 21 Autres organismes de recherche : INRA 22 Autres organismes de recherche : IFREMER 23 Autres organismes de recherche : CEA 24 Autres organismes de recherche : ENITIAA 25 Autres organismes de recherche : ADEME 26 Autres organismes de recherche : LCPC- CPER 27 CPER/CPR bourse laboratoire sur crédit région 28 Financements particuliers aux étudiants boursiers étrangers 30 Financement particulier aux étudiants français salarié d'un pays étranger 41 Pôle emploi 42 Allocations ARC 43 Allocations AFM 44 Allocations FRM 45 Allocations GRRC 46 Allocations VLM 47 48 49 50 51 Allocations PROGREFFE Allocations SFH Allocations SFPT Allocations SFT Allocation sur contrat ANR 12 Page 7 ANNEXE 3 : SPECIALITES D'INSCRIPTION ECOLE DOCTORALE LABORATOIRE LAUM SPIGA - ED 498 LPGN GAINS DEGEST - ED 501 ESO PIERRE COUVRAT - ED 88 3MPL - ED 500 THEMIS-UM IMMM LIUM INTITULE DIPLOME DOCTORAT / SPECIALITE D'INSCRIPTION code interne Acoustique ACXX8 812 Génie mécanique et productique FMXX8 812 Géologie GEXX8 812 Sciences de gestion SGXX8 812 Sciences économiques SCXX8 812 Géographie physique GPXX8 812 Géographie sociale et régionale GSXX8 812 Droit privé DPXX8 812 Droit public DUXX8 812 Histoire du droit HDXX8 812 Sciences juridiques SJXX8 812 Physique PHXX8 812 Chimie fine CFXX8 812 Chimie et physico-chimie des polymères CPXX8 812 Chimie de l'état solide CEXX8 812 Informatique INXX8 812 Mathématiques MAXX8 812 Histoire HIXX8 812 Histoire HIXX8 812 Etudes germaniques EGXX8 812 Etudes hispaniques EHXX8 812 Etudes anglophones EAXX8 812 Littérature française LFXX8 812 Biologie des organismes BOXX8 812 Sciences de l'éducation SEXX8 812 Sciences du langage SLXX8 812 Informatique et applications IAXX8 812 S.T.A.P.S. STXX8 812 STIM - ED 503 LMM CERHIO CReAAH SCE - ED 496 3LAM VENAM - ED 495 MMS CEI - ED 504 CREN (INEDUM) MIP Page 8