Les Principales Pathologies en Gynécologie

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ACR/2007/Gynéco Mater/2A
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Gynécologie / Maternité
Principales Pathologies
1. Troubles du cycle
2.1. Cancérologie
2.1.1. Le cancer du col utérin
Le cancer du col utérin est le deuxième cancer gynécologique par ordre de fréquence avec une
incidence de 13 cas pour 100 000 femmes et par an c’est-à-dire environ 5 000 nouveaux cas
par an en France.
La fréquence de ce cancer et ses conséquences ont régressé depuis 30 ans, grâce au
dépistage. En général femme non ménopausée (Pic de fréquence 45 ans)
Facteurs de risques :
 infection à HPV (papillomavirus)
 antécédent de dysplasie
 précocité des rapports (avant 20 ans)
 partenaires multiples / multiparité
 manque d’hygiène
On pratique le dépistage du cancer du col par :
 interrogatoire, spéculum, toucher
 les frottis cervico-vaginaux qui comprennent 3 lames
o vaginale
o exocervicale
o endocervicale
Toute anomalie cellulaire du frottis conduit à la colposcopie afin de réaliser des biopsies.

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 dysplasie légère
 dysplasie moyenne Par ordre de sévérité croissante
 dysplasie sévère
 cancer micro-invasif
Les dysplasies sont des lésions pré-cancéreuses. On regroupe les dysplasies moyennes ou
sévères (dysplasie de haut grade) et on en pratique l'exérèse le plus souvent par conisation
qui donne le résultat anatomo-pathologique définitif.
Les dysplasies ne donnent pas de symptomatologie clinique, ni leucorrhée, ni métrorragies, par
contre le cancer invasif dès qu'il atteint un certain volume s'accompagne de métrorragies
voire de leucorrhées d'apparition récente.
En cas d'invasion, il s'agit le plus souvent d’un carcinome épidermoïde (exocol) mais cela
peut-être un aussi un adénocarcinome (endocol).
(Les cancers épidermoïdes du col naissent de la zone de jonction. Ils ont une évolution qui est
longtemps loco-régionale. L’extension se fait dans la profondeur du col, vers les paramètres, le vagin,
la vessie, le rectum, plus rarement le corps utérin.).
La taille tumorale et le stade tumoral sont évalués par un examen clinique sous anesthésie
générale comprenant : toucher vaginal, toucher rectal, cystoscopie, rectoscopie.
Le traitement du cancer du col de l'utérus est en cas de stade 1 (localisé au col), petite
taille : radio-chirurgical (< 4 cm) avec lymphocolpohystérectomie élargie et radiothérapie pré
ou post-opératoire soit chirurgical pur.
Si la taille tumorale 4 cm, le premier temps sera radiothérapie avec chimiothérapie
concomitante suivi d'une chirurgie.
La colpohystérectomie élargie représente l’intervention de référence pour le traitement du
cancer du col.
Elle est classiquement réalisée par laparotomie.
La durée moyenne d’hospitalisation est de 7 jours, avec vérification systématique avant la sortie de
l’absence de complication urinaire.
La durée de la convalescence est supérieure à 6 semaines.
La chirurgie élargie expose à un certain nombre de complications. La mortalité est aujourd’hui
très limitée ( inférieure à 1 % ). Mais il faudra rechercher :
- Les fistules urétéro-vaginales : 10 % (écoulement d’urines permanent).
Leur fréquence augmente avec la radicalité de l’hystérectomie.
- Les sténoses urétérales : 5 % des cas.
- Les fistules vésico-vaginales sont plus rares ( moins de 5 % ).
- Les dyskinésies vésico-urétrales sont fréquentes liées à la dénervation, la dévascularisation, la
modification des rapports anatomiques.

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Il est également possible de réaliser des hystérectomies élargies par voie basse. On distingue les
interventions de SCHAUTA-STOECKEL de l’intervention de SCHAUTA-AMREICH en fonction de
leur radicalité. Ces interventions amènent les avantages de la chirurgie par voie vaginale mais
imposent de réaliser les curages par coelioscopie :
- récupération post-opératoire plus rapide,
- moins de complications thrombo-emboliques, etc.
2.1.2. Cancer du corps utérin (de l’endomètre)
Signes de découverte :
 Pic de fréquence 60-65 ans / 10 à 40 femmes pour 100 000
 Métrorragies post-ménopausiques
Facteurs de risques :
 puberté précoce
 ménopause tardive
 nulliparité / absence de rapport sexuels
 HTA, cholestérol, diabète (hyper-oestrogénie)
Définition :
Cancer développé à partir de la muqueuse (endomètre) qui tapisse l’intérieur de l’utérus.
Le plus souvent un CARCINOME (adénocarcinome)
Le traitement
Il est essentiellement chirurgical idéalement.
 HYSTERECTOMIE + ANNEXECTOMIE BILATERALE + LYMPHADENECTOMIE
 EVENTUELLEMENT CURITHERAPIE élément radioactif directement au contact de la
tumeur Ou RADIOTHERAPIE EXTERNE (Si le pronostic apparaît défavorable, conditionné
par différents paramètres qui peuvent indiquer une radiothérapie complémentaire)
. 2.1.3. Cancer du sein
Il s'agit dans la plus grande majorité des cas d'un adénocarcinome hormono-dépendant
Dépistage à partir de 40-45 ans, clinique (tous les ans) est mammographique, tous les 2 ans
voire plus souvent en fonction des facteurs de risque (ATCD, puberté précoce, nullipare, TRT
hormonaux…). Premier cancer de la femme - 1 /10 fera un cancer du sein.
Clinique : Nodule mammaire,adénopathie, plus rare écoulement
Le traitement de l'adénocarcinome mammaire associe un traitement local et général.

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 traitement local = le plus souvent chirurgie (tomorectomie ou mastectomie) +/-radiothérapie
 traitement général = le plus souvent chimiothérapie hormonothérapie.
Le traitement local peut-être une tumorectomie + curage axillaire ou mastectomie. Toute
patiente bénéficie d'un traitement local et général.
Tumeur < 3 cm = traitement local conservateur + radiothérapie externe curiethérapie (+/- TRT général)
Tumeur > 3 cm = chimiothérapie première, puis en fonction de la réponse : traitement conservateur
avec tumorectomie ou mastectomie + traitement général dans tous les cas.
Surveillance :
 examen clinique
 mammographie
 marqueurs
 bilan d'extension (échographie hépatique, scintigraphie osseuse, radio de thorax)
2.1.4. Cancer de l’ovaire
Dépistage très difficile à réaliser d'autant que l'échographie pelvienne et le dosage du
marqueur CA 125 ont une fiabilité réduite. Donc maladie très grave car découverte souvent
tardive sur des signes d'extension intrapéritonéale (ascite).
Le cancer de l’ovaire est le 3ème cancer gynécologique par ordre de fréquence. Pic vers 60-
70 ans. Ce cancer constitue la première cause de décès par cancer gynécologique avec une
mortalité annuelle qui est supérieure à la mortalité du cancer du col et du cancer de
l’endomètre additionnés.
Facteur de risques :
Ils traduisent le nombre d’ovulations qui ont eu lieu au cours de la vie génitale des femmes.
Plus ce nombre est grand, plus le risque de cancer ovarien augmente. Les contraceptions
hormonales exercent un effet bénéfique par un blocage de l’ovulation. + Facteurs génétiques.
Cliniques : Tb digestif, augmentation du volume de l’abdomen, douleurs, constipations
Examens cliniques :
 Devant une masse ovarienne les arguments cliniques pour la nature néoplasique sont :
o bilatéralité / masse fixée / ascite
 Les signes évocateurs de malignité sont :
o taille > 10 cm
o végétations solides et irrégulières
o cloisons épaisses
o bords irréguliers
Le traitement est chirurgical et chimiothérapique.

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1er temps : chirurgie de réduction tumorale visant l'exérèse macroscopique totale.
(Hystérectomie totale non conservatrice + curage iliaque et lombo-aortique + appendicectomie
+ biopsies péritonéales multiples).
Survie médiocre sauf dans les stades débutants qui sont les plus rares.
Surveillance :
 examen clinique
 marqueurs
 scanner abdomino-pelvien
STADIFICATION des cancers de l’ovaire
2.2. Pathologies ovariennes (Tumeurs bénignes de l'ovaire)
Circonstances de découverte
 douleurs pelviennes / troubles des règles / méno-métrorragies
Examen clinique Ne permet pas d'éliminer un cancer