Les Principales Pathologies en Gynécologie

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Gynécologie / Maternité
Principales Pathologies
1. Troubles du cycle
2.1. Cancérologie
2.1.1. Le cancer du col utérin
Le cancer du col utérin est le deuxième cancer gynécologique par ordre de fréquence avec une
incidence de 13 cas pour 100 000 femmes et par an c’est-à-dire environ 5 000 nouveaux cas
par an en France.
La fréquence de ce cancer et ses conséquences ont régressé depuis 30 ans, grâce au
dépistage. En général femme non ménopausée (Pic de fréquence 45 ans)
Facteurs de risques :





infection à HPV (papillomavirus)
antécédent de dysplasie
précocité des rapports (avant 20 ans)
partenaires multiples / multiparité
manque d’hygiène
On pratique le dépistage du cancer du col par :


interrogatoire, spéculum, toucher
les frottis cervico-vaginaux qui comprennent 3 lames
o vaginale
o exocervicale
o endocervicale
Toute anomalie cellulaire du frottis conduit à la colposcopie afin de réaliser des biopsies.
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



dysplasie légère
dysplasie moyenne
dysplasie sévère
cancer micro-invasif
Par ordre de sévérité croissante
Les dysplasies sont des lésions pré-cancéreuses. On regroupe les dysplasies moyennes ou
sévères (dysplasie de haut grade) et on en pratique l'exérèse le plus souvent par conisation
qui donne le résultat anatomo-pathologique définitif.
Les dysplasies ne donnent pas de symptomatologie clinique, ni leucorrhée, ni métrorragies, par
contre le cancer invasif dès qu'il atteint un certain volume s'accompagne de métrorragies
voire de leucorrhées d'apparition récente.
En cas d'invasion, il s'agit le plus souvent d’un carcinome épidermoïde (exocol) mais cela
peut-être un aussi un adénocarcinome (endocol).
(Les cancers épidermoïdes du col naissent de la zone de jonction. Ils ont une évolution qui est
longtemps loco-régionale. L’extension se fait dans la profondeur du col, vers les paramètres, le vagin,
la vessie, le rectum, plus rarement le corps utérin.).
La taille tumorale et le stade tumoral sont évalués par un examen clinique sous anesthésie
générale comprenant : toucher vaginal, toucher rectal, cystoscopie, rectoscopie.
Le traitement du cancer du col de l'utérus est en cas de stade 1 (localisé au col), petite
taille : radio-chirurgical (< 4 cm) avec lymphocolpohystérectomie élargie et radiothérapie pré
ou post-opératoire soit chirurgical pur.
Si la taille tumorale 4 cm, le premier temps sera radiothérapie avec chimiothérapie
concomitante suivi d'une chirurgie.
La colpohystérectomie élargie représente l’intervention de référence pour le traitement du
cancer du col.
Elle est classiquement réalisée par laparotomie.
La durée moyenne d’hospitalisation est de 7 jours, avec vérification systématique avant la sortie de
l’absence de complication urinaire.
La durée de la convalescence est supérieure à 6 semaines.
La chirurgie élargie expose à un certain nombre de complications. La mortalité est aujourd’hui
très limitée ( inférieure à 1 % ). Mais il faudra rechercher :
-
Les fistules urétéro-vaginales : 10 % (écoulement d’urines permanent).
Leur fréquence augmente avec la radicalité de l’hystérectomie.
-
Les sténoses urétérales : 5 % des cas.
-
Les fistules vésico-vaginales sont plus rares ( moins de 5 % ).
-
Les dyskinésies vésico-urétrales sont fréquentes liées à la dénervation, la dévascularisation, la
modification des rapports anatomiques.
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Il est également possible de réaliser des hystérectomies élargies par voie basse. On distingue les
interventions de SCHAUTA-STOECKEL de l’intervention de SCHAUTA-AMREICH en fonction de
leur radicalité. Ces interventions amènent les avantages de la chirurgie par voie vaginale mais
imposent de réaliser les curages par coelioscopie :
-
récupération post-opératoire plus rapide,
moins de complications thrombo-emboliques, etc.
2.1.2. Cancer du corps utérin (de l’endomètre)
Signes de découverte :
 Pic de fréquence 60-65 ans / 10 à 40 femmes pour 100 000
 Métrorragies post-ménopausiques
Facteurs de risques :




puberté précoce
ménopause tardive
nulliparité / absence de rapport sexuels
HTA, cholestérol, diabète (hyper-oestrogénie)
Définition :
Cancer développé à partir de la muqueuse (endomètre) qui tapisse l’intérieur de l’utérus.
Le plus souvent un CARCINOME (adénocarcinome)
Le traitement
Il est essentiellement chirurgical idéalement.


.
HYSTERECTOMIE + ANNEXECTOMIE BILATERALE + LYMPHADENECTOMIE
EVENTUELLEMENT CURITHERAPIE élément radioactif directement au contact de la
tumeur Ou RADIOTHERAPIE EXTERNE (Si le pronostic apparaît défavorable, conditionné
par différents paramètres qui peuvent indiquer une radiothérapie complémentaire)
2.1.3. Cancer du sein
Il s'agit dans la plus grande majorité des cas d'un adénocarcinome hormono-dépendant
Dépistage à partir de 40-45 ans, clinique (tous les ans) est mammographique, tous les 2 ans
voire plus souvent en fonction des facteurs de risque (ATCD, puberté précoce, nullipare, TRT
hormonaux…). Premier cancer de la femme - 1 /10 fera un cancer du sein.
Clinique : Nodule mammaire,adénopathie, plus rare écoulement
Le traitement de l'adénocarcinome mammaire associe un traitement local et général.
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

traitement local = le plus souvent chirurgie (tomorectomie ou mastectomie) +/-radiothérapie
traitement général = le plus souvent chimiothérapie hormonothérapie.
Le traitement local peut-être une tumorectomie + curage axillaire ou mastectomie. Toute
patiente bénéficie d'un traitement local et général.
Tumeur < 3 cm = traitement local conservateur + radiothérapie externe curiethérapie (+/- TRT général)
Tumeur > 3 cm = chimiothérapie première, puis en fonction de la réponse : traitement conservateur
avec tumorectomie ou mastectomie + traitement général dans tous les cas.
Surveillance :




examen clinique
mammographie
marqueurs
bilan d'extension (échographie hépatique, scintigraphie osseuse, radio de thorax)
2.1.4. Cancer de l’ovaire
Dépistage très difficile à réaliser d'autant que l'échographie pelvienne et le dosage du
marqueur CA 125 ont une fiabilité réduite. Donc maladie très grave car découverte souvent
tardive sur des signes d'extension intrapéritonéale (ascite).
Le cancer de l’ovaire est le 3ème cancer gynécologique par ordre de fréquence. Pic vers 6070 ans. Ce cancer constitue la première cause de décès par cancer gynécologique avec une
mortalité annuelle qui est supérieure à la mortalité du cancer du col et du cancer de
l’endomètre additionnés.
Facteur de risques :
Ils traduisent le nombre d’ovulations qui ont eu lieu au cours de la vie génitale des femmes.
Plus ce nombre est grand, plus le risque de cancer ovarien augmente. Les contraceptions
hormonales exercent un effet bénéfique par un blocage de l’ovulation. + Facteurs génétiques.
Cliniques : Tb digestif, augmentation du volume de l’abdomen, douleurs, constipations
Examens cliniques :


Devant une masse ovarienne les arguments cliniques pour la nature néoplasique sont :
o bilatéralité / masse fixée / ascite
Les signes évocateurs de malignité sont :
o taille > 10 cm
o végétations solides et irrégulières
o cloisons épaisses
o bords irréguliers
Le traitement est chirurgical et chimiothérapique.
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1er temps : chirurgie de réduction tumorale visant l'exérèse macroscopique totale.
(Hystérectomie totale non conservatrice + curage iliaque et lombo-aortique + appendicectomie
+ biopsies péritonéales multiples).
Survie médiocre sauf dans les stades débutants qui sont les plus rares.
Surveillance :



examen clinique
marqueurs
scanner abdomino-pelvien
STADIFICATION des cancers de l’ovaire
2.2. Pathologies ovariennes (Tumeurs bénignes de l'ovaire)
Circonstances de découverte

douleurs pelviennes / troubles des règles / méno-métrorragies
Examen clinique Ne permet pas d'éliminer un cancer
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

Le TV : masse latéro-utérine indépendante de l'utérus.
Kyste fixé : inclus dans le ligament large, adhérences, évoque un cancer.
Examens complémentaires




Echographie :
o Affirme l'origine ovarienne de la masse, mesure le kyste, sa structure du
kyste (liquidienne ou hétérogène), son cloisonnement (nombre et épaisseur),
les végétations exo et intrakystique , un épanchement associé
Coelioscopie : intérêt diagnostique et thérapeutique
ASP : retrouve des calcifications dans les cancers dermoïdes
FCV : systématiques
Conduite à tenir devant un kyste fonctionnel (liquidien inf. à 6 cm c’est un follicule qui se
transforme en kyste)





ne peut exister chez une femme ménopausée ou sous oestroprogestatifs
troubles du cycle avec anovulation
affaissement du kyste après les règles
épreuve de blocage sous oestroprogestatifs normodosés 2 à 3 mois : disparition
si persistance malgré le blocage : coelioscopie + exérèse
Conduite à tenir devant un kyste organique bénin (hétérogène sup. à 6 cm +/-végétations)






Il est évoqué devant tout kyste survenant chez une femme ménopausée
Douleurs pelviennes
Pas de régression après les règles.
Echec de traitement oestroprogestatif
Peut se tranformer en tumeur maligne
Tjs coelio chirurgical
Traitement chirurgical


coelioscopie ou laparotomie si contre indication à la coelioscopie
kystectomie / ovariectomie / annexectomie
Les indications dépendent de l'âge, des antécédents, des lésions associées, du désir de
grossesse, et du type de kyste.
L’extraction de la pièce ne doit pas se faire directement à travers la paroi abdominale, mais
protégée à l’intérieur d’un sac d’extraction endoscopique.
Complications :

L’oedème aigue ovarien est rarissime

La torsion
« Coup de tonnerre dans un ciel serein » La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement
d’une seconde à l’autre et ne cède pas jusqu’à l’arrivée aux urgences.
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
L’hémorragie intra-kystique

La rupture du kyste de l’ovaire
Elle complique souvent l’hémorragie et ou la torsion.

L’infection ovarienne (abcès ovarien )
2.3. Pathologies utérines
2.3.1. Endométriose
DEFINITION : L'endomètre est la muqueuse qui tapisse la cavité utérine et qui réagit aux
hormones au cours du cycle menstruel. (Oestrogènes et progestérone). La chute brutale des
hormones en l'absence de grossesse entraîne l'apparition des règles et l'élimination de la
partie superficielle de l'endomètre. Si l'endomètre se trouve en dehors de la cavité utérine,
c'est l'endométriose. (Fréquente / femmes jeunes /Souvent découverte par hasard)
LOCALISATIONS :
 Les plus fréquentes = le petit bassin (mais existe poumons, tube digestif…)
 Péritoine, Ovaires, Trompes, Vessie, utérus, Cul de sac vaginal postérieur, rectum,
ligaments utéro-sacrés
 L'adénomyose définit l'atteinte intra-myométriale
 Suite à des interventions chirurgicales
 Traitement de lésions endométriosiques
 Sur la cicatrice de cellules endométriales (ex : Césarienne)
 3 formes de représentations :
 Multiples petites lésions de couleur rouge ou noire
 Aspect cicatriciel avec adhérences
 Kystes (ovariens) endométriome, taille variable (Contenu chocolat : sang accumulé)
MANISFESTATIONS CLINIQUES :
-
Le plus souvent pas de symptômes
Douleurs pendant les règles
Ménorragies
hématurie lors des règles
Rectorragies " "
"
CAUSES ?:
 Reflux des règles par les trompes
 Autogreffe spontanée en situation d'un endomètre fonctionnel hormonodépendant
 Dérèglement hormonal, grossesse, curetages, césariennes
 Epidémiologie :
Femmes en période d'activité génitale / multiparité /terrain
familial / antécédents gynécologiques : GEU, myomes, curetages
LA STERILITE ?:
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-
Association stérilité et endométriose souvent évoquées
Cause ou conséquence ?
Chez la femme infertile : 30 % endométriose
TRAITEMENT DE L'ENDOMETRIOSE :
But :
- Réduire les symptômes plus que supprimer la maladie
- Diminuer les risques de récidives
- "
l'évolution
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX :
Arrêter la stimulation hormonale de l'endomètre : Oestroprogestatifs / Progestérone
Peut être associé à du Laser
TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Surtout par coelioscopie opératoire (ou Laparo) /Détruire et retirer l'endométriose
dans toutes ses locations : ( Coagulation / hystérectomie / traitement de la douleur....)
ASSOCIATION DU TRAITEMENT MEDICAL ET CHIRURGICAL
Le choix du traitement dépend de l'âge, du désir de grossesse, de la gravité, de l'étendue des
lésions (≠ stades). L’endométriose disparaît à la ménaupose.
En cas de stérilité, il peut être nécessaire de proposer rapidement une FIV dans les
stades évolués de la maladie.
Traitement de l’ Adénomyose
Traitement médical
Par progestatifs de synthèse permet parfois d'attendre
Le plus souvent résistance au traitement médical (+++).
Traitement chirurgical
En cas d'échec du traitement médical :
 hystéroscopie opératoire : endométrectomie sub-totale
si utérus de petit volume et femme jeune mais de 20 à 50 % d'échec
 hystérectomie totale le plus souvent.
2.3.2. Fibromes utérins
 Tumeur bénigne qui se développe aux dépens des fibres musculaires de l'utérus
Synonymes : Myome utérin / Léiomyome (mieux adapté que fibrome)
 Tumeurs bénignes les plus fréquentes de la femme
 20 % des femmes à 30 ans
 40 % des femmes à 50 ans
 + fréquentes chez les femmes noires.
-
Influences : Oestrogènes, hormone de croissance.
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-
Tumeur solide, ferme, volume variable (de quelques mm à plusieurs dizaines de cm)
Poids (quelques grammes à Kg)
Unique mais le plus souvent multiples
Arrondis, réguliers
Fibrome utérin (myome) intra-mural
de 110 x 90 x 80 mm de diamètre
Les limites sont arrondies, régulières
mais sans vraie capsule et à la coupe,
aspect d'une structure fasciculée
de coloration beige rosée
 Localisation :
Sur le corps utérin
-
-
Interstitiel ou intramural
Sous muqueux ou endocavitaire
Sous séreux
-
Position sus vaginale
Rarement intra vaginale
Sur le col de l'utérus :
Sur l'ovaire : Rare
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FIBROME UTERIN SOUS SEREUX ET SOUS SEREUX PEDICULE
LOCALISATIONS CERVICALES DU FIBROME (myome) UTERIN
 Evolution des fibromes :
1) modification de volume
- stable mais tendance à l’augmentation de volume
- compression des organes de voisinage (vessie, uretère, rectum, vaisseaux …)
2)
-
transformations
calcification
torsion des fibromes sous séreux pédiculés
accouchement par le col
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Manifestations cliniques :
-
asymptomatique le + fréquent
douleurs pelviennes / chroniques ou aigues (torsion, nécrobiose)
ménorragies / métrorragies
signes de compression de voisinage / augmentation du volume de l’abdomen
2 à 10 % stérilité
fibrome et grossesse :
Avortement / FC tardives ou accouchement prématuré /Anomalie de position, de contraction
Diagnostic :
-
examen clinique (TV + palpation)
échographie abdominale, vaginale
radiographie (myome calcifié)
hystérosalpingographie pour les sous muqueux
IRM
Hystéroscopie pour les sous muqueux
Coelioscopie pour les sous séreux
Traitement :
-
asymptomatiques de petite taille 50 à 80 % pas de TRT
symptomatiques / TRT selon l’age et le désir de grossesse
1) Médical
Hormonal, + hémostatique en cas d’hémorragie
2) Chirurgie
- femme jeune ou désir d’enfant :
Ablation du ou des fibromes (MYOMECTOMIE)
Par hystéroscopie opératoire
Cf. Photo
(fibrome sous muqueux, taille inférieure à 5 cm, TRT hormonal avant )
Par coelioscopie
Par laparotomie
- femme âgée
- ou non désireuse d’enfant :
HYSTERECTOMIE
Vaginale
Laparotomie
Coelioscopie
3) Embolisation
Obstruction du pédicule artériel
du fibrome sous coelioscopie
MYOMECTOMIE PAR
HYSTEROSCOPIE
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2.3.3. Les Polypes
DEFINITION :
 Tumeur bénigne, molle pédiculé ou sessile développée sur une muqueuse.
LOCALISATION :
 Col utérin :
 Polype endocervical
- sur col / hyperplasie d’un pli endocervical / (lentille à cerise)
polype fibreux
- fibrome endocavitaire accroché par le col
 Au niveau de l’endomètre :

Polype endométrial
- hyperplasie localisée de la muqueuse de l’endomètre : masse saillante,
pédiculée / taille 0,5 à 12 cm – 2 à 3 cm
- solitaire ou multiple / consistance molle / isolé ou associé
 Au niveau des trompes :

-
souvent bilatéral
épaississement d’un pli de la muqueuse tubaire
obstrue partiellement ou complètement une ou les 2 trompes
peut être responsable de stérilité ou de GEU
POLYPECTOMIE :
 ablation du polype
 polype endocol
- bistournage
- section au ciseau
- ou bistouri électrique
 polype endomètre
- bistournage
- curette - curetage
- hystéroscopie
POLYPES DE L’ENDOMETRE
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2.3.4. Cervicite
Définition : Inflammation du col de l'utérus due à une infection parasitaire, microbienne ou
virale se déclarant par des leucorrhées et dans certains cas aigus par une douleur pelvienne
spontanée ou provoquée lors des rapports sexuels ou l'examen gynécologique.
La cervicite d'origine bactérienne est caractérisée par un col oedématié, une glaire purulente,
des douleurs à la mobilisation utérine et parfois de la fièvre.
2.4. Bartholinite
Cette une infection qui survient sur un kyste préexistant des glandes de Bartholin ; elle
réalise le tableau d'un abcès du périnée.
Comme tout abcès, la guérison peut être obtenue par l'ouverture spontanée sinon le
traitement est chirurgical par l'ouverture et le drainage de l'abcès.
Pour éviter la récidive par une fermeture rapide de l'incision du drainage, le chirurgien
procède le plus souvent à des techniques qui retardent la fermeture de cette incision.
De ces techniques on cite :
o la marsupialisation, c'est-à-dire la suture de la paroi du kyste abcédé au plan cutané des tranches
de l'incision du drainage ;
o le méchage de la cavité du kyste abcédé par une mèche que l'on retire progressivement en
quelques jours ;
o plus tard, après la guérison de la phase aiguë le chirurgien peut procéder, à froid, à l'ablation
totale de la glande ; cette opération n'entraîne pas de troubles lors des rapports sexuels ultérieurs.
La prévention de la Bartholinite suggère le recours à l'ablation chirurgicale des kystes de la
glande de Bartholin avant leurs surinfections, même dans les cas où ces kystes sont
asymptomatiques.
2.5. Salpingite aiguë
Inflammation aigue des trompes de Fallope qui touche les femmes entre 20 et 30 ans.
Il s’agit d’une jeune femme qui consulte en urgence pour des douleurs pelviennes à début
brutal, intenses avec paroxysmes, augmentées par l’effort et calmées par le repos, de siège
hypogastrique et pelvien, bilatérale. Elles sont souvent associées à des symptômes urinaires
(brûlures mictionnelles, pollakiurie) à une symptomatologie évoquant une réaction péritonéale
(nausées, diarrhées), ou encore à des métrorragies.
La fièvre est variable mais en règle modérée (38°5) et l’état général est conservé.
L’interrogatoire recherche l’existence de facteurs de risque et en particulier un contact
infectant (chlamydia, gonocoque, mycoplasme) dans les jours précédents. (Et/ou ATCD de biopsie,
curetage, DIU, post partum...)
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- Formes typiques









femme jeune en période d'activité sexuelle
douleurs pelviennes spontanées bilatérales (+++)
fièvre 38 °C
signes d'infection génitale basse associés
métrorragies
douleur à la mobilisation utérine
VS > 15 à 1 h
hyperleucocytose > 10000
traitement antibiotique ± coelioscopie diagnostique et thérapeutique.
- Formes atypiques
- Formes graves




pelvi-péritonite
défense
occlusion fébrile
septicémie
Examens complémentaires NFS VS (bilan pré-op) / ECBU / Sérologies (+++) / BHCG /
Echographie (pas d'intérêt diagnostique) / Coelioscopie
Diagnostics différentiels Appendicite / péritonite généralisée / GEU / kyste ovarien
compliqué / fibrome / infection urinaire /endométriose.
Trois stades de salpingite :
* Salpingite catarrhale avec trompes oedémateuses mais souples avec quelques adhérences
et un liquide péritonéal peu abondant séreux mais louche :
* Pachisalpinx avec trompes rouges, épaisses, nodulaires et oedématiées et adhérences avec
fausses membranes entre les différents organes.
* La complication majeure est la Salpingite abcédée avec Pyosalpinx (surinfection) abcès
tubaire par obturation tubaire. Existe aussi des abcès tubo-ovarien (participation de l’ovaire
qui peut lui même être le siège d’un abcès ovarien).
C’est pourquoi la coelioscopie permet seule d’affirmer le diagnostic. Cette exploration peut
permettre d’établir un score pronostique en réalité toujours aléatoire. Son indication est
large dès qu’il existe un doute et, dans ce cas doit être réalisée avant toute antibiothérapie.
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Traitement :

* Traitement médical
Antibiothérapie adaptée aux germes les plus fréquement en cause
o Chlamydiæ Trachomatis 40 à 60 %
o Mycoplasme 15 à 20 %
o Gonocoque 15 à 20 %
o Germes aéro-anaérobies 20 à 40 %
Attention si allergie à la pénicilline
Anti-inflammatoire
Contraception orale
Repos
Traitement du ou des partenaires
Ablation de DIU
o





* Traitement cœlioscopie
- Rôle diagnostique
- Rôle pronostique : gravité
- Rôle thérapeutique :
Lavage (+++)
Drainage
Libération d'adhérences
- Indications :
Chez la jeune femme nullipare / Diagnostic douteux / Formes graves / Récidives /
Contrôle coelioscopique
Complications des salpingites aiguës
Immédiates : pelvi-péritonite, occlusion fébrile, septicémie
A distance :




Infertilité (adhérences)
Risque de GEU (Lésions tubaires )
Douleurs pelviennes chroniques (Adhérences / Dystrophie ovarienne )
Infections chroniques
2.6. Vaginite
Inflammation du vagin (la muqueuse vaginale)
Elle est caractérisée par des des brûlures vaginales, des leucorrhées , des démangeaisons
vaginales et vulvaire (prurit) et par la dyspareunie. La vaginite peut être isolée mais souvent
elle est associée à une vulvite, cette association est appelée vulvovaginite.
Les causes les plus fréquentes des vaginites est les vulvovaginites sont les levures
(champignons) de type Candida Albicans (mycose vaginale) ; les infections microbiennes et les
infections parasitaires (à trichomonas).
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2.7. Prolapsus
DEFINITION :
 Migration de l’utérus, du vagin vers le bas et l’apparition de ces organes à travers
l’orifice du vagin ; la chute de ces organes peut entraîner la vessie et le rectum
 Permanent ou à l’effort
 UTERUS : hystéroptose
 VAGIN :
-
Paroi antérieure : Colpocèle antérieure
urétro-cystocèle (urètre + vessie)
Urétrocèle : plis transversaux que l’urètre
Cystocèle : lisse que la vessie
-
Paroi postérieure
Rectocèle (rectum)
 PROLAPSUS RECTAL :
Issue du rectum à travers l’anus (rectum à travers l’orifice anal)
CLASSIFICATION :




STADE I : bombant dans la cavité vaginale
STADE II : atteint l’orifice vaginal et affleure la vulve
STADE III : dépasse l’orifice vulvaire
STADE IV : prolapsus complet de l’utérus « en doigt de gant »
2.8. I.S.T.
Ensemble de maladies transmises lors des rapports sexuels, avec ou sans pénétration avec un
partenaire contaminé. L'agent infectieux (virus, germe, parasite) peut se transmettre par le
vagin, l'anus, la bouche, l'urètre et le pénis.
Actuellement, on ne parle plus de maladies sexuellement transmissibles (MST), mais
d'infections sexuellement transmissibles (IST) car le terme "infections" indique que l'on
peut être infecté et contagieux sans être malade et aujourd'hui, l'absence des symptômes
et des signes est la règle.
- Synonymes : Maladies vénériennes ou infections vénériennes
- On distingue : Les chlamydioses / Les condylomes (les infections par le HPV) /
L'herpès génital / L'hépatite B / Le VIH-Sida.
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2.8.1. Chlamydioses
L'agent infectieux est connu sous le nom de Chlamydia Trachomatis. C’est un germe
intracellulaire, c'est-à-dire, pour se multiplier il doit rentrer dans les cellules cibles.
Les symptômes sont inexistants ou limités à des picotements urinaires, douleurs en bas du
ventre spontanées ou pendant les rapports, parfois des leucorrhées. Elle peut se compliquer
chez la femme par une salpingite symptomatique ou asymptomatique pouvant entraîner la
stérilité ou la grossesse extra-utérine.
2.8.2. Condylomes génitaux

C'est l'une des infections génitales les plus fréquentes. Il est probable qu'une
personne sur dix soit porteuse du virus, mais seulement une sur cent présente des
lésions appelées des condylomes. L'infection génitale à Papillomavirus peut infecter
tout personne ayant une activité sexuelle. L'agent infectieux est un virus appelé HPV
(humain papilloma virus) mais en vérité, sous ce nom, il a été groupé une famille virale
d'environ deux cent virus ; certains sont cancérogènes. A savoir que certains types de
Papillomavirus entraînent des verrues sur les mains et les pieds, ils sont différents des
Papillomavirus génitaux.

L'infection génitale se manifeste par des excroissances ressemblant à des verrues
(appelées aussi condylomes acuminés) sur :
o les organes génitaux : la vulve ou à proximité de la vulve, dans le vagin, sur le col
de l'utérus ; le pénis et le scrotum chez l'homme.
o l'anus et la région péri anale. l'aine et la racine de la cuisse.
o les condylomes n'atteignent pas les organes génitaux internes (corps de
l'utérus, les trompes et les ovaires) ; ils n'entraînent pas de stérilité.
Les condylomes génitaux peuvent être
o uniques ou multiples, petits ou gros
o dispersés ou regroupé pour donner un aspect en chou-fleur ou crête-de-coq.


Parfois, les lésions ne sont pas visibles à l'œil nu (le diagnostic est porté à la suite d'un
frottis cervico-vaginal). Ce type de condylome est appelé aussi le condylome plan

Il est rare que les condylomes génitaux soient à l'origine de certains symptômes
gynécologiques comme les douleurs, les démangeaisons génitales, les leucorrhées et les
métrorragies ; ces symptômes sont souvent le témoignage d'une infection secondaire
des condylomes par un autre agent infectieux (Herpès, gonocoques, syphilis,
champignons ou autres germes).
L'évolution spontanée des condylomes génitaux est possible
 Les autres condylomes en s'aggravant se transforment dans certains cas en lésions
précancéreuse puis en cancer du col utérin, du vagin, de la vulve et chez l'homme en
cancer de la verge. Mais vu que ce type d'évolution est lente (des années), une surveillance
bien conduite, chez les femmes, et la réalisation des frottis du col utérin permet de

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mettre en évidence ses condylomes et de découvrir les éventuelles transformations
précancéreuses, et donc de les traiter avant d'atteindre le stade de cancer.

Le traitement consiste à détruire les lésions cutanées du périnée ou sur les muqueuses
de la vulve, du vagin, du col utérin et chez l'homme sur le pénis.
Parmi les méthodes de la destruction des lésions condylomateuses on cite :
o les méthodes médicamenteuses (applications des substances médicamenteuses
sur les lésions cutanées). Application locale ou par injection / stimule les
défenses immunitaires ou antitumoral.
o le Laser : un fuseau de lumière de haute énergie qui permet la vaporisation et
la carbonisation des condylomes.
o l'électrocoagulation : destruction des condylomes par un réchauffement des
tissus obtenu grâce à un courant électrique chirurgical spécial.
o résection chirurgicale par le bistouri chirurgical simple ou par l'anse
diathermique utilisant le courant électrique chirurgical.
o la cryothérapie qui détruit les condylomes par le froid (congélation
destructrice).
o par la conisation du col utérin quand il s'agit de condylomes situés sur le col
utérin ; le but est la réalisation d'une exploration tissulaire permettant :
 L'ablation des lésions condylomateuses ;
 Une exploration tissulaire afin de vérifier :




* l’ablation totale des condylomes sur le col
* de savoir s'il faut ou pas compléter ce traitement par d'autres
thérapies si les condylomes sont associés, à des lésions malignes, ou à des
lésions bénignes mais, d'évolution potentiellement maligne.
Dans les condylomes visibles, le but du traitement est de détruire ces condylomes, ce
qui permet de réduire au maximum le nombre de cellules infectées par le virus et par
conséquence la quantité de ce virus ; la quantité qui reste sera combattue par les
défenses immunitaires propres du corps.
En général, si les condylomes ne réapparaissent pas de nouveau six mois après la fin du
traitement, le risque qu'ils récidivent est presque inexistant, sauf en cas de problème
d'affaiblissement du système immunitaire ou en cas de nouveau contact contaminant
par un partenaire atteint par une infection à Papillomavirus génitale.
Le traitement des condylomes doit être suivi d'une surveillance prolongée afin de dépister les
récidives et de les traiter.
2.8.3. Herpès génital
MODES DE CONTAMINATION
Le premier contact de l'organisme avec le virus de l'herpès génital se produit lors d'un
rapport sexuel, avec ou sans pénétration, avec une personne présentant des lésions sur le
sexe, les fesses ou les cuisses ou simplement porteuse du virus, sans symptôme.
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Un rapport sexuel mettant en contact la bouche avec le sexe peut être à l'origine d'une
transmission du virus de l'herpès labial (le bouton de fièvre) sur les parties sexuelles.
L'inverse est également possible. Le virus peut se transmettre pendant la grossesse de la
mère à l'enfant ou lors de l'accouchement.
SYMPTÔMES


Les symptômes sont présents seulement dans 10% des cas.
Ils sont très douloureux au niveau du site de l'infection (sexe, fesses, cuisses)
parfois accompagnés de fièvre, de maux de tête et de douleurs au ventre.
Porteur du virus sans le savoir

Certaines personnes peuvent avoir été en contact avec le virus et ne jamais développer de
symptômes d'herpès. Malgré cette absence de signe, la contagiosité demeure possible.
L'herpès est une maladie à récidives

Une fois le virus contracté, il reste à vie dans l'organisme, caché dans un ganglion nerveux
au bas au dos. Sous l'influence de facteurs déclenchants propres à chaque individu
(stress, fièvre, fatigue, soleil, règles ... ) le virus va se réactiver et se multiplier. Il migre
du ganglion vers la surface de la peau. Les récidives ou poussées réapparaissent presque
toujours au même endroit, mais selon des rythmes très variables d'une personne à l'autre
et même d'une période à l'autre de l'existence. (Les symptômes des récidives sont les
mêmes que lors de la première crise, mais moins prononcés).
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Tout retard dans la consultation peut rendre le diagnostic plus difficile. Il est très
important de consulter son médecin dès l'apparition des premiers symptômes. Les
complications de la maladie herpétique peuvent parfois être graves, notamment si les yeux
sont contaminés ou lors d'une grossesse si le bébé est contaminé par la mère
Seul le médecin peut établir un diagnostic fiable. En effet, l'herpès peut être confondu
avec d'autres maladies touchant les organes sexuels (mycose, infection urinaire, autres
MST ...) car les symptômes sont proches.
Pour savoir si on est porteur du virus il existe deux méthodes :
Par prélèvement à l'aide d'écouvillons (sorte de grand coton tige) frottés sur
les lésions puis mis en culture.

Et/ou à aide d'une prise de sang.

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2.9. MASTOPATHIES
Introduction
Elles sont fréquentes (80 % de l’ensemble des tumeurs du sein sont bénignes) mais toujours
inquiétantes en raison de la crainte du cancer qu’il faut absolument éliminer +++.
Il faut par ailleurs dépister les états précurseurs qui, négligés, peuvent aboutir au cancer :
ces états caractérisant les «mastopathies à haut risque». En effet, les anatomopathologistes
ont identifié de véritables situations frontières entre par les deux.
L’éradication de ces lésions encore bénignes permet d’assurer une véritable prévention.
Physiopathologie
Le tissu mammaire est un véritable récepteur hormonal sensible avant tout aux stéroïdes
ovariens dont le rapport harmonieux au cours du cycle menstruel permet l’eutrophie du sein
dans ses composantes nobles : glandes (canaux galactophores faisant suite aux unités
sécrétoires), tissu conjonctif de soutien, graisse. Les estrogènes augmentent les mitoses et
favorisent le développement des canaux galactophores en même temps qu’ils accroissent la
perméabilité vasculaire favorisant l’oedème. A l’inverse, la progestérone est antagoniste de
ces actions en déterminant la formation des acini à fonction de sécrétion.
On comprend ainsi que le sein est en perpétuel remaniement au cours du cycle menstruel, que
tout déséquilibre hormonal a un retentissement. La meilleure période pour examiner un sein
est celle qui suit immédiatement les règles. Seule la grossesse permet un développement
harmonieux de la glande mammaire.
A la ménopause, l’atrophie glandulaire s’installe et la graisse envahit le sein.
Vocabulaire :
 Mastodynie = douleurs mammaires
 Mastopathies = Pathologies des glandes mammaires (seins)
Aboutissant souvent à la formation de Kystes
 Mastose =. Les mastoses ou mastopathies bénignes répondent actuellement à toutes les
affections mammaires caractérisées par une déviation de "l'évolution anatomique normale des
tissus". Elles regroupent donc de nombreuses entités anatomo-radiologiques. Donc terme
désignant toute maladie du sein qui n'est ni tumorale, ni inflammatoire.
Une mastose peut prêter à confusion avec une tumeur et, dans certains cas, favorise
l'apparition d'un cancer, ce qui justifie sa surveillance.
Différentes variétés de tumeurs bénignes
Toute tumeur du sein est le signe d’un processus pathologique qui nécessite de mettre en
oeuvre le triplet diagnostique : clinique, échographique, mammographique, cytologique ++.
Seul capable par la confrontation de ses éléments d’orienter le diagnostic de la nature de la
tumeur, parfois de l’affirmer et si doute, d’indiquer l’examen histologique après exérèse.
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
Adénofibrome :
Fréquent, il est l’apanage de la jeune fille ou de la femme de 20 à 30 ans.
Traitement :
Ablation chirurgicale esthétique et contrôle histologique sauf pour les petites lésions qui
peuvent bénéficier d’un traitement progestatif, si elle sont en début d’évolution; l’indication
chirurgicale devient formelle en cas de nodule solide récemment apparu à partir de 35 ans,
même s’il a toutes les apparences d’un adénofibrome. Il faut aussi opérer sans retard les
lésions à développement rapide pouvant correspondre à une tumeur phyllode dont on
connaît le génie récidivant et le risque de dégénérescence sarcomateuse en fonction du
grade histologique.

Kystes :
Rarement solitaire, il survient plus volontiers à l’âge de 40 ans, apparaissant parfois très
rapidement.
Mammographie : Toujours nécessaire à cet âge. L’image peut être en tout point identique à
celle d’un adénofibrome. Parfois une macrocalcification en coquille d’oeuf.
Evacuation par cytoponction.
Cytoponction : affirme le diagnostic. Il faut soigneusement évacuer la totalité du kyste qui
doit disparaître entièrement (sinon suspect).
L’exérèse chirurgicale est réservée aux kystes non complètements affaissés après ponction
ou qui s’accompagnent de signes suspects. Il faut aussi opérer les kystes récidivants, ou à
Cytologie maligne ou simplement suspecte.

Mastopathie sclérokystique :
Il s’agit d’une dystrophie du sein associant :
 Des kystes de taille variable, multiples, d’évolution inégale constituant un facteur de
risque de cancer du sein d’autant plus qu’ils sont plus volumineux (dystrophie
macrokystique).
 Une adénomatose avec prolifération des canaux galactophores et dilatation terminale.
Les cellules de l’épithélium des canaux et des lobules se multiplient activement
(mastopathie proliférante avec hyperplasie épithéliale).
 Une sclérose plus ou moins intense du conjonctif.
Survenant au même âge que le cancer (40 à 50 ans), les problèmes diagnostiques et
thérapeutiques sont fréquents. Ces «mastoses» semblent particulièrement favorisés par le
déséquilibre hormonal.
Traitement
- Il est d’abord médical. Ponction unique ou multiple, sédatifs (anxiété +++) et traitement
progestatif local et par voie générale de l’insuffisance lutéale en représentent l’essentiel.
- L’exérèse chirurgicale avec examen histologique est nécessaire en cas de doute sur la
nature bénigne de l’affection :
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Tumorectomie large, voire mammectomie sous cutanéo-graisseuse peuvent être proposées
selon les cas.
En réalité 3 situations se présentent :

Mastopathie diffuse à toute la glande, sans facteur de risque et sans
microcalcification :
Surveillance +++ avec mammographies et échographies à intervalles réguliers toujours
comparatives.

Mastopathie diffuse mais avec microcalcifications et facteurs de risque :
Microbiopsies multiples à l’aiguille voire biopsie chirurgicale large.
S’il existe un foyer de microcalcifications, son ablation s’impose après repérage.

Mastopathie avec placard localisé et facteurs de risque ou qui se modifie :
Exérèse large

Cytostatonécrose mammaire et noyau de mastite chronique
Dans les suites d’un traumatisme du sein ou d’une affection mammaire (allaitement) ils
peuvent en tout point évoquer un cancer du sein.
Donc uniquement prouvés par la biopsie exérèse.
Signes :
Ecoulements mamelonnaires non lactés
Le caractère unilatéral oblige à l’exploration.
Si l’écoulement est sanglant, l’indication chirurgicale ne se discute pas bien que le cancer ne
soit retrouvé que dans moins de 10 % des cas.
Si l’écoulement est séreux ou verdâtre, l’examen cytologique du liquide après expression peut
orienter mais sans valeur de certitude. Si le liquide est normal, on peut proposer une
galactographie complémentaire à la mammographie et à l’échographie.
L’ablation du canal intéressé et du tissu adjacent (pyramidectomie) s’impose si la cytologie est
douteuse, s’il existe un nodule sous-jacent, une image mammographique suspecte ou une
désorganisation architecturale de l’arbre galactophorique à la galactographie.
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