I États précancéreux et phase initiale du cancer

Camille Sorais
Aurélien Guillemet
11 février 2011
Anapath, croissance et extension tumorale
Croissance et extension tumorale
Introduction
Plan:
Tissus cancéreux
I États précancéreux et phase initiale du cancer
- les conditions précancéreuses
- les lésions précancéreuses : dysplasies, néoplasies de bas grade et de haut grade
- carcinome in situ (carcinome non invasif, carcinome intraépithélial)
définition
examen microscopique
Tissus cancéreux: développement du cancer à partir d'un clone initial jusqu'au stade dissémination
métastatique. Il existe plusieurs stades du développement caractérisables à partir de prélèvement de
tissus mais également du prélèvement cellulaire.
Carcinome: prolifération cellule tumorale au niveau de l'épithélium (glandulaire ou malpighien)
pour lesquels les différents stades sont bien visibles
ex : carcinome du col utérin, de l'œsophage, cutané... mais également carcinome de l'épithélium
glandulaire au niveau du côlon (adénocarcinome digestif)
I États précancéreux et phase initiale du cancer
A les conditions précancéreuses
Il s'agit d'un état clinique associé à un risque significativement élevé de développer un cancer. Le
cancer n'est alors pas présent.
Il y a différents stades jusqu'au cancer, ils sont à surveiller pour éviter un cancer infiltrant.
Ex :
 polypose colique familiale : multitude de polypes du côlon, ces familles sont susceptibles de
développer un adénocarcinome à partir de ces polypes:il y a un terrain particulier.
 RCH (recto colite hémorragique, maladie inflammatoire du tube digestif)
 cicatrices cutanées après brûlures
 gastrites chroniques liées à un agent pathogène (H. pilory)
 papillome bronchique (=adénome avec revêtement malpighien très bien délimité, peut
dérivé vers un carcinome épithélioïde)
B
Les
lésions
précancéreuses
:
dysplasies,
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néoplasies de bas grade et de haut grade
Dysplasies : lésions acquises caractérisées par l'association d'anomalies de maturation, de
différenciation et de multiplication d'un tissu épithélial (type de lésions surveillées avec le frottis
vaginal)
Si les anomalies persistent suffisamment longtemps, un cancer apparaît avec ses différents stades.
Ex : épithélium cylindrique cilié bronchique normal, si transformation cancérigène, devient
épithélium malpighien simplifié non kératinisé : métaplasie due à des agents tq le tabac
C Carcinome in situ (carcinome non invasif,
carcinome intraépithélial)
Définition : prolifération de cellules épithéliales cancéreuses ne franchissant pas la membrane
basale de l'épithélium : stade propre au carcinome, ce sont des cancers avec un très bon pronostic si
traités à ce stade
Examen microscopique





épithélium devient beaucoup plus densément cellulaire
le cytoplasme devient plus basophile (plus riche en ARNm)
augmentation de rapport nucléocytoplasmique
territoire bien délimité avec épithélium alentour normal ou dysplasique
polymorphisme et anomalies nucléaires :
- augmentation de la taille du noyau
- anomalies nucléaires
- variation de la taille des noyaux: anisocaryose
- variation de la forme des noyaux
- chromatine modifiée
- plus de mitoses que dans un épithélium normal, figures de mitoses qui peuvent être
anormales, qui n'existent pas au niveau de la membrane basale
/!\ on recherche le respect de la membrane basale, sinon on se situe au stade ultérieur
Les cellules cancéreuses sont moins cohésives, elles desquament et tombent dans la lumière (facilement
visible avec frottis vaginal par exemple)
L'extension du cancer se fait par franchissement de la membrane basale : c'est le stade de micro-invasion,
puis il y a invasion des autres couches du revêtement épithélial. Les cellules sont donc moins cohésives, elles
sécrètent des enzymes favorisant la protéolyse (colagénase...) et la migration cellulaire, elles ont donc une
mobilité accrue.
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II Phase locale du cancer
A Différentes étapes de l'invasion des membranes
épithéliales
= développement du processus cancéreux
Après avoir traversé la membrane basale, les cellules cancéreuses arrivent dans le chorion et
modifient le tissu conjonctif de l'hôte : c'est le début de la formation du stroma(définition plus loin).
Au début , il y a seulement microinvasion, puis invasion au niveau de toutes les couches du tissu.
B Envahissement d'un organe
ex : carcinome superficiel de l'estomac « muco-érosif »
Il y a perte de souplesse, infiltration du tissu muqueux voire de la musculaire = cancer superficiel
(mais meilleur pronostic si pas d'invasion de la musculeuse). Une fois la musculeuse franchie, le
cancer atteint la sous-muqueuse: carcinome infiltrant.
Ex : adénocarcinome colique
carcinome épidermoïde infiltrant bronchique c'est l'évolution d'un papillome qui se développe
lentement, sans bruit, il passe le cartilage pour se développer dans les poumons, il bouche la
bronche ce qui entraine (enfin) des signes cliniques.
Parfois, le cancer envahit une séreuse telle que la plèvre pour le poumon.
La tumeur a envahit la plèvre ce qui lui a permis d'atteindre l'autre lobe. La plèvre est un élément
très important à l'examen micro et macroscopique.
Quand la tumeur s'étend par la plèvre, c'est de mauvais pronostic. Plus la tumeur est infiltrée, moins
le pronostic est bon, la survie à 5 ans diminue.
Stroma : tissu néoformé de l'hôte, non tumoral, mais qui assure soutien et nutrition des cellules
tumorales.
Plus la tumeur croît, plus il y a de difficultés d'oxygénation. Il y a donc des remaniements
nécrotiques au centre de la tumeur, ce qui entraîne une perte de substance.
Avec le stroma, il y a donc modification du tissu conjonctif normal, qui s'adapte à la prolifération
tumorale et à la destruction du tissu normal.
Le stroma contient:
 des fibroblastes,
 des vaisseaux néoformés (néoangiogénèse) : hypervascularisation,
 parfois il y a réaction inflammatoire contre les cellules tumorales: le stroma contiendra alors
beaucoup de lymphocytes
Quand il y a un hépatocarcinome, le stroma de ce type de tumeur va mimer les sinusoïdes du foie, le
stroma est adaptatif, il y aura également reproduction du type de vascularisation antérieur.
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C Extension loco-régionale
Ensuite, envahissement des revêtements séreux et de la paroi accolée ou de l'organe voisin : il s'agit
d'une extension loco-régionale par contiguité.
Il existe également une extension loco-régionale par voie sanguine,
III Moyens diagnostics
 Biopsies
Plus le prélèvement est important, plus on pourra mesurer les stades d'infiltration.
On fait souvent des biopsies préopératoires pour déterminer la thérapeutique à établir pour le
patient.
 Pièces opératoires
Pour illustrer les stades de l'invasion
ex : si la tumeur arrive au niveau de la plèvre, il y a stroma-réaction, , le stroma s'épaissit, on peut
faire des prélèvements pour savoir histologiquement si des cellules ont franchi la limitante élastique
externe de la plèvre
 examen macroscopique
 examen microscopique
IV Histopronostic des tumeurs malignes
A Grade
Le grade est fonction du degré d'anomalies nucléaires et cytoplasmiques, du degré de
différenciation des cellules tumorales, du nombre de mitoses (et parfois de la nécrose). C'est un
essai de quantification du degré de malignité de la tumeur. Plus on s'éloigne de la cellule normale,
plus le grade est élevé.
Ex : Grade de Furhman (Tumeur du rein) 4 grades :
 cellules claires régulières, rapport nucléocytoplasmique faible, assez monomorphe
 taille + variable, noyaux de taille variable, + de vaisseaux
 noyaux de tailles franchement variables, rapport nucléocytoplasmique + élevé, différent.
 Cellules tumorales monstrueuses, noyau indescriptible, vascularisation grossière,
phénomène de nécrose
B. Établissement du stade d'invasion : stade pronostic, classification TNM (OMS et UICC)
T : taille de la Tumeur primitive et de son degré d'envahissement loco-régional
établi sur des données cliniques ou d'imagerie ou sur le données de l'examen anapath postopératoire (pTNM)
Chaque tumeur a son propre système d'évaluation du stade d'extension.
(la prof s'est arrêtée là pour cette partie. suite dans la deuxième partie de la frappe)
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Métastases
I Définition
Les métastases sont des développement de foyers tumoraux à distance du foyer initial par dissémination.
Ainsi, le foyer initial correspond au foyer primitif du cancer et les métastases, aux localisations secondaires.
Les métastases sont un des critères de malignité d'une tumeur et parfois même le critère fondamental pour
affirmer le caractère malin d'une tumeur.
Les métastases sont l'étape succédant à la phase locale de la tumeur. La dissémination des cellules
cancéreuses se fait grâce aux vaisseaux sanguins, aux vaisseaux lymphatiques + quelques autres voies de
dissémination. La prof précise que bien que cette étape succède à une phase locale, le foyer initial n'est pas
pour autant forcément volumineux. Ainsi, les métastases peuvent être plus volumineuses que le foyer initial.
Elles peuvent parfois être à l'origine du diagnostic. Dans certains cas, on a même un diagnostic établi à partir
de métastases sans qu'on retrouve le foyer initial, on parle alors de CUP syndrome.
II pathogénie
A sélection
toutes les cellules tumorales ne sont pas capables de traverser les vaisseaux et de se disséminer. La
séléction se fait sur les cellules qui ont une propension métastatique (càd qui sont bien mobiles)
B invasion
les cellules mobiles traversent la paroi d'un vaisseau sanguin. A l'intérieur de ce vaisseaux, il y a un
phénomène d'agrégation de fibrine autour de ces cellules (processus de l'hémostase) ce qui forme un
embol tumoral ou embol nécrotique
C développement
lorsque cet embol arrive dans un organe (souvent un organe hypervascularisé), il se bloque dans un
capillaire et les cellules tumorales effectuent une extravasation. A partir de ce moment -et si
l'environnement y est propice- les cellules tumorales vont s'infiltrer dans le tissu de l'organe,
reformer un stroma et redonner une masse tumorale
III Voies et sites métastatiques
A Voies lymphatiques:
c'est la voie de dissémination la plus fréquent. La cellule tumorale peut se servir des voies
lymphatiques comme d'un circuit lui permettant d'atteindre un ganglion de drainage,
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1 courant lymphatique:
groupe ganglionnaire
satellite du ganglion primitif→ stade local
puis relais→ stade régional
↓
canal thoracique
↓
système veineux
↓
système artériel systémique
Embolies lymphatiques intra sinusales
micrométastases
métastases ± extension extracapsulaire
mais attention, le foyer primitif peut-être volumineux mais hyperplasique
mais il peut également être petit et métastatique
il n'y a pas de parallélisme macro/micro pour les ganglions (cancers des poumons+++)
et certains cancers sont plus lymphophiles que d'autres: seins, langue, testicules, thyroïde et col utérin
Ganglion satellite: c'est le ganglion drainant localement la tumeur: on l'extrait et on mesure la taille de la
métastase qu'il contient, le traitement et le pronostic sont différents selon la taille de la métastase. Si le
ganglion mesure plus d'un centimètre, il est soit tumoral, soit hyperplasique (il augmente de volume afin de
lutter contre les cellules tumorales). Cependant, même s'il mesure moins d'un cm, on ne peut pas exclure le
fait qu'il soit métastatique, d'où l'intérêt du curage ganglionnaire. Si un ganglion est fixe à la palpation, cela
signifie que la tumeur a envahi le tissu extra ganglionnaire.
La lymphangiose néoplasique (on utilise parfois le terme de lymphangite néoplasique, mais cela ne fait pas
pour autant référence à une inflammation) est la présence de cellules tumorales dans les vaisseaux
lymphatiques des organes ou des séreuse. Par exemple, en cas de lymphangiose néoplasique du poumon, on
observe un syndrome interstitiel, une milaire et une insuffisance respiratoire. Sur le plan microscopique, on
observe alors des embols dans les vaisseaux lymphatiques.
B Voies sanguines :
les capillaires et les veines ont une paroi facile à traverser mais la paroi des artères contient des cellules
musculaires lisses et des limitantes élastiques et sont donc difficiles à traverser. Ainsi, la dissémination par
voie sanguine se fait plus souvent par les capillaires et les veines que par les artères.
1 les capillaires et les veines:
la dissémination par ces vois se fait de façon systémique
 un cancer broncho-pulmonaire subira un drainage pulmonaire, passera dans la circulation
générale et donnera des métastases systémiques (c'est à dire n'importe où dans l'organisme)
 un cancer du foie subira un drainage hépatique par les veines sus-hépatiques puis par la veine
cave inférieure et donnera des métastases pulmonaires
 un cancer du rein subira un drainage rein-petit bassin par la veine cave inférieure et donnera des
métastases pulmonaires également
 un cancer du tube digestif subira un drainage portal et donnera des métastases hépatiques
Les lois de walther résument les localisations des métastases selon l'origine du foyer initial des
cancers.
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La prof cite l'exemple d'un cancer de la prostate. Il règne dans le petit bassin une hyperpression
entraînant une hyperpression dans le système veineux. Cette hyperpression engendre un reflux, qui,
lors d'un cancer de la prostate, donnera des métastases osseuses.
A propos des métastases hépatiques: la prof précise qu'elles sont souvent volumineuses et rarement
uniques.
2 Par voie artérielle:
la prof n'en a pas parlé pendant le cours, mais vu que le sujet nous semblait passionnant (si, si!),
nous sommes allés lui demander des précisions en fin de cours. Les métastases par voies artérielle
se font exceptionnellement de façon primaire mais se font de façon secondaire lorsque les
métastases passent dans la circulation générale. ( En gros, il est très rare qu'une cellule cancéreuse
traverse directement la paroi d'une artère pour donner des métastases mais quand elle traverse la
paroi d'une veine ou d'un capillaire, elle peut arriver dans le cœur droit en suivant la circulation
sanguine puis rejoindre le cœur gauche et enfin la circulation générale, donc la voie artérielle).
La prof en rajouté que certains cancers étaient hématogènes (càd se disséminant volontiers par voie
sanguine): ce sont les cancers: du sein, du rein, de la thyroïde, de la prostate, les cancers
bronchopulmonaires et digestifs)
IVGrades et stades
A grade histopathologie
la prof n'en a pas trop parlé vu qu'elle avait déjà abordé le sujet en première heure. En gros, elle a dit qu'on se
servait de l'immunohistochimie (on essaie de repérer les antigènes
spécifiques du tissu de la tumeur initiale sur la métastase) pour différencier les adénomes des carcinomes et
des mélanomes.
B stade:
anatomo-clinique= pTNM
Les lettres T (taille de la tumeur) N (faisant référence aux ganglions ou Node en english) et M (pour
métastases) sont affectées d'un chiffre en fonction de la gravité de la tumeur.



T : la tumeur est notée en fonction de sa taille et de son extension locale ou régionale
N: Node (ganglion en french) les ganglions sont notés en fonction de leur caractère local
ou régional ou s'ils sont à distance de la tumeur
M: métastases
Exemple des ganglions intestinaux examinés en fonction du nombre de ganglions atteints et de leur
taille. Ils sont observés microscopiquement dans leur totalité pour rechercher des micrométastases
inférieures à 2 mm.
Il existe une numérotation internationale ou site anatomique +++, cela signifie que les ganglions
sont numérotés ce qui permet de repérer les sites tumoraux (en gros, si je te dis que tu as une tumeur
sur un ganlion abdominal tu ne sais pas où c'est mais si je te dis que c'est sur ton ganglion
abdominal numéro 7, tout de suite, c'est plus clair). De plus, les flacons sont clairement référencés...
Une fois que l'on a noté T, N et éventuellement M, on obtient le stade TNM qui permet notamment
un suivi au cours du temps de l'évolution de la maladie
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On obtient ainsi ce qu'on appelle des particularités pronostiques CBNPC: ce sont des courbes de
survie en fonction des stades TNM. Plus le stade TNM est élevé, moins la survie est bonne.
Enfin, la prof a parlé de biologie moléculaire: on peut extraire de l'adn des coupes de tissus
cancéreux et observer si des mutations spécifiques ont eu lieu. Certaines mutations permettent de
prédire l'efficacité d'un traitement. En gros si j'observe une mutation spécifique sur un gène
spéifique, je peux en déduire qu'un médicament particulier a peu de chance de fonctionner.
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