Présentateur : Marie-Eve PERRIN, Gestionnaire des risques

14èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé - 26 et 27 novembre 2012 - Paris
Présentateur : Marie-Eve PERRIN, Gestionnaire des risques
Etablissement ou réseau : Centre Hospitalier de
Chaumont, Haute-Marne
Service ou unité : Coordination Hospitalière Prélèvement
d’Organes et de Tissus, et l’Unité Qualité et Gestion des Risques
Email : [e-mail]
Adresse : 2 rue Jeanne d’Arc - BP 514 - 52014 CHAUMONT
Tél : [phone]
Analyse des risques a priori de l’activité de prélèvement de cornées
Cartographier les risques afin de mieux les maitriser
Auteur(s) : Dr Carole COULON et Mlle Marie-Eve PERRIN
Catégorie : Cartographie des Risques dans la catégorie
« Mieux progresser ensemble »
Période : Décembre 2011 à Février 2012
Personnes impliquées : Dr Carole COULON, Mlle Marie-Eve
PERRIN et l’équipe de la coordination hospitalière
Contexte : Le Centre Hospitalier de Chaumont, autorisé à ne prélever
que des tissus, s’est engagé dans une démarche de certification de
l’activité de la Coordination Hospitalière de Prélèvement d’Organes et
de Tissus (CHPOT) auprès de l’Agence de la Biomédecine (ABM). Il
s’agissait de la première démarche de certification au niveau
national, émanant d’un établissement ne réalisant que les
prélèvements de tissus.
Le critère 48.a du manuel d'auto-évaluation des coordinations
hospitalières de prélèvement d'organes et/ou de tissus demande si
« Les risques liés à l’activité du prélèvement d’organes et/ou de tissus
sont identifiés ».
Finalités : La finalité de la cartographie des risques du processus de
prélèvement d’organes et de tissus du Centre Hospitalier de Chaumont
est d’identifier les dangers, d’évaluer les risques et de proposer des
actions d’amélioration.
Enjeux : Il existe une pénurie de greffons et la progression de l’activité
de prélèvement ne suffit pas à couvrir les besoins en greffons.
Par conséquent, les coordinations hospitalières se doivent d’améliorer
leur pratique afin d’augmenter le nombre de greffons disponibles tout en
sécurisant au maximum le processus de prélèvement. Cette volonté
d’amélioration de la qualité de ces pratiques, ainsi que d’amélioration du
nombre de prélèvements de cornées et de recensement de comas
graves, dabs un contexte de restructuration d’une équipe dont l’activité
de prélèvement avait chuté, a conduit la Coordination à faire cette
demande de certification à l’ABM.
L’objectif final étant de mettre en place des actions d’amélioration et des
indicateurs de suivi afin de sécuriser au maximum son processus de
prélèvement et ainsi garantir aux familles un respect optimal de la
législation, des règles de bonnes pratiques et de la volonté des
donneurs.
Méthode : Le réseau Champagne-Ardenne de prélèvements d’organes
et de tissus a initié une réflexion en 2011 autour de l’évaluation des
risques des processus Prélèvements Multi-Organes (PMO) à partir de :
La thèse professionnelle présentée pour obtenir le grade de mastère
spécialisé « Gestion des Risques et de la sécurité des établissements et
réseaux de Santé » de l’Ecole Centrale de Paris (Mastère Spécialisé
accrédité par la Conférence des Grandes Ecoles) par Nathalie
HERMAN, promotion 2009-2010 : Cartographie et gestion des risques
du processus de prise en charge d’un donneur potentiel d’organes et/ou
de tissus, en vue de dons. Soutenue le 8 décembre 2010
La coordination hospitalière du Centre Hospitalier de Chaumont
participe à ce travail du réseau et avec l’aide de l’Unité Qualité et
Gestion des Risques a entrepris de réaliser de son côté une évaluation
des risques a priori du processus de prélèvements de cornées basée
sur cette thèse afin de répondre au plus vite au critère 48.a.
Etapes : Se basant sur cette même thèse, cette évaluation des risques
a priori reprend les différentes étapes de l’Analyse Préliminaire des
risques (APR) :
Phase 1 : APR système
- La définition des étapes du processus étudié
- La liste des dangers spécifiques et des évènements
dangereux
- La priorisation des situations dangereuses en fonction de leur
degré d’interaction système/danger
- La cartographie des situations dangereuses
Phase 2 : APR scénarios
- La cotation des risques selon une matrice de criticité
- L’élaboration de scénarios d’accidents pour les situations
dangereuses de priorité 1
- L’évaluation des risques initiaux
- La définition d’un plan d’actions pour les risques de criticité 3
- L’évaluation des risques résiduels
Phase 3 : Gestion des actions
Délais : 20 et 21 mars 2012 : dates de la certification de l’activité de
prélèvement d’organes et de tissus par l’agence de la Biomédecine
Poster n° 201

Objectifs mesurables :
Les indicateurs de performance de l’activité sont le nombre de donneurs
recensés (décès et comas graves), le nombre de cornées prélevées et
de transfert de comas graves pour PMO.
- En 2011, le nombre de donneurs recensés était non exhaustif. Les
actions mises en œuvre suite à cette cartographie devraient permettre
d’être plus exhaustif dans le recensement des donneurs potentiels.
- En 2011, le nombre de cornées prélevées était de 16 (provenant de 8
donneurs). Les actions de formation des médecins et de l’équipe de
coordination, ainsi que de sensibilisation du public devraient aider à
améliorer le nombre de cornées prélevées. De plus, la concertation
avec la banque de Besançon devrait améliorer la qualification du
donneur et l’évaluation de la qualité des greffons et donc améliorer le
résultat de cet indicateur.
Changements attendus : Suite à cette cartographie des risques, des
actions ont été mises en œuvre :
- Un recensement des décès tendant à être exhaustif grâce à un
changement de l’organisation et à des procédures d’alerte de la
coordination
- Une meilleure formation des médecins
- Un meilleur recensement des comas graves grâce à la mise en place
du programme Cristal action
- Des actions de formation notamment sur l’annonce du projet de
prélèvement
- Des réunions d’information des services
- Une meilleure efficacité en mode dégradé grâce à une procédure de
fourniture de produits thérapeutiques annexes
- L’élaboration d’un plan d’actions d’amélioration suite à la certification
en intégrant les données de cette cartographie
Principal résultat :
 REC Recensement d’un donneur potentiel CON Constat de mort ANN Annonce du décès et du
projet de prélèvement  QUA Qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons TRA
Transfert du patient ORG Organisation du prélèvement  GES Gestion du dossier du donneur
Ces résultats montrent que les phases du processus « prélèvement de
cornées » les plus critiques sont : le recensement d’un donneur
potentiel (REC), l’annonce du décès et du projet de prélèvement (ANN)
et la qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons
(QUA).
De ce fait un plan d’action a été mis en place afin de voir ces risques
inacceptables devenir acceptables ou du moins tolérables sous contrôle
c’est-à-dire passer sous la limite rouge du graphique (cf 2ème
représentation « risques résiduels moyens »).
Retour d’expérience :
- L’équipe motivée dans un contexte de certification de la CHPOT
- Collaboration entre la CHPOT et l’Unité Qualité et Gestion des
Risques très fructueuse
- Sensibilisation d’un médecin à la Gestion des Risques.
Conclusions scientifiques, recommandations :
Depuis cette étude, le recensement a été amélioré : 91,8% en 2011
à 98,1% au 1er septembre 2012 (soit 263 recensements dont 5 oublis).
Et le nombre de cornées prélevées a lui aussi augmenté : 16 en 2011
à 44 en août 2012.
Ceci montre un recensement plus exhaustif, une meilleure
sensibilisation des équipes et un prélèvement plus systématique.
La coordination hospitalière de Chaumont a organisé courant de l’été
2012, le prélèvement d’un donneur décédé hors de l’établissement.
L’amélioration du recensement des comas graves avec le transfert de 3
patients ayant abouti à un prélèvement multi-organes.
Dès août, la coordination hospitalière a dépassé le seuil des 20 cornées
prélevées annuellement et voit donc son budget alloué par l’Agence de
la Biomédecine augmenté.
Autres conclusions pour transfert dans d’autres contextes : Cette étude des risques s’est basée sur le travail du réseau Champagne-Ardenne
de prélèvements d’organes et de tissus entamé en 2011. Les échéances de Chaumont étant plus rapprochées, nous sommes allés plus vite. Et
aujourd’hui c’est le réseau qui souhaite s’inspirer du travail de la coordination et de l’unité qualité de Chaumont pour comprendre le travail qu’il
avait entrepris et qui paraissait aux différents participants du réseau trop abstrait. De plus elle a permis d’envisager l’utilisation de cette méthode
dans l’analyse des risques d’autres processus.

C O M M U N I C A T I O N S I M P L I F I E E / / / / / 14èmes JIQHS - 26 et 27 novembre 2012 - Paris
Présentateur : Marie-Eve PERRIN
Fonction : Gestionnaire des risques
Email : [e-mail]
Entité : Centre Hospitalier de Chaumont, Haute-Marne
Ville : 52000 CHAUMONT
Tél : [phone]
Analyse des risques a priori de l’activité de prélèvement de cornées
Cartographier les risques afin de mieux les maitriser
Période : Décembre 2011 à février 2012
Personnes impliquées : Dr Carole COULON, Mlle Marie-Eve
PERRIN
Contexte : Le Centre Hospitalier de Chaumont, autorisé à ne prélever
que des tissus, s’est engagé dans une démarche de certification de
l’activité de la Coordination Hospitalière de Prélèvement d’Organes et
de Tissus (CHPOT) auprès de l’Agence de la Biomédecine (ABM). Il
s’agissait de la première démarche de certification au niveau
national, émanant d’un établissement ne réalisant que les
prélèvements de tissus.
Le critère 48.a du manuel d'auto-évaluation des coordinations
hospitalières de prélèvement d'organes et/ou de tissus demande si
« Les risques liés à l’activité du prélèvement d’organes et/ou de tissus
sont identifiés ».
Plan d’action : Le réseau Champagne-Ardenne de prélèvements
d’organes et de tissus a initié une réflexion en 2011 autour de l’évaluation
des risques des processus Prélèvements Multi-Organes (PMO) à partir de
la thèse professionnelle de Nathalie HERMAN : Cartographie et gestion
des risques du processus de prise en charge d’un donneur potentiel
d’organes et/ou de tissus, en vue de dons. Soutenue le 8 décembre 2010.
La coordination hospitalière du Centre Hospitalier de Chaumont participe
à ce travail du réseau et avec l’aide de l’Unité Qualité et Gestion des
Risques a entrepris de réaliser de son côté une évaluation des risques a
priori du processus grâce à la méthode de l’Analyse Préliminaire des
risques (APR).
Principal résultat :
Les résultats présentés sur ces graphiques montrent que les phases
du processus « prélèvement de cornées » les plus critiques sont : le
recensement d’un donneur potentiel (REC), l’annonce du décès et du
projet de prélèvement (ANN) et la qualification du donneur et
évaluation de la qualité des greffons (QUA).
De ce fait un plan d’action a été mis en place afin de voir ces risques
inacceptables devenir acceptables ou du moins tolérables sous
contrôle. Il s’agit d’action de méthodologie (procédure de
recensement), de formation des médecins et des équipes, de
sensibilisation du public.
Conclusions personnelles, recommandations :
Depuis cette étude, le recensement a été amélioré : 91,8% en 2011 à
98,1% au 1er septembre 2012. Et le nombre de cornées prélevées a lui
aussi augmenté : 16 en 2011 à 44 en août 2012.
Ceci montre un recensement plus exhaustif, une meilleure sensibilisation
des équipes et un prélèvement plus systématique.
Retour d’expérience :
- L’équipe motivée dans un contexte de certification de la CHPOT
- Collaboration entre la CHPOT et l’Unité Qualité et Gestion des Risques
très fructueuse
- Sensibilisation d’un médecin à la Gestion des Risques.
 REC Recensement d’un donneur potentiel CON Constat de mort ANN Annonce du décès et du projet de prélèvement  QUA Qualification du donneur et
évaluation de la qualité des greffons TRA Transfert du patient ORG Organisation du prélèvement  GES Gestion du dossier du donneur
Communication
Simplifiée