Présentateur : Marie-Eve PERRIN, Gestionnaire des risques
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Poster n° 201 14èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé - 26 et 27 novembre 2012 - Paris Présentateur : Marie-Eve PERRIN, Gestionnaire des risques Etablissement ou réseau : Centre Hospitalier de Chaumont, Haute-Marne Service ou unité : Coordination Hospitalière Prélèvement Adresse : 2 rue Jeanne d’Arc - BP 514 - 52014 CHAUMONT d’Organes et de Tissus, et l’Unité Qualité et Gestion des Risques Tél : 03.25.30.72.40 Email : [email protected] Analyse des risques a priori de l’activité de prélèvement de cornées Cartographier les risques afin de mieux les maitriser Auteur(s) : Dr Carole COULON et Mlle Marie-Eve PERRIN Catégorie : Cartographie des Risques dans la catégorie « Mieux progresser ensemble » Période : Décembre 2011 à Février 2012 Personnes impliquées : Dr Carole COULON, Mlle Marie-Eve PERRIN et l’équipe de la coordination hospitalière Contexte : Le Centre Hospitalier de Chaumont, autorisé à ne prélever que des tissus, s’est engagé dans une démarche de certification de l’activité de la Coordination Hospitalière de Prélèvement d’Organes et de Tissus (CHPOT) auprès de l’Agence de la Biomédecine (ABM). Il s’agissait de la première démarche de certification au niveau national, émanant d’un établissement ne réalisant que les prélèvements de tissus. Méthode : Le réseau Champagne-Ardenne de prélèvements d’organes et de tissus a initié une réflexion en 2011 autour de l’évaluation des risques des processus Prélèvements Multi-Organes (PMO) à partir de : Le critère 48.a du manuel d'auto-évaluation des coordinations hospitalières de prélèvement d'organes et/ou de tissus demande si « Les risques liés à l’activité du prélèvement d’organes et/ou de tissus sont identifiés ». Finalités : La finalité de la cartographie des risques du processus de prélèvement d’organes et de tissus du Centre Hospitalier de Chaumont est d’identifier les dangers, d’évaluer les risques et de proposer des actions d’amélioration. La thèse professionnelle présentée pour obtenir le grade de mastère spécialisé « Gestion des Risques et de la sécurité des établissements et réseaux de Santé » de l’Ecole Centrale de Paris (Mastère Spécialisé accrédité par la Conférence des Grandes Ecoles) par Nathalie HERMAN, promotion 2009-2010 : Cartographie et gestion des risques du processus de prise en charge d’un donneur potentiel d’organes et/ou de tissus, en vue de dons. Soutenue le 8 décembre 2010 La coordination hospitalière du Centre Hospitalier de Chaumont participe à ce travail du réseau et avec l’aide de l’Unité Qualité et Gestion des Risques a entrepris de réaliser de son côté une évaluation des risques a priori du processus de prélèvements de cornées basée sur cette thèse afin de répondre au plus vite au critère 48.a. Enjeux : Il existe une pénurie de greffons et la progression de l’activité de prélèvement ne suffit pas à couvrir les besoins en greffons. Par conséquent, les coordinations hospitalières se doivent d’améliorer leur pratique afin d’augmenter le nombre de greffons disponibles tout en sécurisant au maximum le processus de prélèvement. Cette volonté d’amélioration de la qualité de ces pratiques, ainsi que d’amélioration du nombre de prélèvements de cornées et de recensement de comas graves, dabs un contexte de restructuration d’une équipe dont l’activité de prélèvement avait chuté, a conduit la Coordination à faire cette demande de certification à l’ABM. Etapes : Se basant sur cette même thèse, cette évaluation des risques a priori reprend les différentes étapes de l’Analyse Préliminaire des risques (APR) : Phase 1 : APR système - La définition des étapes du processus étudié - La liste des dangers spécifiques et des évènements dangereux - La priorisation des situations dangereuses en fonction de leur degré d’interaction système/danger - La cartographie des situations dangereuses L’objectif final étant de mettre en place des actions d’amélioration et des Phase 2 : APR scénarios indicateurs de suivi afin de sécuriser au maximum son processus de - La cotation des risques selon une matrice de criticité prélèvement et ainsi garantir aux familles un respect optimal de la - L’élaboration de scénarios d’accidents pour les situations législation, des règles de bonnes pratiques et de la volonté des dangereuses de priorité 1 donneurs. - L’évaluation des risques initiaux - La définition d’un plan d’actions pour les risques de criticité 3 - L’évaluation des risques résiduels Phase 3 : Gestion des actions Délais : 20 et 21 mars 2012 : dates de la certification de l’activité de prélèvement d’organes et de tissus par l’agence de la Biomédecine Objectifs mesurables : Les indicateurs de performance de l’activité sont le nombre de donneurs recensés (décès et comas graves), le nombre de cornées prélevées et de transfert de comas graves pour PMO. - En 2011, le nombre de donneurs recensés était non exhaustif. Les actions mises en œuvre suite à cette cartographie devraient permettre d’être plus exhaustif dans le recensement des donneurs potentiels. - En 2011, le nombre de cornées prélevées était de 16 (provenant de 8 donneurs). Les actions de formation des médecins et de l’équipe de coordination, ainsi que de sensibilisation du public devraient aider à améliorer le nombre de cornées prélevées. De plus, la concertation avec la banque de Besançon devrait améliorer la qualification du donneur et l’évaluation de la qualité des greffons et donc améliorer le résultat de cet indicateur. Principal résultat : Changements attendus : Suite à cette cartographie des risques, des actions ont été mises en œuvre : - Un recensement des décès tendant à être exhaustif grâce à un changement de l’organisation et à des procédures d’alerte de la coordination - Une meilleure formation des médecins - Un meilleur recensement des comas graves grâce à la mise en place du programme Cristal action - Des actions de formation notamment sur l’annonce du projet de prélèvement - Des réunions d’information des services - Une meilleure efficacité en mode dégradé grâce à une procédure de fourniture de produits thérapeutiques annexes - L’élaboration d’un plan d’actions d’amélioration suite à la certification en intégrant les données de cette cartographie REC Recensement d’un donneur potentiel CON Constat de mort ANN Annonce du décès et du projet de prélèvement QUA Qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons TRA Transfert du patient ORG Organisation du prélèvement GES Gestion du dossier du donneur Ces résultats montrent que les phases du processus « prélèvement de cornées » les plus critiques sont : le recensement d’un donneur potentiel (REC), l’annonce du décès et du projet de prélèvement (ANN) et la qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons (QUA). De ce fait un plan d’action a été mis en place afin de voir ces risques inacceptables devenir acceptables ou du moins tolérables sous contrôle c’est-à-dire passer sous la limite rouge du graphique (cf 2ème représentation « risques résiduels moyens »). Retour d’expérience : - L’équipe motivée dans un contexte de certification de la CHPOT - Collaboration entre la CHPOT et l’Unité Qualité et Gestion des Risques très fructueuse - Sensibilisation d’un médecin à la Gestion des Risques. Conclusions scientifiques, recommandations : Depuis cette étude, le recensement a été amélioré : 91,8% en 2011 à 98,1% au 1er septembre 2012 (soit 263 recensements dont 5 oublis). Et le nombre de cornées prélevées a lui aussi augmenté : 16 en 2011 à 44 en août 2012. Ceci montre un recensement plus exhaustif, une meilleure sensibilisation des équipes et un prélèvement plus systématique. La coordination hospitalière de Chaumont a organisé courant de l’été 2012, le prélèvement d’un donneur décédé hors de l’établissement. L’amélioration du recensement des comas graves avec le transfert de 3 patients ayant abouti à un prélèvement multi-organes. Dès août, la coordination hospitalière a dépassé le seuil des 20 cornées prélevées annuellement et voit donc son budget alloué par l’Agence de la Biomédecine augmenté. Autres conclusions pour transfert dans d’autres contextes : Cette étude des risques s’est basée sur le travail du réseau Champagne-Ardenne de prélèvements d’organes et de tissus entamé en 2011. Les échéances de Chaumont étant plus rapprochées, nous sommes allés plus vite. Et aujourd’hui c’est le réseau qui souhaite s’inspirer du travail de la coordination et de l’unité qualité de Chaumont pour comprendre le travail qu’il avait entrepris et qui paraissait aux différents participants du réseau trop abstrait. De plus elle a permis d’envisager l’utilisation de cette méthode dans l’analyse des risques d’autres processus. Communication Simplifiée COMMUNICATION SIMPLIFIEE ///// 14èmes JIQHS - 26 et 27 novembre 2012 - Paris Présentateur : Marie-Eve PERRIN Entité : Centre Hospitalier de Chaumont, Haute-Marne Fonction : Gestionnaire des risques Email : [email protected] Ville : 52000 CHAUMONT Tél : 03.25.30.72.40 Analyse des risques a priori de l’activité de prélèvement de cornées Cartographier les risques afin de mieux les maitriser Période : Décembre 2011 à février 2012 Contexte : Le Centre Hospitalier de Chaumont, autorisé à ne prélever que des tissus, s’est engagé dans une démarche de certification de l’activité de la Coordination Hospitalière de Prélèvement d’Organes et de Tissus (CHPOT) auprès de l’Agence de la Biomédecine (ABM). Il s’agissait de la première démarche de certification au niveau national, émanant d’un établissement ne réalisant que les prélèvements de tissus. Personnes impliquées : Dr Carole COULON, Mlle Marie-Eve PERRIN Plan d’action : Le réseau Champagne-Ardenne de prélèvements d’organes et de tissus a initié une réflexion en 2011 autour de l’évaluation des risques des processus Prélèvements Multi-Organes (PMO) à partir de la thèse professionnelle de Nathalie HERMAN : Cartographie et gestion des risques du processus de prise en charge d’un donneur potentiel d’organes et/ou de tissus, en vue de dons. Soutenue le 8 décembre 2010. La coordination hospitalière du Centre Hospitalier de Chaumont participe Le critère 48.a du manuel d'auto-évaluation des coordinations à ce travail du réseau et avec l’aide de l’Unité Qualité et Gestion des hospitalières de prélèvement d'organes et/ou de tissus demande si Risques a entrepris de réaliser de son côté une évaluation des risques a « Les risques liés à l’activité du prélèvement d’organes et/ou de tissus priori du processus grâce à la méthode de l’Analyse Préliminaire des sont identifiés ». risques (APR). Principal résultat : Les résultats présentés sur ces graphiques montrent que les phases du processus « prélèvement de cornées » les plus critiques sont : le recensement d’un donneur potentiel (REC), l’annonce du décès et du projet de prélèvement (ANN) et la qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons (QUA). De ce fait un plan d’action a été mis en place afin de voir ces risques inacceptables devenir acceptables ou du moins tolérables sous contrôle. Il s’agit d’action de méthodologie (procédure de recensement), de formation des médecins et des équipes, de sensibilisation du public. REC Conclusions personnelles, recommandations : Depuis cette étude, le recensement a été amélioré : 91,8% en 2011 à 98,1% au 1er septembre 2012. Et le nombre de cornées prélevées a lui aussi augmenté : 16 en 2011 à 44 en août 2012. Ceci montre un recensement plus exhaustif, une meilleure sensibilisation des équipes et un prélèvement plus systématique. Retour d’expérience : - L’équipe motivée dans un contexte de certification de la CHPOT - Collaboration entre la CHPOT et l’Unité Qualité et Gestion des Risques très fructueuse - Sensibilisation d’un médecin à la Gestion des Risques. Recensement d’un donneur potentiel CON Constat de mort ANN Annonce du décès et du projet de prélèvement QUA Qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons TRA Transfert du patient ORG Organisation du prélèvement GES Gestion du dossier du donneur
