Togo : Grille d`évaluation d`un système de pharmacovigilance

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GRILLE D’EVALUATION D’UN SYSTEME DE PHARMACOVIGILANCE
G
Gr ri il ll le e I IN NS ST TI IT TU UT TI IO ON N
1. Nombre de notificateurs potentiels /________/
2. Population totale /________/
3. Nombre de notificateurs potentiels ayant reçu au moins 1 manuel de formation /________/
4. Nombre de notificateurs potentiels ayant reçu au moins 1 guide de notification /________/
5. Proportion de notificateurs disposant d’une fiche de notification /________/
6. Nombre de notificateurs potentiels ayant notifié au moins 1 cas d’effet indésirable /________/
7. Nombre de notificateurs potentiels ayant notifié plus d’1 fois /________/
8. Nombre total de personnes ayant notifié au moins 1 fois /________/
9. Nombre de notifications reçues /________/
10. Nombre de notifications transmises /________/
11a. Nombre de réunion périodique sans la pharmacovigilance à l’ordre du jour /________/
11b. Périodicité des réunions ordinaires :  hebdomadaire  Mensuelle  trimestrielle
13. Nombre de missions de supervision sans pharmacovigilance /________/
14. Nombre de poste de prestation
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ayant bénéficié d’au moins 50% des supervisions prévues avec pharmacovigilance
/________/
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USP, HD, CHR, CHU, clinique, pharmacie, autre

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Q
QU UE ES ST TI IO ON NN NA AI IR RE E P PH HA AR RM MA AC CO OV VI IG GI IL LA AN NC CE E : : P PR RO OF FE ES SS SI IO ON NN NE EL LS S S SA AN NT TE E
Profil :  pharmacien  médecin  infirmier  assistant médical  Autres ……………………………
Secteur d’exercice :  public  privé  confessionnel  industrie pharmaceutique
Supervision couvrant la période de …………………………………………… à ………………………………………….
1. A quand remonte votre dernière formation sur la pharmacovigilance ? ……………………………………………………….
2. A combien de réunion avec la pharmacovigilance à l’ordre du jour avez-vous pris part ?
 0  1  2  3  4  5
3. Définir la pharmacovigilance
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Définir la notification
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Citez les 4 rubriques de la fiche de notification
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
6. A partir de votre lieu d’exercice, à qui envoyez-vous la fiche de notification remplie ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Enumérez vos responsabilités dans le système de pharmacovigilance et cochez combien de fois vous les avez assurées
Activité
Nombre de réalisation
0
1
Autre2
8. Combien de cas d’effets indésirables avez-vous détecté ? /________/
9. Combien de cas d’effets indésirables avez-vous notifié ? /________/
10. Combien de jours de rupture de fiche de notification avez-vous eu ? /________/
Jamais
Rarement
Souvent
Toujours
Parlez-vous des effets indésirables à vos patients ?
Recherchez-vous la survenue d’effets indésirables chez vos patients ?
Parlez-vous de pharmacovigilance avec vos collègues ?
Note au superviseur :
Patient
Médicament
Effet
Notificateur
Nombre de fiche bien
remplies/Nombre total
de fiches remplies
2
Précisez le nombre de fois