Les articles du projet de loi

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PROJET DE LOI PORTANT REFORME DE L’HOPITAL ET RELATIF AUX PATIENTS,
A LA SANTE ET AUX TERRITOIRES
Examen en première lecture à l’Assemblée nationale
Urgence déclarée
 Présentation en Conseil des ministres : le 22 octobre 2008
 Rapporteur commission affaires sociales : M. Jean-Marie ROLLAND
 Rapporteur pour avis commission des affaires économiques : M. André FLAJOLET
 Orateur du Groupe UMP : M. Jacques DOMERGUE
 Examen en commission affaires sociales : mardi 3 et mercredi 4 et jeudi 5 février 2009
 Examen en commission affaires économiques mercredi 4 février 2009
 Examen en séance publique : à partir du mardi 10 février 2009
I- POUR UNE REFORME GLOBALE DE L’ORGANISATION DE NOTRE SYSTEME DE
SANTE : PLUS DE QUALITE ET DE SECURITE POUR LES PATIENTS
1) Un système de santé insuffisamment piloté et trop cloisonné
Envié dans le monde entier, le système de santé français a fait la preuve de sa performance :
espérance de vie élevée (83,8 ans pour les femmes et 76,8 ans pour les hommes), large accès à des
soins de qualité pour le plus grand nombre (prise en charge de 77 % des dépenses de santé par
l’assurance-maladie). Pour autant, il est confronté à de nouveaux défis : le vieillissement de la
population, l’augmentation des affections chroniques qui nécessitent des prises en charge en
proximité, et les progrès de la médecine qui suscitent des investissements importants. Ces
évolutions conduisent à une augmentation des dépenses de santé (200 milliards d’euros aujourd’hui
et plusieurs milliards de plus en 2025) qui impose une réorganisation et une modernisation des
structures et des fonctionnements pour maintenir un système de santé solidaire.
On peut notamment identifier quatre types de faiblesses :
 Un manque de gouvernance et d’efficience à l’hôpital : directeur sans pouvoir sur le
budget, mauvaise articulation entre pouvoirs administratifs et médicaux, responsabilités
insuffisamment définies, déficit chronique des hôpitaux ;
 Une offre de soins mal répartie sur le territoire : importantes disparités régionales voire
l’apparition de déserts médicaux, disparités dans la permanence des soins ambulatoire,
engorgement des urgences, coopérations insuffisantes entre professionnels de santé ;
 Une organisation trop cloisonnée : entre les services de l’Etat (DDASS, DRASS, GRSP,
etc.), l’ARH et l’Assurance-maladie, entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social,
entre la médecine de ville et l’hôpital ;
 Une place insuffisante faite à la prévention : moins de 3 % des dépenses de santé
consacrées à la prévention, de réelles marges de progression dans certains domaines (taux de
mortalité infantile, prévention des maladies cardio-vasculaires et prévention de l’obésité).
Afin de remédier à ces insuffisances, le rapport SOUBIE (1993), les rapports RITTER et BUR
(2008) sur la création des agences régionales de santé (ARS) et le rapport LARCHER (2008) sur
les missions de l’hôpital ont formulé des propositions.

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2) La réforme de l’organisation de notre système de santé : chantier prioritaire du
Président de la République
Sur la base de ces propositions, le Président de la République a souhaité engager une réforme
globale de l’organisation de notre système de santé et en particulier de l’hôpital qui n’avait pas
été concerné par la réforme de 2004. Lors de son déplacement à Bletterans le 18 septembre 2008, il
a précisé les contours de la réforme. Il a fixé comme objectif à la réforme : « mieux organiser pour
dépenser moins et apporter plus aux patients »
Conformément aux préconisations du rapport LARCHER, la réforme engage la modernisation de
l’hôpital :
- le renforcement des pouvoirs du directeur, patron unique et identifié, simplifie et
améliore le pilotage de l’hôpital ;
- la création de communautés hospitalières de territoire (CHT) afin d’organiser l’offre de
soins de manière plus cohérente et plus efficiente et de poursuivre les recompositions
hospitalières. Un engagement : les restructurations ne conduiront à aucune fermeture
d’établissement.
- le renforcement de l’attractivité de l’hôpital public avec la création d’un nouveau contrat
pour les praticiens et l’ouverture du recrutement pour les directeurs ;
- après le passage à la tarification à l’activité (T2A) à 100% (LFSS 2008), une gestion
responsabilisée et plus rigoureuse ainsi qu’une certification des comptes doivent
permettre aux hôpitaux d’être tous à l’équilibre d’exploitation d’ici 2012 ;
La réforme promeut un accès de tous à des soins de qualité sur tout le territoire :
- l’offre de soins, définie en fonction des besoins de santé de la population, est graduée en
différents niveaux de recours pour plus de qualité et de sécurité pour les patients ;
l’organisation des soins de premier recours et le développement de solutions innovantes,
notamment les maisons de santé, permettent d’offrir une offre de soins de proximité pour les
soins les plus courants ;
- le développement des coopérations entre médecine de ville et médecine hospitalière
permet la prise en charge des besoins de premier recours par l’ensemble des professionnels
de santé ;
- la régulation de la démographie médicale se fait au niveau de la formation médicale
initiale par région et par spécialité ;
- le renforcement de l’interdiction de refus de soins constitue une garantie contre les
discriminations, notamment à l’égard des bénéficiaires de la CMU.
Avant la révision de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévue fin 2009,
la réforme met en œuvre les mesures les plus urgentes destinées à développer la prévention déjà
annoncées par le Gouvernement comme l’interdiction de la vente d’alcool aux mineurs.
Suite à la décision du conseil de modernisation des politiques publiques (CMPP) du 4 avril 2008, la
réforme met en place les agences régionales de santé (ARS) qui permettront un pilotage unifié et
responsabilisé au niveau régional. L’objectif est de :
- renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé ;
- simplifier notre système de santé et réunir, au niveau régional, les forces de l’État et de
l’assurance maladie : les ARS regroupent en une seule entité sept organismes actuellement

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chargés des politiques de santé dans les régions et les départements, auxquels elles vont se
substituer : agences régionales de l’hospitalisation (ARH), services déconcentrés actuels de
l’État (les pôles «santé» et «médico-social» des directions régionales et départementales des
affaires sanitaires et sociales, DRASS et DDASS), unions régionales des caisses d’assurance
maladie (URCAM), groupements régionaux de santé publique (GRSP), missions régionales de
santé (MRS), partie « sanitaire » des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM).
- mettre en place de nouveaux outils pour améliorer l’efficacité de notre système de santé : champ
de compétences large qui doit permettent de surmonter les cloisonnements actuels, leviers
d’action plus performants, par exemple en matière de répartition de l’offre de soins sur le
territoire, compétences en matière de gestion du risque financier au niveau régional.
II. PRINCIPALES DISPOSITIONS DU TEXTE : LA MODERNISATION DE
L’HOPITAL ET LA CREATION DES ARS AU CŒUR DE LA REFORME
Environ 1100 amendements ont été déposés en commission des affaires culturelles, familiales et
sociales et environ 60 en commission des affaires économiques. 450 amendements ont été adoptés
en commissions.
Titre I – Modernisation des établissements de santé (13 articles)
Article 1 : mission des établissements de santé et service public hospitalier
- Tous les établissements de santé, quels que soient leurs statuts, peuvent désormais
assurer des missions de service public.
- Ces missions qui sont étendues à la coordination des soins, à la mise en œuvre de la politique
de santé publique et de sécurité sanitaire et à la réflexion éthique. La permanence des soins
figure désormais en tête des missions de service public.
- Ces missions sont assorties d’obligations d’accès aux soins, et notamment, pour les
établissements privés, de l’application des tarifs conventionnés sans dépassements pour
l’ensemble de la prise en charge des patients accueillis en urgence ou au titre d’une de ces
missions.
- Les missions de service public seront attribuées sur la base de l’organisation territoriale
définie dans le cadre du schéma régional de l’organisation des soins (SROS), puis inscrites
dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). En cas de carence, l’agence
régionale de santé pourra, après consultation de l’ensemble des établissements du territoire,
désigner un établissement pour exercer cette mission.
- Lorsque les établissements de santé privés participent à l’une ou l’autre des missions de
service public mentionnées dans leur CPOM, cette mention trouve sa déclinaison dans les
contrats d’exercice libéral des médecins exerçant dans lesdits établissements.
- La mission de régulation des appels exercée par les établissements de santé sièges de
SAMU peut désormais être mutualisée au niveau interdépartemental ou régional.
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 Un amendement adopté en commission des affaires sociales reconnaît le statut
d’établissement privé d’intérêt collectif aux établissements de santé qui respectent les
garanties attachées aux missions de service public.

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 Un amendement adopté en commission des affaires sociales crée un article additionnel après
l’article 1 qui reconnaît l’hospitalisation à domicile (HAD) comme une modalité de soins à
part entière.
Article 2 : qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé
- Dans un souci de simplification et d’assouplissement de l’organisation interne des
établissements, la commission médicale d’établissement (CME) se voit confier la
responsabilité de la définition de programme d’actions et d’indicateurs de suivi, en passant
d’une logique de moyens à une logique de résultat et de gestion de projet.
- Les établissements s’organisent librement pour répondre aux objectifs de qualité et de sécurité.
Les différentes commissions relèvent de l’organisation interne de l’établissement ; elles sont
rattachées à la commission médicale d’établissement. Quatre commissions restent
obligatoires : la commission médicale d’établissement, la commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques (CSIRMT), le comité technique d’établissement (CTE), et la
commission de relation avec les usagers et de prise en charge de la qualité (CRU PCQ). Le
CHSCT, obligatoire dans toute structure, est maintenu.
- Dans les établissements privés, une conférence médicale présente un rôle identique à celui de
la CME dans les EPS.
Article 3 : contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
- L’agence régionale de santé (ARS) conclut avec chaque établissement de santé un contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) pour une durée maximale de 5 ans.
- Ces contrats déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé, les éléments
relatifs aux missions de service public.
- Ils intègrent des objectifs d’efficience et d’évolution des pratiques.
- En cas d’inexécution totale ou partielle du contrat, à l’issue d’une procédure contradictoire, les
ARS peuvent prononcer des pénalités financières.
Article 4 : Statut des établissements publics de santé
- Il est créé pour l’ensemble des établissements publics de santé (EPS) un statut unique qui vise
à simplifier leur gestion et de développer leur capacité d’adaptation. Les EPS sont créés par
décret quand leur ressort est national, interrégional ou régional ou par arrêté du directeur de
l’ARS dans les autres cas. Cette unification du statut des EPS aboutit à la disparition de la
catégorie d’hôpital local en tant que telle.
- Ce nouveau statut confère une importance accrue au chef d’établissement. Les conditions de
nomination des directeurs reflètent leurs responsabilités nouvelles : les directeurs de CHU
seront nommés en Conseil des ministres, les directeurs chefs d’établissements continueront à
être nommés par le centre national de gestion (CNG). Ils seront proposés à la nomination par le
directeur de l’agence régionale de santé, après avis du président du conseil de surveillance.
- Le directeur peut se voir retirer son emploi dans intérêt du service et, s’il relève de la
fonction publique hospitalière, être placé en situation de recherche d’affectation.
- Afin de rapprocher le monde hospitalier et de l’industrie en matière de recherche, il est créé un
nouveau type de fondation, la fondation hospitalière dotée de l’autonomie financière.
Article 5 : conseil de surveillance des EPS

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- Le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration. Ses compétences sont
rencontrées sur la définition de principes, d’orientations stratégiques et sur des fonctions de
contrôle.
- Il est composé de trois collèges égaux en nombre :
 au plus quatre représentants des collectivités territoriales et de leurs groupements
désignés par les assemblées délibérantes de celles-ci ;
 au plus quatre représentants du personnel médical et non-médical de l’établissement
public désignés par le comité technique d’établissement et la CME ;
 au plus quatre personnalités qualifiées désignées par le directeur de l’ARS dont
deux représentants des usagers.
 Deux amendements adoptés en commission des affaires sociales, visent à :
 augmenter le nombre de membres du conseil de surveillance de 12 à 15 ;
 augmenter de 4 à 5 le nombre maximal de représentants des collectivités territoriales
dans le conseil de surveillance (amendement SRC).
- Il élit son président parmi les membres des collèges des élus et des personnalités qualifiées.
- Le directeur de l’ARS assiste aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative, de
même qu’un directeur de caisse d’assurance maladie désigné par lui.
Article 6 : directeur et directoire des EPS et contrôle des décisions des EPS
- Afin de renforcer le pilotage des hôpitaux publics, le directeur de l’établissement voit ses
pouvoirs et son autonomie renforcés.
- Président du directoire, le directeur d’établissement se voit confier la pleine responsabilité
de l’EPS. A ce titre, il conduit la politique générale de l’établissement, exécute les délibérations du
conseil de surveillance et nomme les directeurs adjoints et directeurs de soins. Après avis auprès du
directoire, il détermine l’état prévisionnel des recettes et des dépenses.
- Le président de la CME est vice-président du directoire. Le président de la CME élabore le
projet médical, sous l’autorité du président du directoire, avec l’ensemble de la commission
médicale, en relation avec l’équipe de direction pour tenir compte des éléments contenus ans le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Ce sont les chefs de pôles qui, en tant que médecins,
auront la responsabilité de son application.
- Le conseil exécutif est remplacé par un directoire. Sa composition est resserrée : il est constitué
par des membres du personnel de l’établissement dans la limite de 5 membres, ou 7 membres
dans les CHU, nommés par le président du directoire. Il prépare le projet d’établissement sur la
base du projet médical.
 Un amendement adopté en commission des affaires sociales prévoit que les membres du
personnel médical, pharmaceutique et odontologique sont majoritaires au sein du
directoire de l’établissement.
Article 7 : nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière
- Les procédures de recrutement des directeurs d’établissement sont diversifiées et assouplies.
Si le statut de fonctionnaire reste la règle pour les directeurs, ils peuvent désormais être recrutés par
dérogation parmi des non fonctionnaires par voie contractuelle (qu’il s’agisse de personnels