I. Caractères du virus

Marie JAOUEN et Maxime FOURNIER
31/03/11
EC Immunodépression, CMV, Dr Le Gall et Lagathu.
Le diapo sera normalement sur le réseau pédagogique.
CYTOMEGALOVIRUS
Introduction
 Cytomégalovirus : vient de "cytomégalie"
- 1921, Goodpasture et Talbot
- Maladie du nouveau-né
- Présence de grandes cellules à inclusion intra-nucléaire et intra-cytoplasmique dans les organes
atteints.
 Virus de répartition mondiale
Prévalence élevée dans pays de bas niveau socio-économique.
 Comme tous les herpès virus : primo-infection ; latence ; réactivation
Conséquences graves chez sujets immunodéprimés.
I. Caractères du virus

Herpes virus 5
 Sous-famille des Beta herpes virinae
- spécificité d'hôte étroite
- cycle de réplication long
- nombreux sites de latence
 Génome le plus long et complexe de la famille Herpès
ADN double brin linéaire de 240 000 pb.
Image diapo: schéma d’un virus
- enveloppe du virus avec à sa surface : glycoprotéines gH et gB
- nucléocapside contenant le génome
- tégument qui est l’espace entre l’enveloppe et la nucléocapside
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II. Multiplication
Chaque espèce animale a son propre CMV.
Chez l'homme, le virus est présent dans de nombreux types cellulaires:
- épithélial glandulaire
- endothélial
- musculaire
- osseux
- monocytes
In vitro : le virus ne se réplique efficacement que dans les fibroblastes embryonnaires humains
(cellules MRC5).
Cycle de réplication long : 96 à 120 heures.
Le virus pénètre dans la cellule grâce à des récepteurs spécifiques puis, pénètre dans le noyau. Il y a
3 étapes dans la réplication.
Expression du génome en cascade :
- gènes très précoces (protéines de régulation)
- gènes précoces (ADN polymérase)
- gènes tardifs (protéines de structure)
Les protéines synthétisées à une étape déclenchent l'activation de l'étape suivante. Les gènes
précoces permettent la réplication du virion. Les gènes tardifs entrainent la formation de protéines
de structure pour l’architecture du virus.
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L’enveloppe du virus fusionne avec la membrane plasmique. Le virus passe dans le cytoplasme puis pénètre
dans le noyau par les pores nucléaires.
Il y a d’abord expression des gènes très précoces : traduction des ARNm très précoces. On obtient des
protéines de régulation qui stimulent l’expression des gènes très précoces et précoces.
L’ADN polymérase est exprimée et stimule l’expression des gènes tardifs : synthèse des protéines
structurales qui forment la nucléocapside qui va contenir le génome. Puis libération du virion.
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III. Epidémiologie

Infection ubiquitaire. Répartition mondiale.

Séroprévalence chez les adultes:
40 à 50 % en France
90 à 100 % dans certaines régions du Tiers Monde (statut socio-économique)

Réservoir de virus : strictement humain.

Chez l'hôte infecté, virus présent dans :
- les leucocytes du sang circulant
- la salive
- l'urine
- les larmes
- les sécrétions vaginales
- le sperme
- le lait maternel

Necessité d'un contact direct
- voie aéro-pharyngée
- voie sexuelle
- transfusion
- greffe
- transmission materno-fœtale
IV. Pouvoir pathogène
A. Physiopathologie
Primo-infection : le virus dissémine par voie sanguine (fraction leucocytaire) et atteint les organes
cibles.
Interactions entre les cellules endothéliales et monocytes, polynucléaires.
Si sujet immunocompétent : cellules NK et lymphocytes cytotoxiques éliminent les cellules
infectées  latence.
Latence : sites multiples (poumon, rein, glandes exocrines, cellules mononucléées sanguines)
Réactivation : asymptomatique chez sujet immuno-compétent.
Peut être déclenchée par stimulation allogénique (greffe, transfusion)
Si immunosuppression cellulaire : possibilité d'atteintes graves.
Réinfections : par sujet excréteur, greffe, transfusion.
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B. Manifestations cliniques
1. Primo-infection du sujet immunocompétent
Le plus souvent asymptomatique.
Si symptômes : syndrome infectieux + syndrome mononucléosique.
- fièvre prolongée
- diarrhée
- atteinte hépatique biologique
- splénomégalie
- anomalies immunologiques
- atteinte viscérale possible :
- colite
- pneumopathie
Il y a d’autant plus de symptômes que le sujet est âgé.
2.Transmission mère-enfant
Infections congénitales :
Le CMV est la première cause d'IC dans le Monde : environ 1% (0,4 à 2,3) des nouveau-nés sont
infectés.
- transmission trans-placentaire (virémie)
- lors d'une infection maternelle :
- primaire  50% de transmission  maladie grave, séquelles.
- secondaire (réactivation ou réinfection)  5% de transmission  séquelles moins
lourdes
Infection périnatale :
L'enfant se contamine à la naissance ou dans les jours qui suivent.
Encore plus fréquente : 12 à 15% des nourrissons excrètent du virus à l'âge d'un mois.
3. Receveur d'allogreffe d'organe ou de moelle
osseuse
Le CMV est un agent infectieux majeur dans cette population car :
- virus ubiquitaire
- virus latent chez tout sujet infecté
- capable de se réactiver lors d'une immunodépression
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On distingue :
- primo-infection : virus transmis par l'organe greffé (80-90% des cas) ou par transfusion
(10-20% des cas)
- réinfection : idem chez patient déjà infecté
- réactivation : souche endogène déjà présente
Fréquence de l'infection : 2/3 des receveurs
Chez un receveur CMV(-), elle survient 1 à 4 mois après la greffe (en l'absence de traitement
préventif).
Elle est symptomatique dans :
60% des primo-infections
40% des réinfections
20% des réactivations
Syndrome à CMV :
fièvre + leucopénie et/ou thrombopénie + détection de CMV
Maladie à CMV :
idem + localisation viscérale (poumon, tube digestif, neuro…)
Fréquents : arthralgies, myalgies, cytolyse hépatique, fièvre prolongée
Principales localisations viscérales :
- colite
- œsophagite, gastrite
- pneumopathie
- encéphalite
- cystite
- rétinite
Pneumopathie interstitielle
- complication majeure chez le greffé de moelle osseuse.
- concerne 20% des receveurs de greffe.
- évolution mortelle à 90% en l'absence de traitement.
L'infection à CMV est un facteur déclencheur ou accélérateur du rejet de l'organe greffé.
Existence de motifs antigéniques croisés entre certains épitopes viraux (antigènes très
précoces IE2) et les molécules HLA-DR.
Elle aggrave l'immunodépression et favorise les surinfections bactériennes.
4 .CMV et SIDA
La fréquence des infections à CMV a diminué de 80% depuis l'instauration des traitements antirétroviraux hautement actifs qui permettent une restauration immunitaire +/- complète.
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On observe :
- Rétinite : perte de vision unilatérale puis bilatérale
- Atteintes neurologiques :
- myélo-méningo-radiculite
- encéphalite
- Ulcérations digestives : œsophagites, colites
La pneumopathie est exceptionnelle
V. Diagnostic
A. Direct
1. Diagnostic cytologique
Cellules de grande taille avec inclusions caractéristiques dans le noyau et le cytoplasme.
Présentes dans urines de nouveau-né infecté, LBA, biopsies.
On observe des cellules géantes plurinucléées.
2. Détection d'antigènes viraux intracellulaires sur le
prélèvement
Utilisation d'Ac monoclonaux spécifiques en Immunofluorescence.
Réalisable sur LBA, coupes histologiques.
Cas particulier "Antigénémie pp65" (ne se fait plus trop).
- détection dans le noyau des polynucléaires du sang circulant.
- inconvénient : prélèvement fragile, à traiter dans un délai court.
Aujourd’hui, on utilise la PCR quantitative.
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3. Isolement viral
Inoculation du prélèvement sur fibroblastes embryonnaires humains.
Croissance en 5 à 20 jours.
Foyer de cellules cytomégaliques disposées en banc de poissson. Les cellules se ballonisent.
4. Détection précoce en culture : immunocytochimie
Détection à 48h de culture d’antigènes très précoces exprimés dans le noyau des cellules infectées.
Coloration spécifique par anticorps monoclonaux.
 Cette méthode est couramment utilisée notamment avec les urines de nouveau-nés. On montre
que le virus est réplicatif.
5. Chronologie des résultats
METHODE
Cytologie
Détection d’antigène :
-IF
- antigénémie
DELAI
2 à 3 heures
Détection de génome (PCR)
Isolement viral :
-Immunocytochimie
- culture classique
24 à 48 heures
SPECIFICITE
+/+++
2-3 heures
5-6 heures
+++
+++
48 h
1 à 3 semaines
6. Histologie
Diapo
Ulcération au niveau de la muqueuse œsophagienne :
- dépôt de fibrine
- structures vasculaires avec des cellules endothéliales très volumineuses et des inclusions.
- gros nucléole entouré d’un halo clair.
On peut réaliser un examen immunohistochimique : marquage à l’anticorps E13 et on observe des
lésions vasculaires, les cellules endothéliales sont marquées (positivité nucléaire).
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B. Indirect
1. Dosage des anticorps : sérologie
- IgG : réalisée le plus souvent en routine par la technique ELISA
 Permet de déterminer le statut sérologique d’un patient (immunité)
 Sélectionner les couples Donneur-Receveur :
D+ R+
D- RD+ RD- R+
Un patient CMV négatif déclenchera une primo infection alors qu’un patient CMV positif aura
une réactivation (moins lourd).
- IgM : immunocapture
Ac élevés dans la primo-infection et dans les réactivations.
- Avidité des IgG : une avidité élevée des IgG permet d’exclure une primo-infection dans les 3
derniers mois. C’est surtout important pour les femmes enceintes afin de savoir quand elles ont été
infectées.
2 .Utilisation et interprétation de ces techniques
- Détermination du statut immunitaire : sérologie (ELISA).
- Mise en évidence d’une primo-infection :
- séroconversion (positivation des IgG)
- présence d’IgM mais manquent parfois chez l’immunodéprimé, augmentent dans les
réactivations
- avidité des IgG
- Infection aiguë en cours :
- montrer la présence du virus : culture, PCR, histologie
+ dissémination sanguine associée : sang ou leucocytes
- Suivi systématiques : greffés +++
ex : PCR CMV 1 fois/semaine pendant 2 mois puis 1 fois/mois, puis 1 fois/6 mois
Diapo :
-atteinte médullaire : coloration standard HES
On voit de grandes vacuoles claires, ce sont les adipocytes ; entre les adipocytes se trouvent les
cellules hématopioiétiques. On observe une cellule isolée atteinte ( marquage E13).
-atteinte rénale : les cellules tubulaires sont très augmentées de volume avec des inclusions
intranucléaires caractéristiques (de 8-10µm) entourées d’un halo clair.
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VI.Traitement
A.Curatif
- Trois inhibiteurs de l’ADN polymérase sont utilisés :
- Ganciclovir (Cymevan®)  analogue de nucléoside
- Cidofovir (Vistide®)  analogue de nucléoside
- Foscarnet (Foscavir®)  analogue de pyrophosphate
- Actifs sur le virus en réplication, et non sur le virus latent : virostatiques
- Toxicité hématologique (Cymevan) ou rénale (Foscarnet, Vistide) : utilisés uniquement pour le
traitement des infections graves de l’immunodéprimmé.
-Possibilité d’émergence de mutants résistants :
- gène de l’ADN polymérase (pour les 3 molécules)
- ou de la phosphorylase (Cymévan)
2. Préventif
- Transfusion :
Pour les sujets les plus à risque :
- receveur de greffe séro-négatif,
- femme enceinte séro-négative
- nouveau-né
 filtration des produits sanguins labiles = sang déleucocyté.
 sélection de donneur de sang séro-négatif
Sélection d’organes séro-négatifs (difficile car pénurie d’organe)
Pas de vaccin commercialisé.
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- Prévention post-greffe :
Pour D(+) R(-) :
- valaciclovir (prodrogue de l’aciclovir) : greffe de rein
- valganciclovir (prodrogue du ganciclovir) : 3 mois
prophylaxie ou traitement « préemptif ».
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JAOUEN Marie
FOURNIER Maxime
31/03/2011
EC immuno-dépression, Dr Le Gall et Dr Lagathu
EBV (Epstein Barr Virus)
I - Classification
Famille : Herpesviridae
Genre : Lymphocryptovirus
Herpesvirus humain 4
- infecte les lymphocytes B des primates et de l'Homme
- infection latente avec une possibilité de lymphoprolifération
Nom courant : virus Epstein-Barr
II - Structure
Commentaires :
La LMA est une protéine spécifique de l’enveloppe.
Le tégument est entre l’enveloppe et la capside.
Génome à ADN bicaténaire linéaire de 172kb.
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III - Cycle du virus
Dans les lymphocytes B qu'il infecte, le virus établit une LATENCE. Cette latence est
maintenue à vie. Les lymphocytes infectés sont IMMORTALISES en effet l'EBV est le plus
puissant agent immortalisant les cellules de mammifères. La cellule infectée va se diviser
indéfiniment, et le génome viral va être transmis aux cellules-filles sous forme épisomale
(=cyclique). La prolifération de ces cellules est CONTROLEE par l'immunité
spécifique, cellulaire et humorale. La réplication PRODUCTIVE ne se produit que dans petit
nombre de lymphocytes B :
- au moment de la primo-infection
- plus tard, dans les lymphocytes "mémoire" infectés (on parle de réactivation), présents
dans les amygdales, et qui vont infecter de nouveaux lymphocytes B naïfs.
Infection du lymphocyte B : la LMA (enveloppe de l’EBV) reconnait et active le récepteur CD21
du LyB (CD21 présent aussi sur les cellules épithéliales et certains LyT).
Phase de latence : seulement quelques gènes sont exprimés :
- dans le noyau :
EBNA (EBV Nuclear Antignes) : 1, 2, 3A, 3B, 3c,
LP (Latent Protein)
- sur la membrane lymphocytaire :
LMP (Latent Membran Proteins) : 1, 2A/2B
- dans le cytoplasme :
EBER (EBV Encoded Small RNAs) : 1 et 2 qui s'avèrent être des ARN non codants,
présents en grande quantité
la prof est passée rapidement :
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EBNA2 est la première protéine exprimée après pénétration du virus dans la cellule, avec LMP,
elle permet l'immortalisation et la transformation cellulaire.
EBNA1 : se fixe sur Ori P (origine de réplication latente) et active la réplication du génome sous
forme épisomale (=cyclique).
LMP : protéine membranaire et cytoplasmique. Dans les lymphocytes B, induit l'expression du
proto-oncogène bcl2
=> donc protège les cellules infectées de l'apoptose.
-
Latence I : seule EBNA 1 est exprimée
Latence II : EBNA1 + LMP1 + LMP2
Latence III : Toutes les protéines de latence
Cycle lytique : L’entrée en cycle lytique est liée à l'expression de la protéine transactivatrice
ZEBRA.
ZEBRA :
-
active la transcription de son propre gène
induit l'expression des gènes précoces
puis l'expression des gènes tardifs
la réplication de l'ADN viral à partir des 2 origines de réplication lytique (Orilyt DL et
DR).
Lors de la maturation du LyB in vivo et lors de son activation, des mécanismes cellulaires vont
favoriser le passage du virus à l’une des formes de latence.
IV - IN VIVO
Transmission : elle est essentiellement salivaire (maladie du baiser)
- lors de greffe d'organe
- sécrétions génitales ? transfusions sanguines ?
Le virus infecte transitoirement les cellules épithéliales. Les lymphocytes B du tissu lymphoïde
s'infectent au contact des cellules épithéliales qui produisent du virus infectieux, passant par un
stade de prolifération (latence III, EBNA2). Puis les lymphocytes B vont gagner le sang circulant et
permettre la dissémination du virus dans l'organisme.
- La majorité d'entre eux (99%) vont devenir des lymphocytes mémoires, n'exprimant
aucune protéine virale (latence 0).
- Les autres (1%) : latence II ou cycle lytique avec une faible production virale
A - La réponse des anticorps
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VCA (Virus Capsid Antigens)= antigènes tardifs
EA (Early Antigens)= antigènes très précoces et précoces
EBNA (EB Nuclear Antigens)= antigènes de latence
Anticorps Hétérophiles :
ils apparaissent très spécifiquement au cours de la MNI, mais non dirigés contre le virus et
seraient dus à la prolifération polyclonale des lymphocytes B.
IgM agglutinant certains globules rouges animaux.
Réaction ancienne : Paul-Bunnel-Davidsohn
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B - Diagnostic : PCR
A l’heure actuelle, on utilise la technique de PCR donnant en temps réel des données
QUANTITATIVES, sur plasma, sang total ou leucocytes, biopsies tissulaires. Elle permet de suivre
la dynamique du virus dans le sang périphérique et de détecter une éventuelle réactivation avant
l’apparition des signes cliniques.
C - Marqueurs tissulaires
Détection de protéines virales par anticorps monoclonaux: LMP1
Sonde EBER hybridation in situ : noyau noir = EBV dans la cellule.
V - Épidémiologie
Virus ubiquitaire
Infection très répandue dans toutes les communautés humaines et le plus souvent asymptomatique
Primo-infection très tôt dans l'enfance
pays défavorisés : dans 1ère année de vie
pays industrialisés : enfance et adolescence, adultes jeunes
VI - Tableaux cliniques
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A - MNI mononucléose infectieuse
1 - forme classique
L'incubation est de 6 à 8 semaines
puis fièvre, angine ou rhino-pharyngite, polyadénopathies et asthénie prolongée
parfois toux, arthralgies, myalgies, migraines, nausées, somnolence, rash, hépato-splénomégalie
Il n'existe pas de traitement.
Frottis sanguin normal.
Ganglions lymphatiques :
- Augmentation du volume des ganglions
- Augmentation du volume des follicules lymphoïdes
- Infiltration de la zone paracorticale par des cellules hyperbasophiles
- Plasmocytes et lymphocytes atypiques
2 - forme compliquée
Complications dues à réponse immunitaire inadaptée (excès ou défaut)
- Syndrome d’hémophagocytose
- Anomalies hématologiques
- Complications neurologiques
- Rupture de rate
MNI chronique :
on a une persistance des symptômes au-delà d’un an.
Évoluant vers lymphome, myélodysplasie, hémophagocytose.
Mortalité élevée (> 40%)
B - LYMPHOME DE BURKITT
Deux sortes de Lymphome de Burkitt :
-sporadique: pays européens
-endémique: Afrique équatoriale, Nouvelle Guinée (superposée à l’endémie de paludisme)
Dans les deux formes, la cellule lymphomateuse dérive d’un lymphocyte B (issu des centres
germinatifs) portant une translocation :
t(8;14)
t(2;8)
t(8;22)
Cette translocation place l’oncogène c-myc (CHS 8) sous la dépendance des gènes des chaînes
lourdes (CHS 14) ou légères (CHS 8 et 22) des Immunoglobulines entraînant une hyperexpression de l’oncogène c-myc.
Rôle de l’EBV :
100% des LB endémiques sont associés à EBV
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15 à 20% des LB sporadiques
30-40% des LB sur terrain VIH +
Deux hypothèses :
- EBV entraîne une lympho-prolifération intense, favorise la survenue de la translocation
- Stimulation chronique des lymphocytes B par le paludisme ou l’infection VIH >
translocation > sélection de ce clone par EBV
Histologie : l’infiltration diffuse masque l’architecture habituelle du ganglion.
C - CARCINOME INDIFFERENCIE DU NASOPHARYNX (UCNT)
Cancer le plus fréquemment associé à l’EBV. Le génome EBV est détecté dans les cellules
tumorales de 100% des biopsies de carcinome du naso-pharynx.
Les protéines exprimées correspondent à la latence II (EBNA, LMP, EBER) ainsi que les protéines
du cycle lytique (Zebra).
UCNT :
-
Asie, Afrique
Enfants, adolescents
Face latérale du naso-pharynx
Asymptomatique
Ganglions révélateurs
Histologie :
-
Lobules peu différenciés
Stroma lymphoïdes
Pas de maturation malpighienne
Noyau clair, chromatine marginée
Marquage : anti-cytokératine, Hybridation in situ.
D - LYMPHOME DE HODGKIN
Définit par la présence, au sein des ganglions, d’une cellule anormale dite « cellules de ReedSternberg » : cellule lymphoïde d’origine B portant des réarrangements clonaux anormaux des
gènes des Immunoglobulines.
Fréquence : 10% des lymphomes B
Plusieurs types :
- Classique : 40% associé à EBV
- Nodulaire : non associé à EBV
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Chez le sujet immuno-déprimé :
- 3 à 6 fois plus fréquent chez le patient VIH positif alors associé à EBV dans 90% des
cas
- fréquence augmentée dans les autres déficits immunitaires (greffe, congénital) et le plus
souvent associés à EBV
Lien avec la MNI ?
- le risque de développer une MH est 4 fois plus élevé chez un sujet qui a fait une MNI
que chez les sujets n’ayant jamais eu de MNI clinique.
- « médiane d’incubation » : 2,4 ans
- Par contre, le risque de MH est non associé à EBV.
Histologie :
- Aspect slécro-nodulaire
- Travées fibreuses en continuité avec la capsule
- Lymphocytes
- Cellules anormales : cellules de Hodgkin (mononuclées) et de Sternberg (polylobées)
- Nucléole éosinophile
E - LEUCOPLASIE ORALE CHEVELUE
Survient chez le patient immunodéprimé (VIH +++)
C'est une infection productive chronique par EBV des cellules épithéliales de la langue avec la
présence de stries blanchâtres verticales sur bords latéraux de la langue.
On retrouve cette maladie chez 10% des séropositifs, et 30% des patients au stade SIDA
Contexte: VIH ++, parfois même révélatrice
Face interne joue, langue
Plaques buccales blanchâtres et confluentes
F - SYNDROME DE PURTILO
-
Syndrome lympho-prolifératif lié à l’X
Altération de l’immunosurveillance de l’EBV
Touche les jeunes garçons
MNI typique évoluant vers une aplasie médullaire et une hépatite fulminante
Décès survient dans 40% des cas
L'anomalie vient du gène localisé sur le chromosome X, région Xq25
codant pour une protéine qui interagit avec le LyB (SLAM : signaling
lymphocyte activation molecule). Ce qui entraîne:
=> un défaut de présentation des antigènes d’EBV
=> une prolifération polyclonale des lymphocytes B et T.
G - LYMPHOME DE L'IMMUNODEPRIME
1 - En POST GREFFE
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Lymphoproliférations survenant après une greffe d’organe solide ou de moelle osseuse.
(80 à 90% sont associés à EBV) avec une prolifération de lymphocytes B essentiellement.
Fréquence variable selon: l’organe greffé et l’état immunitaire.
- poumon, intestin : 2 à 10%
- Coeur : 3%
- Foie : 2%
- Rein, moelle osseuse : 1%
Risque 50 fois plus élevé si receveur est séro-négatif.
Traitement : baisser l’immunosuppression +/- avec des anticorps CD 20 (anti-lymphocytes B)
Intérêt du suivi de la charge virale EBV.
2 - Lors d'un SIDA
Les patients atteints de SIDA font 60 fois plus de lymphome que la population générale.
EBV est associé au lymphome dans 60 à 70 % des cas.
3 types de LMNH :
- à grandes cellules et à cellules immunoblastiques : les plus fréquents EBV + dans 20%
et 80% des cas respectivement
- type Burkitt: EBV + dans 30 à 40% des cas
- Lymphome primitif des séreuses : à coinfection avec HHV8
EBV + dans 50% des cas HHV8 est déclencheur, EBV amplifie la prolifération.
Autres lymphomes EBV induits :
- Type B
- Grandes cellules :
o Centroblastes
o Immunoblastes
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