Un déficit de reality monitoring
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Troubles obsessionnels compulsifs Troubles anxieux : attaque de panique, les phobies, l’état de stress post-traumatique, stress aigu et les TOC. I. Le TOC Définition Se caractérise par des obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou les compulsions (qui servent à neutraliser l’anxiété). - Obsessions : idées, pensées récurrentes ou impulsions persistantes qui apparaissent de manière répétitive et qui sont vécues comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une souffrance ou tout au moins une anxiété. Ex. : doutes répétés, pensées récurrentes de contamination, besoin d’ordre. - Compulsions : comportements répétitifs ou des actes mentaux (des pensées) qui sont réalisés dans le but de réduire ou de prévenir l’anxiété ou la souffrance causée par les obsessions. Ex. : se laver les mains, mettre en ordre, prier, compter, répéter les mots… Ne donnent pas de plaisir ou de satisfaction aux patients. On définit différents types d’obsessions : - Contamination. - Pensées agressives. - Symétrie et exactitude. - Peurs somatiques. - Représentations sexuelle. 59% des patients ont plusieurs types d’obsessions. On définit également différents types de compulsions : - Vérification. - Rituels de lavage. - Rituels de comptage. 41% des patients ont plusieurs types de compulsions. Autres caractéristiques : - Conscience du trouble : aucun déficit du traitement de l’information en termes de réalité. Aucune modification de la perception de l’environnement. Répercussion sur la vie quotidienne. Perturbation du fonctionnement général. Les symptômes : grandes diversité et complexité de la symptomatologique du TOC. Modèles à 4 facteurs : - Contamination/lavage. - Collectionnisme. - Ordre/symétrie. - Pensée agressive/vérification. Données épidémiologiques Pathologie rare (maximum 8% de la population, varie selon les outils d’évaluation utilisés et des pays). Seulement 1/3 des personnes présentant un TOC sont diagnostiquées. Puisque certaines obsessions et compulsions sont peu gênantes. Sentiment de honte ressenti par les patients et donc ils n’en parlent pas. Difficulté de l’évaluation en présence de troubles comorbides (troubles de l’humeur notamment la dépression à 30%, phobies spécifiques, dépendance à des substances et la schizophrénie). Pathologie qui débute durant l’adolescence. Si elle commence tôt, plus fréquent chez les garçons, alors que si elle commence tard, plus fréquent chez les filles. Evolution chronique et exacerbation des symptômes pendant des périodes de stress. Egalement réparti entre les hommes et les femmes, mais : - Obsessions agressives et rituels de lavage plus fréquentes chez les femmes. - Obsessions sexuelles et symétrie plus fréquentes chez les hommes. Ne pas confondre les TOC avec les ruminations dans la dépression, l’hypochondrie, troubles des conduites alimentaires… Critères du DSM IV Il faut l’existence d’obsessions ou de compulsions. Il faut la conscience du sujet et qu’il souffre de ses symptômes. II. Le fonctionnement cognitif du TOC Les biais cognitifs Biais mnésique Augmentation des performances mnésiques due à la nature particulière de certains items à mémoriser ou à la condition dans laquelle le sujet doit mémoriser les items. Expérience de Radomsky et Rachman (1999) : 10 patients TOC (contamination/laveurs), 10 patients anxieux et 20 sujets contrôles étudiants. Evaluation de la dépression, de l’anxiété et échelle TOC (MOCI). 50 objets facilement nommables sachant que 25 objets sont contaminés et 25 non contaminés. L’expérimentateur peut contaminer par l’intermédiaire d’un chiffon les objets. Tests de mémoire classiques : rappel de tous les objets étudiés et dans la pièce mesure de l’anxiété pour chaque objet + mesure du souvenir de la contamination (ou pas) des objets. Hypothèses : patients TOC auraient une meilleure mémoire des objets contaminés que des objets non contaminés. Ce biais de mémoire sera observé en lien avec une augmentation de l’anxiété rapportée suite au contact avec l’objet. Les différences de mémoire observées entre les différents groupes de sujets ne s’expliquent pas par une différence de capacité mnésique. Résultats : chez le groupe contrôle, pas de différence entre les objets contaminés ou non, de même pour les patients anxieux. Mais les patients TOC rappellent plus d’objets contaminés que d’objets non contaminés. Mais pas de différence au niveau de tous les objets rappelés. La différence est qualitative. Effet global de la nature de l’objet : plus d’anxiété pour les objets contaminés que non contaminés quels que soit les sujets. Mais les patients TOC expriment une forte anxiété face aux objets qu’ils soient contaminés ou non. Quel que soit le groupe tous les sujets mémorisent bien le fait que l’objet a été contaminé ou non (mémoire de source = information qui entoure l’objet). Réussite équivalente dans les tests de mémoire classiques pour tous les sujets. Expérience de Radomsky, Rachman, Hammond (2001) : patients TOC vérificateurs, effet de la responsabilité (importance de la vérification et du contrôle) et plus particulièrement de la responsabilité exagérée (conséquence de la non vérification). Hypothèses : plus la responsabilité associée à la vérification est grande plus le biais de mémoire pour les informations menaçantes est important. Pas de responsabilité et pas de biais de mémoire. Réalisation d’une vérification avec peu ou beaucoup de responsabilité associée. Consigne de mémoriser. La vérification et les informations en lien avec elle. Résultats : mesure du sentiment de responsabilité et mesure de l’anxiété associée (échelles de 0 à 100). Si responsabilité importante le sentiment de responsabilité est plus importante. La mémoire des informations qui entourent la vérification est meilleure quelle que soit la situation de responsabilité. Biais de mémoire plus marqué pour la haute responsabilité. On observe un biais mnésique chez les patients TOC en faveur des stimuli en lien avec leurs préoccupations. Biais attentionnel Les patients TOC dirigeraient davantage leur attention vers certains objets (attention sélective). Sélectionner les informations pertinentes au détriment d’informations non pertinentes. Expérience en écoute dichotique : les mots cibles menaçants sont plus rapidement détectés que les mots cibles non menaçants. Expérience en stroop émotionnel : les sujets anxieux mettent plus de temps pour donner la couleur de l’encre des mots menaçants que celles des mots neutres. Expérience de Foa et al. (1993) : TOC laveurs et TOC non laveurs + sujets contrôles. Epreuves de stroop modifié : mots menaçants en lien avec la contamination, mots anxieux, mots neutres, non-mots. Mesures : temps de latence de réponse des mots neutres – temps de latence de réponse des mots menaçants. Les TOC laveurs ont des temps de latence plus longs pour les mots menaçants de contamination et les TOC non laveurs ont des temps de latence plus longs pour les mots menaçants. Traitement sélectif des informations en lien avec leurs préoccupations. Lien significatif avec la symptomatologie et corrélations significatives entre le biais attention et l’importance des symptômes. On observe un biais attentionnel chez les patients TOC en faveur des stimuli en lien avec leurs préoccupations. Une attention excessive ou un déficit d’inhibition ? Le déficit d’inhibition Les capacités d’inhibition : empêcher des informations ou des actions non pertinentes de perturber la tâche en cours. Des arguments en faveurs du déficit issus à la fois de recherches comportementales et en neuroimagerie. Quelles tâches ? Stroop, hayling test (inhibition verbale : terminer des phrases par les mots justes puis on demande au sujet de terminer la phrase par un mot qui ne convient pas) et negative priming. Expérience de Bannon et al. (2002) : inhibition cognitive/inhibition comportementale, motrice. Difficulté à inhiber des pensées ou des actions dans les TOC. Patients TOC et patients anxieux. - Epreuve d’inhibition motrice : Go/NoGo (appuyer ou non sur un bouton), on fait apprendre des stimuli Go (lettres majuscules de différentes couleurs) et des stimuli NoGo (d’autres lettres d’autres couleurs). - Epreuve d’inhibition cognitive : stroop. Résultats : - Inhibition motrice : les patients TOC font plus d’erreurs, les sujets font plus d’erreurs dans la condition NoGo. Les patients TOC font encore plus d’erreurs dans la condition NoGo. Notamment les patients font davantage d’erreurs pour les NoGo coûteux (plus difficiles). - Inhibition cognitive : pas de différence dans les blocs 1 et 2 entre les deux groupes de patients. Dans le bloc 3 (interférence) les sujets TOC font plus d’erreurs et ils sont plus lents. Les patients TOC présentent des déficits d’inhibition cognitive et comportementale. Etude de Penades et al. (2007) : comparaison des mécanismes d’inhibition avec le même type d’épreuves en abordant les aspects cognitifs et moteurs. Tâche de Go/NoGo (inhibition motrice), tâche de stop signal (appuyer en fonction de l’orientation du stimulus mais quand il y a un stimulus autre on doit arrêter sa réponse, on initie forcément la réponse, taux d’inhibition motrice en faisant varier le délai d’apparition de cet autre stimulus) et tâche de stroop (orientation droite ou gauche mais avec une apparition à droite ou à gauche). - Tâche Go/NoGo : pourcentage de BR des patients est inférieur à celui des sujets contrôles. Tâche stop : TR plus lents et plus d’omissions pour les patients que pour les sujets contrôles. Tâche stroop : effet d’interférence plus important, plus d’erreurs pour les items incongruents et plus d’omissions. Corrélations significatives entre le score MOCI et le pourcentage d’inhibition du Go/NoGo, l’effet d’interférence au stroop (pas avec les mesures du stop test). Cette inhibition pourrait maintenir ou mettre en place les symptômes. Le déficit de mémoire Le doute pathologique : caractéristique essentielle du TOC. C’est une difficulté dans la capacité de savoir (Rapoport, 1989). Surtout chez les patients TOC vérificateurs. L’incertitude mnésique selon Freud aide à la formation de symptômes. Le patient douterait d’avoir réalisé l’action parce qu’il présente des difficultés à se souvenir d’avoir réalisé cette action. Méta-analyse de Woods et al. (2002) : déficit de mémoire verbale, de mémoire non verbale (plus de déficit). Déficit important dans la mémoire visuelle pour les patients TOC vérificateurs. Etude de Moritz et al. (2009) : picture word memory test. Items verbaux qui ont un faible degré de concrétude et les items non verbaux ne présentent pas des items de la vie de tous les jours. On demande au sujet de faire un rappel libre : écrire les mots ou dessiner les items. - Effet du matériel : rappel plus facile des mots que des dessins. Effet du rappel : effet bénéfique dans le temps, qui se maintient dans le temps. Mais aucune différence selon les groupes. Quid de la mémoire motrice ? Etude de Ecker et Engelkamp (1995) : TOC vérificateurs, hauts vérificateurs (sans TOC) et bas vérificateurs (sans TOC). Epreuves : tâche de rappel, tâche de reconnaissance puis donner le type d’encodage. 4 conditions d’encodage : - Encodage moteur : le patient doit lui-même réaliser l’action présentée. - Moteur imaginé : il s’imagine lui-même en train de faire l’action. - Visuel imaginé : il visualise quelqu’un d’autre faire l’action. - Répétition sub-vocal : il répète verbalement la phrase décrivant l’action. Résultats principaux : les performances de rappel des sujets vérificateurs sont inférieures aux autres sujets uniquement pour la condition motrice. Les patients TOC confondent plus les situations d’encodage moteur et d’encodage moteur imaginé. Les patients TOC croient plus souvent que l’action a été imaginée que réellement réalisée. Le score de confusion est positivement corrélé à la sévérité des symptômes (compulsion de vérification évaluée par l’échelle MOCI). Troubles de mémoire spécifiques à la mémoire motrice chez les patients TOC. Perturbations de la capacité à distinguer ce qui est le souvenir d’un événement réellement vécu du souvenir d’un évènement seulement imaginé = dysfonctionnement des processus de reality monitoring. Un déficit de reality monitoring Reality monitoring : ensemble des processus qui permettent de distinguer le souvenir d’un évènement imaginé du souvenir d’un évènement réel. Associé à la mémoire de source (être en mesure de récupérer le contexte environnemental dans lequel l’information a été apprise). Elle prend considération des indices phénoménologiques : informations perceptives, temporelles, spatiales, sensorielles, affectives et émotionnelles… Déficit, pourquoi ? - Moins bonne vivacité des souvenirs réels ? - Ou trop grande vivacité des souvenirs imaginés ? Etude de Zermatten et Van Der Linder (2008) : échantillon de 419 personnes non cliniques. Constitution de groupes contrastés avec des non vérificateurs et des vérificateurs assez élevés. Epreuves : questionnaire de mémoire à savoir se souvenir de 7 actions de la vie quotidienne et de la dernière fois qu’ils ont réalisé cette action. Par rapport à ces 7 actions on questionne sur les détails sensoriels du souvenir, les émotions et l’anxiété, la vivacité du souvenir, la confiance que l’on a en lui et la nature de l’observateur (se voir le faire ou revivre de l’intérieur l’action). Résultats : la présence des symptômes de vérification est effectivement prédicteur de déficit de mémoire en ce qui concerne les détails phénoménologiques (détails visuels, mouvement du corps, l’endroit et niveau d’anxiété associée à l’action). Les corrélations approchent le seuil de significativité pour les détails tactiles, la position du corps et le manque de vivacité des souvenirs. Chez l’ensemble des participants les souvenirs sont plutôt vus par eux-mêmes (61%). Les vérificateurs ont tendance à plus percevoir ces événements par l’intermédiaire d’un observateur externe. Moins de détails sensoriels y compris kinesthésiques et moins de détails spatiotemporels. Mauvais point de vue par lequel le souvenir est récupéré (plus d’observateur extérieur pour les vérificateurs). Moins de vivacité pour les souvenirs réels dans les TOC. Déficit métacognitif : les patients TOC auraient des difficultés métacognitives. Métacognition : cognition sur la cognition = connaissances des processus cognitifs impliqués dans les différentes fonctions cognitives comme la mémoire, l’attention, le raisonnement ou la compréhension. 3 catégories de connaissances métacognitives : sur la personne (sur sa propre personne ou sur autrui), sur la tâche (activité cognitive en cours, ex. estimer le degré de difficulté d’une tâche) et sur les stratégies (connaissance des procédures pour réaliser la tâche). Un manque de confiance dans la mémoire chez les personnes TOC Etude de MacDonald, McLeod et Richter (1997) : TOC vérificateurs et TOC non vérificateurs et contrôle. Epreuves de rappel, de reconnaissance et mesure de confiance dans la reconnaissance ou le rappel de l’item. Aucune différence significative selon les groupes : pas de déficit de mémoire observé. Mais quand on regarde le niveau de confiance on constate que les patients TOC vérificateurs ont des scores de confiance significativement inférieur que ceux obtenus par les patients TOC non vérificateurs et les sujets sains. Ce qui est valable pour les BR mais aussi les erreurs. Etude des TR sur la tâche de reconnaissance également : les TOC vérificateurs mettent significativement plus de temps pour donner leur réponse ce qui traduit leur manque de confiance. Les patients TOC ne présentent pas de troubles de la mémoire épisodique, ils montrent un déficit de confiance dans leurs performances de mémoire, s’exprime par les échelles d’auto-évaluation mais aussi à travers les TR. Etude de McNally et Kohlberg (1993) : TOC vérificateurs ou non vérificateurs et contrôle. Epreuves : présentation de séries de cartes représentant des dessins ou des mots à mémoriser. 3 consignes différentes : tracer les stimuli, s’imaginer tracer les stimuli ou regarder les stimuli. Résultats : aucune différence entre patients TOC et sujets contrôles. Mesure de confiance : effet du groupe et interaction. Globalement les TOC sont moins confiants que les sujets contrôles mais pas de différences entre les deux groupes TOC. Les patients TOC ne présentent pas de troubles de RM mais ils montrent un déficit de confiance leurs performances de mémoire. Un déficit de métamémoire : Flavell (1971) -> connaissances que l’individu a sur ses propres capacités mnésiques. Rôle crucial dans le développement du fonctionnement mnésique. - Connaissances métamnésiques : des questionnaires (autoévaluation). - Jugements métamnésiques : des évaluations « on line ». Opérationnalisation rétrospective, verbalisation. Monitoring est soit prospectif (au moment de l’encodage on peut faire un pronostic ou au cours de l’apprentissage) soit rétrospectif (une fois qu’on a donné la réponse on l’évalue). Feeling of knowing = sentiments de savoir (FOK) = mesure qu’une information que l’on n’arrive pas à récupérer est disponible ou pas en mémoire. On mesure sa force et sa précision : - Force = prédiction = jugement. - Précision : exactitude des prédictions. Indice qui s’approche de +1 qui correspond à une bonne prédiction, s’approche de 0 prédiction proches du hasard, s’approche de -1 prédictions contraires. - Phase de rappel. - Phase de jugement. Pour les items non rappelés. Oui/Non ou % ou échelle de Likert certitude. Etude de Tuna et al. (2005) : patients TOC vérificateurs, sujets vérificateurs et sujets contrôles. Paires de mots neutres et paires de mots menaçants (contamination et vérification). Toujours le deuxième mot à mémoriser. On montre le mot inducteur et le sujet doit rappeler le deuxième mot de la paire. Si pas de réponse alors FOK : échelle en 6 points (serais-je capable de le retrouver ?) puis reconnaissance (cible parmi 5 mots, deux mots sémantiquement proches et deux mots phonologiquement proches). - Performance -> effet du groupe : patients TOC vérificateurs rappellent moins de mots que les autres participants. - FOK -> effet du groupe : patients TOC donnent une estimation plus basse de leur FOK que les autres participants. Les patients TOC n’arrivent pas à prédire leur performance de mémoire (indice proche du hasard). Et pas de différence entre les sujets vérificateurs et les sujets contrôles. Lien avec la gravité des symptômes : corrélation négative entre la gravité des symptômes et le rappel et la précision du FOK. Déficit de mémoire et de métamémoire chez les patients TOC, quel est le lien ? Thérapie ? L’idée serait de fournir des éléments objectifs sur le fonctionnement de la mémoire, de faire travailler les patients sur leur propre fonctionnement mnésique et leur donner des outils pour qu’ils améliorent leur mémoire et pour qu’ils arrêtent de douter de leurs capacités. Dans les conditions de forte anxiété, les patients TOC focaliseraient leur attention uniquement sur les évènements en lien avec leur peur, entraînant une diminution des détails des évènements et donc une diminution de la confiance. Focaliser l’attention sur les évènements contextuels (périphériques) et ainsi augmenter les performances de mémoire et de métamémoire (confiance). Etude sur des sujets non cliniques en distinguant les hauts et les faibles vérificateurs. Epreuves : mémoire (rappel : informations centrales et contextuelles) et confiances : échelle de 0 à 100. Présentation (pourquoi les auteurs ont réalisé cette expérience ?), lire les résultats, discussion. III. Evaluation Le Y-BOCS (Yale Obsessive Compulsive Scale) Suite à un entretien semi structuré. Permet de mesurer la sévérité des symptômes. Déroulement : - Exploration des symptômes à l’aide d’une liste d’obsessions et de compulsions. Définition des 3 obsessions, 3 compulsions principales et des 3 situations évitées. - Evaluation des symptômes : les obsessions et les compulsions sont évaluées sur 5 dimensions (durée, gêne, anxiété, résistance, degré de contrôle). Echelle constituée de 19 items (10 pour les OC). Item côté de 0 à 4 de pas de symptôme à symptôme extrême. Un score d’obsessions et de compulsions. Les autres items sont des échelles indépendantes (9). Normes : sur les 10 premiers items (score de 16). Les sujets TOC ont en moyenne 25 points. Les sujets normaux sont en dessous de 8. On travaille sur les compulsions et les obsessions du patient puisque c’est le psychologue qui les évalue. Avantages : indépendante des symptômes et comparaison de patients souffrants de différents types de C et O. Inconvénients : temps de passation, entraînement nécessaire et expérience clinique. Récemment 3 facteurs pour une évaluation : - Sévérité des obsessions. - Sévérité des compulsions. - Résistance aux symptômes. Les obsessions : - A thème agressif. - De contamination. - Sexuelles. - De collection, religieuses, symétrie, ordre. Les compulsions : - De lavage/nettoyage. - De comptage. - Vérification. - De répétition. - De collection. - Besoin de toucher. Le MOCI Questionnaire d’auto-évaluation. 30 items à réponse binaire. 4 dimensions mesurées : propreté ; la vérification ; le doute/la tendance à être consciencieux ; répétition/perte de temps/lenteur. Normes : un point quand la réponse est en lien avec la présence de O C. 4 sous scores en fonction des dimensions. Un score total maximal de 30 points. Un score seuil d >= 5 pour les différentes dimensions. Avantages : facilité d’administration et de cotation, validité des deux sous échelles (propreté et vérification). Inconvénients : manque d’évaluation de C ordre, collection… En plus une version révisée le VOCI avec une évaluation plus sensible (échelle de type likert à 5 niveaux) et avec plus de symptômes. Le LOCQ Version abrégé du LOI. 20 items sous forme de questions. Echelles de réponses : résistance/intrusion dans la vie quotidienne. Le OCI Pour des populations clinique et non clinique. 42 items et 2 échelles de réponses de type likert en 5 points : fréquence des symptômes et souffrance causée par les symptômes. 7 sous échelles pour les principaux symptômes décrits dans le DSM. En plus une version simplifiée et plus courte. Basée sur les corrélations très fortes entre les deux sous échelles de likert seule celle mesurant la souffrance est gardée. Les sous échelles ont maintenant 3 items chacune (échelle doute regroupée avec vérification). Du coup 8 items. Avantages : évalue de nombreux symptômes différents, populations cliniques et non cliniques, temps de passation très court. L’inventaire de Padoue 60 items, description de pensées et de comportements. 4 dimensions sont abordées : le contrôle affaibli des conduites mentales, la contamination, la vérification, inquiétude concernant le contrôle moteur. 2 facteurs comportementaux et 2 facteurs cognitifs. Cotation : chaque item côté de 0 à 4. Etudes de cas TOC (Antérion, Cadet, Dirson, Laurent dans l’Encéphale). Patients vus dans une consultation mémoire (TOC d’un point de vue qualitatif et quantitatif). JMR homme de 49 ans : rapporte des amnésies brèves (inférieures à la minute) apparues dans les 6 derniers mois. Amnésies qui ont eu lieu pendant ses cours. Accompagnée d’un sentiment d’angoisse violent. Victime d’épisodes de désorientation spatiale quand il rentrait chez lui en voiture. Prise de conscience : il se demande où il est pendant le trajet. Crises d’épilepsie ? Bons scores en mémoire, fluence verbale, fonctions exécutives (mais quelques difficultés, et le patient s’affole quand il n’y arrive pas + un rappel déficitaire). Le patient ne pouvait pas s’empêcher de vérifier ses réponses pendant qu’il donnait les mots en rappel. Ce comportement lui est familier. Personne qui se décrit comme quelqu’un d’hyperactif, qui vérifie souvent les choses (vérification comportementale et cognitive). On peut donc parler de TOC. OB femme de 55 ans : se décrit comme une femme anxieuse depuis quelques mois notamment. Elle rapporte une anxiété liée au souci professionnel de son époux. Se plaint de sa mémoire mais elle se rend compte que sa plainte est pauvre, elle exprime la peur que sa mémoire se fragilise et qu’elle ne puisse plus travailler. Bons scores de mémoire, de fluence verbale, fonctions exécutives (mais encore quelques difficultés comme précédent cas). Pendant l’entretien on remarque que la patiente donne des mots par ordre alphabétique. Fonctionnement rigide. Elle explique qu’elle ne pouvait pas s’empêcher de rappeler les mots dans l’ordre alphabétique. Rituels de vérification : utilisation d’un carnet dans lequel elle répertorie la température et les événements marquants d’une journée. Elle peut se sentir moins performante qu’elle ne l’est d’où ses inquiétudes. Des patients qui viennent consulter pour une plainte mnésique peuvent présenter un TOC dont ils ne parlent pas au début.
