Initialement, la douleur du brûlé a les caractéristiques d'une douleur aiguë.
Cependant, chez les patients dont le traitement nécessite plusieurs semaines, il n'est
pas exceptionnel que la douleur prenne les caractères d'une douleur chronique,
surtout si l'analgésie n'est pas suffisante et que le brûlé est exposé à des actes très
douloureux répétés. En somme, on passe d'une douleur « aiguë aiguë » à une
douleur « aiguë chronique » (tableau n° 1). À ce stade, il peut être très difficile de
distinguer, dans la symptomatologie douloureuse, ce qui revient à la nociception et
ce qui est dû à des altérations psychiques, ce qui peut conduire à des aberrations
thérapeutiques comme une insuffisance d'analgésie et un excès de psychotropes, et
vice versa.
Traitement
Principes
1) Traiter et évaluer séparément la douleur continue et la douleur due aux actes.
2) Utiliser un petit nombre de médicaments compatibles les uns avec les autres, dont
on connaîtra parfaitement la pharmacologie.
3) Prévoir des protocoles écrits permettant une adaptation aux grandes variations qui
peuvent exister dans l'intensité de la douleur.
Ceci n'est possible qu'avec :
4) Une évaluation systématique de la douleur.
Brûlés ambulatoires
- Pansements : on peut faire une prémédication par de la morphine en solution, avec
une dose de départ de 1 mg/kg de poids, administrée une heure avant. Si
l'analgésie n'est pas suffisante, il faudra pour le pansement suivant augmenter cette
dose de 50 % au moins.
- Douleur continue : à domicile :
Prendre régulièrement toutes les 4 heures du paracétamol jusqu'à 100 mg/kg/24
heures) ou/et un anti-inflammatoire (aspirine jusqu'à 50 mg/kg/24 heures).
Si cela ne suffit pas, y associer toutes les 4 heures un morphinique du pallier 2,
comme le dextropropoxiphène ou la codéine.
Brûlés hospitalisés
- Douleur continue : utiliser la morphine sous toutes ses formes.
Voie parentérale : cette voie est très utile pendant les 48 premières heures, après
admission, et en période postopératoire, car elle permet un ajustement rapide des
doses nécessaires. Commencer avec 50 μg/kg/h en rajoutant des bolus égaux à
50 % de la dose horaire, avec un maximum de 3 par heure. Si ces doses ne sont
pas suffisantes, augmenter la dose horaire de 100 %. Ce protocole est plus facile
à administrer avec une PCA.
La voie sous-cutanée est très intéressante chez le malade non perfusé, ne
disposant pas de voie veineuse ou chez les enfants. On peut très bien l'utiliser