Démarches médicales après le traumatisme

Institut de Victimologie
1
Centre du Psychotrauma
de l’Institut de Victimologie
131, rue de Saussure - 75017 Paris
Tel [phone]
agrément n° 75 0 002693 Email <[e-mail]>
P
CI V
N° Dossier
Nom et Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal Ville
Tel. Personnel : Tel. Travail :
N° de Sécurité sociale :
Centre:
TP: CMUC: AT: ALD: AME: 
 Célibataire  Marié(e)  Divorcée Veuf  Vie maritale
Nombre d’enfants :
Profession :
Adressé par ……………………………………………………………………………………….
Médecin Traitant :
Adresse :
Psychiatre :
Adresse :
Médecin du travail :
Avocat
Psychiatre CPIV référent : Date de la 1ère séance :
Thérapeute CPIV:
N
é
(
e
)
l
e
:

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TRAUMATISME DE TYPE 1
Date de survenue ………………
Lieu de survenue…………….…
Délai faits / consultation………..
 Coups et blessures
 Infraction sans violence
 Accident individuel
 Accident collectif
 Victime indirecte
 Agression sexuelle adulte
 Agres. sexuelle mineur brève
 Braquage
 Prise d’otage
 Acte de terrorisme
Conséquences immédiates du traumatisme :
 Blessures :
Lesquelles ?
Du
 Accident de travail : DATE : Consolidation :
 Arrêt de travail : durée……………
 Démarches médicales après le traumatisme :
 UMJ
 Hospitalisation
 Consultation hospitalière
 Consultation en ville
 Consultation psychologue
 Consultation psychiatre
 Démarches médicales en cours :
 Hospitalisation
 Consultation hospitalière
 Consultation en ville
 Suivi psychologique
 Suivi psychiatrique
 Démarches sociales faites après le traumatisme :
 CHS ou CHSCT
 Syndicat
 Médecine du travail
 Inspection du travail
 Association
 Témoignages
 Démarches judiciaires :
 Avocat
 Refus de porter plainte
 Plainte :
 Classement sans suite
 Jugement :
 Procédure pénale
 Prud’hommes
 Aide juridictionnelle
 Accompagnement judiciaire
 Procédure d’indemnisation
 Expertise amiable
 Expertise judiciaire
 Médecin de recours
…………………………………………………………
………………………………………………………… Durée ITT :
…………………………………………………………

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TRAUMATISME DE TYPE 2
Date de survenue ………………
Lieu de survenue…………….…
Délai faits / consultation………..
Conséquences immédiates du
traumatisme(pour lequel la
consultation est demandée) :
 Maltraitance
 Agression sexuelle mineur
 Violences conjugales
 Harcèlement au travail
 Inceste par :
 Père
 Frère
 GdPère
 BeauPère
 Oncle
Paternel Maternel
 Harcèlement sexuel
  Prise d’otage prolongée
 Victime indirecte
 Violence d’Etat
Harcèlement
sexuel
 Prise
d’otage
prolongée
Violence d’Etat
Victime
indirecte
 Blessures ?
Lesquelles ?
Du
 Accident de travail ? Date : Consolidation :
 Arrêt de travail ? Durée :
 Démarches médicales :
 UMJ
 Hospitalisation
 Consultation hospitalière
 Consultation en ville
 Consultation psychologue
 Consultation psychiatre
 Démarches sociales :
 CHS ou CHSCT
 Syndicat
 Médecine du travail
 Inspection du travail
 Association
 Témoignages
 Démarches judiciaires :
Juste après ? ……….…..
Actuelle ? …………
 Avocat
 Refus de porter plainte
 Plainte
 Signalement
 Classement sans suite
 Procédure pénale
 Prud’hommes
 Aide juridictionnelle
 Accompagnement judiciaire
 Procédure d’indemnisation
 Expertise amiable
 Expertise judiciaire
 Médecin de recours
 Plainte déposée par autrui (parents) :
Jugement :
…………………………………………………………
………………………………………………………… Durée ITT :
…………………………………………………………

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BIOGRAPHIE
Famille – Lieu / Pays d’origine :
Structure familiale :
 mariage
 concubinage
 séparation
 divorce
Père :
Mère :
Fratrie :
Soutien social :  Familial
 Affectif
 Professionnel
 Activités extérieures
Evénements de vie, scolarité :
Enfance :
Adolescence :
Vie affective et sexuelle :
Cursus professionnel :

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ANTECEDENTS
Antécédents personnels
 Médicaux :
 Chirurgicaux :
 Addictif : Alcool début ?
Tabac Actuel ?
Drogue
 Psychiatriques :
 Tr alimentaires
 Tr de l’humeur
 TS
 Hospitalisation psy
 Traumatiques : décès ; acc. voiture ; agression…
Antécédents Familiaux :
 Tr Psychiatriques
 Traumatismes
 Alcoolisme
 Décès
 Autres
Antécédents judiciaires :
Antécédents en rapport avec le traumatisme actuel /ou passé ?
 Enfance et adolescence
 T cognitif
 T liés à une substance
 T psychotique
 T de l’humeur
 T anxieux
 T somatoforme
 Tentative de suicide
 T dissociatif
 T « sexuel »
 T conduites alimentaires
 T du sommeil
 Impulsivité
 T de la personnalité
 Délinquance
 Etat antérieur OU consécutif à des événements traumatiques ?
Cote : F
…….…………
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