Démarches médicales après le traumatisme

P
C
IV
Centre du Psychotrauma
de l’Institut de Victimologie
131, rue de Saussure - 75017 Paris
Tel 01 43 80 44 40
Email <[email protected]>
agrément n° 75 0 002693
N° Dossier
Nom et Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal
Ville
Tel. Personnel :
Tel. Travail :
N° de Sécurité sociale :
Centre:
TP:
CMUC:
 Célibataire
AT:
 Marié(e)
ALD:
AME:
 Divorcée

Veuf
 Vie maritale
Nombre d’enfants :
Profession :
Adressé par ……………………………………………………………………………………….
Médecin Traitant :
Adresse :
Psychiatre :
Adresse :
Médecin du travail :
Avocat
Psychiatre CPIV référent :
Date de la 1ère séance :
Thérapeute CPIV:
Institut de Victimologie
1
TRAUMATISME DE TYPE 1
Date de survenue ………………
Lieu de survenue…………….…
Délai faits / consultation………..
 Coups et blessures
 Infraction sans violence
 Accident individuel
 Accident collectif
 Victime indirecte
 Agression sexuelle adulte
 Agres. sexuelle mineur brève
 Braquage
 Prise d’otage
 Acte de terrorisme
Conséquences immédiates du traumatisme :
 Blessures :
Lesquelles ?
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
 Accident de travail :
DATE :
DuITT :
Durée
Consolidation :
 Arrêt de travail : durée……………
 Démarches médicales après le traumatisme :
 UMJ
 Hospitalisation
 Consultation hospitalière
 Consultation en ville
 Consultation psychologue
 Consultation psychiatre
 Démarches médicales en cours :
 Hospitalisation
 Consultation hospitalière
 Consultation en ville
 Suivi psychologique
 Suivi psychiatrique
 Démarches sociales faites après le traumatisme :
 CHS ou CHSCT
 Syndicat
 Médecine du travail
 Inspection du travail
 Démarches judiciaires :
 Refus de porter plainte
 Plainte :
 Classement sans suite
 Jugement :
 Procédure pénale
 Prud’hommes
 Aide juridictionnelle
 Accompagnement judiciaire
Institut de Victimologie
 Association
 Témoignages
 Avocat
 Procédure d’indemnisation
 Expertise amiable
 Expertise judiciaire
 Médecin de recours
2
TRAUMATISME DE TYPE 2
 Harcèlement sexuel
  Prise d’otage prolongée
 Maltraitance
 Agression sexuelle mineur
 Violences conjugales
 Harcèlement au travail
 Inceste par :
 Père
 Frère
 GdPère
 BeauPère
 Oncle
Date de survenue ………………
Lieu de survenue…………….…
Délai faits / consultation………..
Conséquences immédiates du
traumatisme(pour lequel la
consultation est demandée) :
Paternel
 Victime indirecte
 Violence d’Etat
Maternel
 Blessures ?
Lesquelles ?
Du
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
 Accident de travail ?
Date :
 Arrêt de travail ?
Durée :
Durée ITT :
Consolidation :
 Démarches médicales :
 UMJ
 Hospitalisation
 Consultation hospitalière
 Consultation en ville
 Consultation psychologue
 Consultation psychiatre
 Médecine du travail
 Inspection du travail
 Association
 Témoignages

 Démarches sociales :
 CHS ou CHSCT
 Syndicat
 Démarches judiciaires :
Juste après ? ……….…..
Actuelle ? …………
 Refus de porter plainte
 Plainte
 Signalement
 Classement sans suite
 Procédure pénale
 Prud’hommes
 Aide juridictionnelle
 Accompagnement judiciaire
 Plainte déposée par autrui (parents) :
Jugement :
Institut de Victimologie
 Avocat
 Procédure d’indemnisation
 Expertise amiable
 Expertise judiciaire
 Médecin de recours
3
BIOGRAPHIE
Famille – Lieu / Pays d’origine :
Structure familiale :




mariage
concubinage
séparation
divorce
Père :
Mère :
Fratrie :
Soutien social :
 Familial
 Affectif
 Professionnel
 Activités extérieures
Evénements de vie, scolarité :
Enfance :
Adolescence :
Vie affective et sexuelle :
Cursus professionnel :
Institut de Victimologie
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ANTECEDENTS
Antécédents personnels
 Médicaux :
 Chirurgicaux :
 Addictif :
Alcool
Tabac
Drogue
début ?
Actuel ?
 Psychiatriques :
 Tr alimentaires
 Tr de l’humeur
 TS
 Hospitalisation psy
 Traumatiques : décès ; acc. voiture ; agression…
Antécédents Familiaux :





Tr Psychiatriques
Traumatismes
Alcoolisme
Décès
Autres
Antécédents judiciaires :
Antécédents en rapport avec le traumatisme actuel /ou passé ?
 Enfance et adolescence
 T cognitif
 T liés à une substance
 T psychotique
 T de l’humeur
 T anxieux
 T somatoforme
 Tentative de suicide
 T dissociatif
 T « sexuel »
 Etat antérieur OU consécutif à des événements traumatiques ?
Cote : F
Institut de Victimologie
 T conduites alimentaires
 T du sommeil
 Impulsivité
 T de la personnalité
 Délinquance
…….…………
……………….
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EVALUATION
Score
Initiale
1 mois
3 mois
6 mois
IES-R
Beck
STAI
PAEQ
DIAGNOSTIC
 ASD
 ESPT
 avec dissociation périT
Score DPQ 9
 Intrusions dominantes
 Evitements dominants
 Activation neurovégétative dominante
 Trouble dissociatif (hors ASD ou ESPT)
Score DES
 Etat dépressif
 Tr anxieux
 Troubles psychosomatiques ou fonctionnels
 Etat limite
 Tr Psychotiques
Institut de Victimologie
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TRAITEMENTS
Traitements antérieurs à la consultation :
Début :
Fin de prise en charge :
Chimiothérapie :
 Antidépresseurs tricyclique
 Antidépresseur IRS
Tjs en cours ? :
 BDZ
 Hypnotique
 Antipsychotique
 Autre
 EMDR
 Hypnose
 Gestalt
 Thérapie familiale
 Groupe de parole
Psychothérapie :
TCC
 Psychothérapie dynamique
Traitement suivi au moment de la consultation :
Suivi par généraliste / Psychiatre / Hopital
Etape Judiciaire :
Teminée // en cours // Non lieu // Pas de plainte
Association Référente :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SUIVI DU TRAITEMENT
Institut de Victimologie
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