d`information

Formulaire d'admission et d'évaluation pour le Programme pour les familles des vétérans
1/3
FORMULAIRE D’ADMISSION ET D’ÉVALUATION POUR LE PROGRAMME POUR LES FAMILLES DES VÉTÉRANS
1
Renseignements généraux sur le client Date _________________________
Identification du client
o Vétéran
o Conjoint d'un vétéran
o Enfant d'un vétéran
o Adolescent d'un vétéran
o Parent d'un vétéran
o Autre? Veuillez préciser : ________________________________
Nom : _________________________________________
Date de la libération : _________________
Mode de prestation du service (encerclez) : En personne / Au téléphone / Par courriel
Raison de la libération : Motifs médicaux / Fin du service militaire
Les formulaires de consentement et de confidentialité ci-joints sont-ils signés? Oui / Non
Le client a-t-il donné son consentement verbal? Oui / Non
Coordonnées
Adresse : _______________________________________ Ville : __________________________
Code postal : _____________
No de téléphone (domicile) : ______________________
Le client accepte-t-il qu'on lui laisse des messages à ce numéro? O / N
No de téléphone (cellulaire) : ______________________
Le client accepte-t-il qu'on lui laisse des messages à ce numéro? O / N
Adresse électronique : ____________________________________
Le client accepte-t-il de recevoir de l'information sur les programmes par courriel? : O / N
Renseignements sur les membres de la famille immédiate
Nom du partenaire : ______________________
Nom de l'ex-partenaire : ______________________
Nombre d’enfants : ____
Nom et âge de l'enfant : _______________________________
Nom et âge de l'enfant : _______________________________
Nom et âge de l'enfant : _______________________________
1
Pour des définitions et de plus amples renseignements, veuillez consulter les ressources du Programme pour les
familles des vétérans.

Formulaire d'admission et d'évaluation pour le Programme pour les familles des vétérans
2/3
Champs d'intérêt du client
Accueil ou intégration
communautaire
Services d’éducation
Information et orientation
Développement personnel
Ateliers pour les enfants
Services en langue seconde
Ateliers pour les adolescents
Services de garde d'enfants
Ateliers sur le rôle parental
Services sociaux
Services d'approche
Programme de résilience des familles FOCUS
Services d'assistance à l'emploi
Premiers soins en santé mentale
RVPM
Autre : ________________________________
Assistance relative au plan de
transition pour les familles
Orientation vers un autre organisme communautaire (Veuillez préciser le nom de l'organisme
et la raison de la recommandation, le cas échéant.)
Nom :
Raison :
Nom :
Raison :
Nom :
Raison :
Comment le client a-t-il entendu parler du Programme pour les familles des vétérans?
Bouche à oreille
Services de santé des FC
Ligne d’information pour les
familles
Personnel du
CRFM
Infirmière des FAC
gestionnaire de cas
Site Web Force de la famille
Site Web du CRFM
CISP
Appel à la ligne de réconfort
Anciens
Combattants
Canada (ACC)
Légion
Prise de contact lors d'un
événement communautaire
Gestionnaire de
cas d'ACC
Dépliant
Prise de contact par courriel
Publicité locale
Affiches
Autre : _____________________
____ A reçu le Journal des familles de vétérans
____ A reçu du matériel promotionnel

Formulaire d'admission et d'évaluation pour le Programme pour les familles des vétérans
3/3
Le client a-t-il un médecin de famille?
Oui
Non
Est-il à la recherche d'un médecin de
famille? Quelles démarches a-t-il
entreprises à cet effet?
S’il a été recommandé à un médecin
de famille, qui a fait la
recommandation?
S’il vient de trouver un médecin de
famille, quelles démarches a-t-il dû
entreprendre?
Nouveau dossier : ____ Dossier existant : ____ Dossier transféré : ____ Dossier fermé : ____
Notes concernant le dossier :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
RÉSERVÉ AU CRFM