Pathologie hémorroïdaire - polys-ENC
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Hémorroïdes (N° 273) -1- Question N° 273 Pathologie hémorroïdaire Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Anatomie Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales présentes dans le canal anal dès la naissance. Il faut distinguer les hémorroïdes externes sous-cutanées, sous-pectinéales, visibles au niveau de la marge anale, tributaires de l'artère pudendale et les hémorroïdes internes situées dans l'espace sous muqueux au dessus de la ligne pectinée, tributaires de l'artère rectale supérieure. Les hémorroïdes comportent un tissu de soutien, des lacs sanguins, des anastomoses artérioveineuses. Les hémorroïdes internes forment des renflements dont la disposition est calquée sur la division en 3 branches de l’artère rectale supérieure (paquets gauche, antérieur droit et postérieur droit) : ce sont les coussinets de Thomson. Physiologiquement, ces coussinets ont un rôle d'obstruction du canal anal pour la continence fine (notamment pour les gaz) en assurant 15 à 20 % de la pression de repos du canal anal. Cette anatomie vasculaire est identique qu'il y ait ou non maladie hémorroïdaire. La maladie hémorroïdaire La maladie hémorroïdaire se définit par la présence de symptômes en rapport avec une complication de ces dernières. Les hémorroïdes peuvent donner lieu à des manifestations cliniques essentiellement caractérisées par des rectorragies, des prolapsus et des thromboses. Il faut distinguer les manifestations cliniques des hémorroïdes internes et externes. L’atteinte des hémorroïdes externes se manifeste par la thrombose. L’atteinte des hémorroïdes internes se manifeste principalement par les rectorragies, le prolapsus et la thrombose. Hémorroïdes (N° 273) -2- Les facteurs prédisposants et déclenchants de la maladie hémorroïdaire sont nombreux et variés. La constipation est le principal facteur reconnu. D’autres facteurs existent mais sont plus discutés : hérédité, épisodes de la vie génitale (menstruation, accouchement), voire facteurs irritatifs locaux (suppositoires), alimentaires (épices, alcool). La prévalence est difficile à apprécier compte tenu du nombre important de patients qui ne consultent pas et qui ont recours à l’automédication. Cette prévalence varie de 4,4% à 86% selon les auteurs. La maladie hémorroïdaire est répandue avec une égale fréquence chez l'homme et la femme quels que soient la race, la religion ou le milieu socio-culturel. Elle apparaît de préférence à partir de la troisième décennie. Manifestations cliniques (permanentes ou par périodes appelées "poussées ou crises") en rapport avec les hémorroïdes externes - La thrombose hémorroïdaire externe, déclenchée par les efforts défécatoires, physiques ou le post-partum, est la seule manifestation des hémorroïdes externes: petite tuméfaction le plus souvent unique, bleutée, dure sous la peau de la marge anale. Il existe parfois une réaction œdémateuse masquant le thrombus. La douleur est brutale, intense, continue, empêchant parfois la position assise. Son évolution spontanée peut se faire vers une ulcération avec énucléation du thrombus ou vers la résorption lente pour en laisser comme séquelle cutanée la marisque. - Les marisques sont des formations séquellaires flasques (formées par le plissement cutané) des thromboses hémorroïdaires qui peuvent exceptionnellement atteindre un volume important et devenir alors gênantes sur le plan de l'hygiène locale. en rapport avec les hémorroïdes internes - Les rectorragies dues à l’atteinte du réseau capillaire sous épithélial de la muqueuse anale sont typiquement faites de sang rouge rutilant survenant à la fin des selles. Leur importance est très variable, "éclaboussant la cuvette" ou simple trace à l'essuyage. Elles sont exceptionnellement responsables d'un syndrome anémique sévère. Le sang n’est pas mélangé à la selle, comme cela se voit (théoriquement) avec les saignements provenant d’une lésion colique plus haut située. Hémorroïdes (N° 273) -3- - Les douleurs (en dehors de la thrombose) sont plus une sensation de gène, de pesanteur, de gonflement interne, de prurit déclenchés par les efforts défécatoires et physiques (notamment en période prémenstruelle chez la femme). - Le prolapsus, extériorisation des hémorroïdes internes, parfois circulaire, est le plus souvent localisé à un paquet (en particulier antérieur droit chez la femme). Cette procidence peut se produire uniquement à la selle, se réintégrer spontanément ou nécessiter une réintégration manuelle plus ou moins facile. Elle peut aussi se produire à l'effort, à la fatigue, être permanente, pouvant alors entraîner un suintement, un prurit, un saignement ou des douleurs. - La thrombose hémorroïdaire interne prolabée associe un prolapsus irréductible et douloureux contenant des thrombus multiples et un œdème important. Son évolution peut se faire vers la résorption lente. - La thrombose hémorroïdaire interne non extériorisée est rare. Elle se manifeste par une douleur vive intra-canalaire avec sensation au toucher rectal d’une ou plusieurs petites masses arrondies, indurées, douloureuses (visibles à l'anuscopie sous forme de tuméfactions bleutées). Diagnostic Le diagnostic est fait par l’examen clinique proctologique (avec installation correcte, réassurance, inspection de la marge anale, toucher anal et rectal) complété par l’anuscopie. Lors du même examen, on peut faire une rectoscopie au tube rigide dont le but est d’examiner le rectum à la recherche d’une autre lésion et l’aspect des selles. La présence de traces de sang sur les selles est en faveur d’un saignement dont l’origine est plus haut située. Diagnostics différentiels En cas de rectorragies, il faut éliminer une origine plus haute, en premier lieu une tumeur rectale ou colique. Ainsi, en cas de rectorragies chez un patient de plus de 45 ans, et/ou ayant des facteurs de risque de cancer colorectal (cf cours sur les polypes, cancer colorectal) (antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénomes, antécédent familial au premier Hémorroïdes (N° 273) -4- degré d’un cancer colorectal avant l’âge de 60 ans, syndrome HNPCC (Lynch), etc…), il faut réaliser une coloscopie totale. Au moindre doute, il faut également éliminer une maladie inflammatoire du tube digestif, essentiellement une rectocolite hémorragique (cf cours sur mici), mais dont le diagnostic est fait ou éliminé facilement par la rectoscopie car la muqueuse rectale est toujours atteinte. Les autres causes de rectorragies, généralement responsables d’un saignement abondant, donc d’une déglobulisation (anémie) sont en général facilement éliminées car les hémorroïdes ne sont qu’exceptionnellement responsables d’une anémie aiguë. En cas de prolapsus, il faut savoir différencier prolapsus hémorroïdaire et prolapsus muqueux rectal : le prolapsus hémorroïdaire comporte des sillon radiés alors qu’ils sont circulaires dans le prolapsus rectal. En cas de prurit, il faut éliminer une cause dermatologique (infectieuse, inflammatoire) ou un prurit lié à un écoulement secondaire à un prolapsus rectal ou une incontinence. En cas de thrombose externe, un nodule noirâtre doit faire évoquer un mélanome malin. Le diagnostic est en général aisé entre un nodule mobile qui évoluera vers une marisque et un nodule noir, induré et infiltrant En cas de douleurs, l’interrogatoire orientera vers les autres diagnostics potentiels, le diagnostic final étant porté à l’examen clinique. Une douleur déclenchée par la selle à type de brûlure évoque une fissure anale. Une douleur permanente, indépendante de la selle, battante, associée à de la fièvre évoque un abcès. Une douleur à type de brûlure, permanente, spontanée, irradiant à tout le pelvis, exacerbée par la position assise ou calmée par la position debout et la marche évoque un syndrome du canal d’Alcock. Des douleurs paroxystiques nocturnes à type de crampe évoquent des proctalgies fugaces. Traitement : Il est exclusivement réservé aux hémorroïdes symptomatiques Méthodes Régularisation du transit intestinal : respect des règles hygiéno-diététiques et laxatifs doux (par exemple, osmotiques type ForlaxR ou mucilages type SpagulaxR), Hémorroïdes (N° 273) -5- Le traitement médical local se présente sous forme de topiques (pommades, suppositoires). Les suppositoires (ex : TitanoreïneR, ProctologR) ont un rôle anesthésiant, anti-inflammatoire et lubrifiant du canal anal dont l'effet est utile en cas de crise. En revanche, leur utilisation en traitement de fond ne permet pas d’éviter la récidive et peut exposer à des réactions allergiques (ProctologR). Habituellement, les suppositoires sont préférés pour les hémorroïdes internes et les pommades pour les hémorroïdes externes ou les hémorroïdes internes prolabées extériorisées. L’association suppositoire-pommade est couramment utilisée. Les pommades anti-inflammatoires (BépanthèneR pommade, Betnéval NéomycineR) sont utiles pour les thromboses internes extériorisées et externes avec une forte composante œdémateuse. Les médicaments par voie générale : anti-inflammatoires (utiles en cas de poussées, notamment en cas de thromboses œdémateuses), antalgiques et phlébotoniques. Les AINS per os (ex : Bi-ProfénidR) prescrit pour 5 – 6 jours maximum, en respectant les contre-indications habituelles et les antalgiques (ex : Di-AntalvicR) sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire interne et externe. Les phlébotoniques (ex : DaflonR, GinkorR) sont en général prescrit pour 5-8 jours à fortes doses avec une efficacité non admise par tous. Ils seraient utiles dans le traitement de la maladie hémorroïdaire interne (douleurs, prolapsus, saignement). Le traitement instrumental ambulatoire a pour but de créer une fibrose cicatricielle entre les hémorroïdes internes et le plan profond, renforçant ainsi le tissu de soutien des paquets. Les différentes méthodes utilisées sont les injections sclérosantes, l’électrocoagulation à l'infrarouge et la ligature élastique. L’excision des caillots en cas de thrombose soulagera rapidement le patient. Le traitement chirurgical comprend plusieurs techniques dont la plus réalisée est l'hémorroïdectomie pédiculaire qui consiste en l'excision des trois paquets hémorroïdaires après ligature des branches de l'artère rectale supérieure. De nouvelles techniques (dite de Longo) sont en cours d’évaluation. Il y a un risque modéré d’incontinence. Indications Hémorroïdes (N° 273) -6- Les rectorragies, les sensations de congestion, les douleurs et la procidence à son début réagissent bien à la régularisation du transit, à la lubrification terminale (suppositoire), à la sclérose chimique ou par infra-rouge. Dans le prolapsus localisé avéré, la ligature élastique trouve une bonne indication. Les thromboses hémorroïdaires peuvent être traitée par excision des caillots sous anesthésie locale lorsqu'il n'existe pas de réaction œdémateuse . Dans le cas contraire, le traitement sera médical associant des anti-inflammatoires, des phlébotoniques per os et des topiques locaux. Le traitement chirurgical s'adresse aux échecs du traitement médical et instrumental, aux prolapsus hémorroïdaires permanents, aux polythromboses circulaires, aux thromboses externes récidivantes et aux formes anémiantes (exceptionnel). Conclusion Devant toute symptomatologie anale, l'interrogatoire et l'examen clinique complet et soigneux sont primordiaux. Il ne faut jamais attribuer des rectorragies à une maladie hémorroïdaire sans qu’il ait été fait un examen proctologique complet, voire une exploration colique. Le diagnostic de maladie hémorroïdaire doit faire concorder symptômes et constatations cliniques. La responsabilité des hémorroïdes dans les rectorragies reste cependant un diagnostic d'exclusion. Le traitement doit être adapté à l’importance de la gêne fonctionnelle. Le traitement médical et instrumental permet dans bon nombre de cas de soulager le patient. Le recours à la chirurgie après échec du traitement médical ou pour les formes évoluées trouve sa place avec de bons résultats fonctionnels (peu de complications et 2% de récidive à 5 ans), mais il y a un risque modéré d’incontinence. RECTUM Hémorroïdes internes Muqueuse glandulaire Ligne pectinée Muqueuse malpighienne Hémorroïdes externes ANUS
