EXPLORATION DES TUMEURS DU FOIE
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1 EXPLORATION DES TUMEURS DU FOIE Professeur ERNST année 2011 DCEM1 Trois faits sont actuellement à rapporter : 1 Le cancer primitif du foie (hépatocarcinome, ou carcinome hépato-cellulaire CHC) est en augmentation de fréquence du fait de l'augmentation de l'espérance de vie des patients cirrhotiques et de l'augmentation du nombre de patients atteints d'hépatites(surtout C), ce cancer survenant le plus souvent sur un terrain de cirrhose ou d'hépatopathie chronique. 2 Les métastases hépatiques doivent être dépistées le plus précocement possible, celles-ci pouvant parfois être traitées avec succès. Il a été démontré que la chirurgie d'exérèse chez les patients ayant une métastase hépatique d'un cancer colique augmente nettement la survie. Le dépistage passe par le scanner et non l'échographie. A l'inverser, l'existence de métastases hépatiques contre-indique la chirurgie de la tumeur primitive pour certains cancers (exemple : cancer bronchique). 3 Les examens d'imagerie du foie peuvent être réalisés soit dans le but de découvrir une tumeur hépatique (problème de la détection d'une métastase, d'un CHC), soit dans le but de caractériser une tumeur hépatique diagnostiquée avec une autre technique d'imagerie (par exemple après une échographie réalisée pour une douleur abdominale atypique). 4 La tumeur du foie la plus fréquente est une tumeur bénigne ne nécessitant aucun traitement (angiome). I GENERALITES 1 Différents types de tumeurs Bénignes : par ordre de fréquence Angiome (malformation vasculaire bénigne, tumeur la plus fréquente du foie). Hyperplasie nodulaire focale (HNF, tumeur bénigne ne dégénérant pas) Adénome (tumeur bénigne pouvant dégénérer, extrêmement rare) Un cas particulier : le kyste biliaire. Il ne s'agit pas réellement d'une tumeur. C’est une lésion bénigne Malignes : Hépatocarcinome (cancer primitif du foie ou carcinome hépato-cellulaire CHC) Métastases (tumeurs secondaires du foie) 2 Vascularisation des principales tumeurs hépatiques Toutes les tumeurs sont vascularisées par voie artérielle. 1 2 Tumeurs hypervasculaires ayant une vascularisation artérielle supérieure à celle du foie : CHC, HNF, adénome, métastases des tumeurs endocrines ou du rein. Tumeurs hypovasculaires ayant une vascularisation inférieure à celle du foie : la plupart des métastases, en particulier de primitifs coliques, rectaux, bronchiques etc. Tumeurs à vascularisation retardée : les angiomes. Il s'agit de capillaires de petit calibre alimentant des lacs veineux de quelques mm de diamètre. Le flux dans les angiomes est donc très lent. 3 Techniques d'exploration a Echographie : L'échographie détermine si une tumeur est hypo ou hyperéchogène. Un point particulier : démonstration de la nature liquidienne d'une image quand 3 critères sont présents : - image hypoéchogène - limite nette, sans paroi - et renforcement postérieur. b Scanner multibarrette Buts du scanner : Détecter une tumeur Déterminer la vascularisation (hyper ou hypo) Ce type d'appareil permet d'étudier la totalité du foie en moins de 15 secondes. Quatre phases peuvent être réalisées : - avant injection - phase artérielle : quand le bolus du produit de contraste iodé injecté en IV arrive au foie par voie artérielle (30 s) - phase veineuse : quand le bolus du produit de contraste iodé arrive au foie essentiellement par voie veineuse (80 s) - phase tardive : à l'équilibre (> 5 mn). Remarque : meilleure phase pour dépister une tumeur : Les tumeurs hypervasculaires apparaissent au mieux durant la phase artérielle de l'injection où elles sont hyperdenses (en scanner) ou hyperintenses (en IRM) par rapport au reste du foie. Les tumeurs hypovasculaires sont visibles au mieux durant la phase portale de l'injection. En effet, le foie se rehausse alors au maximum du fait de l'arrivée du contraste par voie portale, alors que la tumeur ne se rehausse quasiment pas. Les tumeurs hypovasculaires sont donc hypodenses (ou hypointense) durant la phase portale. c IRM 2 3 L'IRM donne 3 contrastes de bases T1, T2, et diffusion. En pondération T1, il est possible d'obtenir 4 phases en fonction de l'injection IV d'un produit de contraste (chélate de gadolinium): sans injection, phase artérielle, phase veineuse, phase tardive. En pondération T2, il est possible d'obtenir 2 types de contraste : - tissulaire, c'est à dire visualisant certains tissus - ou liquidien, c'est-à-dire ne visualisant que les liquides qui apparaissent alors hyperintenses. En diffusion, le signal des tissus diminue en fonction des mouvements moléculaires. L’importante cellularité des tumeurs diminue la diffusion. Les tumeurs ont donc habituellement un signal hyperintense par rapport au tissus sains. II CARACTERISTIQUES SEMEÏOLOGIQUES : 1°) Aspect d’un kyste simple en échographie : - image hypoéchogène - limite nette, sans paroi - et renforcement postérieur. Si ces 3 critères sont réunis : kystes biliaire banal 2) Image échographique en imagerie permettant de faire le diagnostic d’angiome devant un nodule du foie : - image hyperéchogène - aux limites nettes - inférieur à 4 cm - chez un patient sans histoire cancéreuse ou d’hépatopathie chronique. Si ces 4 critères sont réunis : angiome 50% des angiomes non pas ces critères. En ce cas : IRM 3) Critère séméiologique permettant d’orienter vers la nature métastatique d’une tumeur hépatique en scanner. Tumeur hypovasculaire : la plupart des métastases. La phase la plus importante est donc la phase portale où la tumeur est hypodense. A la différence des kystes, il existe néanmoins une petite vascularisation 4) Critère séméiologique permettant d’orienter vers la nature métastatique d’une tumeur hépatique en IRM. - Tumeur hypovasculaire : la plupart des métastases. La phase la plus importante est donc la 3 4 phase portale où la tumeur est hypodense. - Hypointensité T1 constante - Signal inférieur aux liquides en T2 5) Critères séméiologiques permettant d’orienter vers un hépatocarcinome en scanner et IRM - cirrhose connue - Tumeur hypervasculaire : la plupart des CHC. La phase la plus importante est donc la phase artérielle où la tumeur est hyperdense. - En phase portale et/ou tardive la densité de la lésion diminue (wash-out) - Lésion de plus de 1 cm 6) Critère séméiologique permettant d’orienter vers la nature métastatique d’une tumeur hépatique en IRM. - hypointensité T1 (constante) - Hyperintensité T2 proche des liquides (quasi constante) - Vascularisation retardée en motte (50%) III CONDUITE A TENIR 1 Bilan d'extension d'un cancer bronchique ou digestif Le but est de rechercher des métastases hépatiques. L'échographie donne des résultats inconstants et très opérateurs dépendants. Sa sensibilité est inférieure à 50% pour la recherche de métastases de cancers colorectaux. Le scanner est sensible, reproductible et disponible. C'est l'examen de référence. La réalisation du scanner dispense de l'échographie. Le scanner sera couplé avec le scanner du bilan d'extension local. Sa sensibilité est de 70% . Aujourd’hui c’est l’examen de première intention pour rechercher des métastases hépatiques (HAS 2008 cancer colique). L'IRM est sensible, mais peu disponible et coûteuse. Elle ne sera effectuée qu'en cas de doute, en particulier de la nature tumorale, après le scanner. L’IRM de diffusion semble plus sensible que le scanner+++. 2 Caractérisation d’une tumeur découverte en scanner ou échographie Si le scanner ou l’échographie qui dépiste une tumeur est insuffisant pour la caractériser il faut réaliser une IRM. Dans la plupart des cas cet examen permet d’orienter de façon précise le diagnostic de la nature tumorale. 4
