Mercredi 17 Novembre 2010 de 14h à 16h Module 11 M. Gueiffier
publicité
Mercredi 17 Novembre 2010 de 14h à 16h Module 11 M. Gueiffier Mathilde et les jumelles Les Analgésique ou Antalgiques Les diapos de 1 à 18 ont été traitées au cours précédent LES ANTALGIQUES DE PALIER 1 PARACETAMOL Diapo 18 : Généralités Le paracétamol est un dérivé amino-phénol. Dans ces 4 spécialités, le paracétamol est seul, mail il peut exister en association. Diapo 19 : Propriétés pharmacocinétique Le paracétamol possède 2 voies de métabolisation : la voie primaire et la voie secondaire (qui ne représente normalement que 10% du métabolisme). Le problème est que la voie primaire est saturable : donc lorsqu’elle sera saturée, la voie secondaire va prendre le relai. Or cette voie secondaire utilise le Cyt P450, qui donnera un métabolite hépatotoxique. D’ordinaire, ce métabolite sera détoxifié par le glutathion. Mais si le sujet présente une pathologie hépatique (alcoolisme…), il va y avoir déficit en glutathion, et le métabolite hépatotoxique va s’accumuler (Cf cours de M. Ernouf sur la toxicité du paracétamol). Diapo 20 : Propriétés pharmacologiques Le paracétamol inhibe la cyclo-oxygénase, mais cette propriété ne permet pas d’expliquer ses propriétés anti-inflammatoires. Pour cela, deux hypothèses sont possibles (cf poly). On notera que les propriétés antipyrétiques ne sont pas élucidées non plus. Les canabinoïdes endogènes sont des régulateurs de la douleur naturels, la paracétamol utilise les mêmes récepteurs (explique les propriétés analgésiques). Diapo 22 : Précautions d’emploi Prudence chez l’insuffisant hépatique en raison de la toxicité hépatique du paracétamol. Diapo 23 : Indications Le paracétamol est aussi utilisé en association avec les antalgiques de palier 2. Il peut également être utilisé en association avec la caféine, qui ne sert pas d’excitant, mais qui augmente la biodisponibilité du paracétamol. FLOCTAFENINE Diapo 24 : Stucture La floctafénine est un dérivé de l’aminoquinoléine. Diapo 25 : Préparation Synthèse de la floctafénine par la méthode de Gould et Jacob. (cf cours quinolones de 3A). 1) Addition nucléophile de type Mickaël 2) Saponification (Na OH) 3) Halogénation (PoCl3) 4) Substitution nucléophile Diapo 26 : Propriétés pharmacocinétiques Phénomène du tout ou rien : càd que si le médicament n’est pas absorbé, il n’y aura pas d’activité pharmacologique. Donc le PA sera totalement efficace ou totalement inefficace. Comme l’absorption est mixte, il n’y a pas de problème pour l’insuffisant rénal. La durée d’action est sensiblement identique au paracétamol. 1 Mercredi 17 Novembre 2010 de 14h à 16h Module 11 M. Gueiffier Mathilde et les jumelles Diapo 27 : Effets indésirables Si l’on n’observe pas d’amélioration en 48h, cela signifie que le patient n’absorbe pas le PA, et comme le risque allergique est assez grave, il est préférable d’arrêter le traitement. Attention la réaction allergique ne s'observera pas forcément à la première prise du comprimé (peut arriver au bout de 3 jours de traitement d'ou l'intéret d'arréter le traitement rapidement si il n'est pas efficace!!!) Diapo 28 : Précautions d’emploi La première chose est d'avertir le patient des risques de ce traitement. « Adapter la posologie chez l’insuffisant rénal » : est une absurdité car l’élimination de ce médicament est mixte ! Donc même s’il ne peut pas être éliminé par voie urinaire, la voie rectale prendra le relai… Associations contre-indiquée : avec les β-bloquants car en cas de choc cardio-vasculaire, le cœur ne pourra pas réagir correctement et les effets indésirables seront majorés. Diapo 29 : Contre-indications La glafénine a été retirée du marché Indications : ce produit est très efficaces contre les douleurs dentaires. NEFOPAM Diapo 30 : Généralités Le Néfopam peut être de palier 1 ou 2. C’est une benzoxazocine. Il s'agit de la seule molécule commercialisée dans le monde avec ce cycle particulier. Diapo 31 : Propriétés pharmacologiques La liaison au protéines plasmatique est forte mais sans conséquence particulière. Les propriétés cholinergiques posent problème ici car elles vont entraîner des effets indésirables. Diapo 32 : Effets indésirables Principalement des troubles atropiniques. Hyperhidrose = hypersudation Diapo 33 : Précautions d’emploi La pharmacodépendance est due au fait que le PA agit au niveau central, mais elles est assez faible car le PA est souvent utilisé pendant une durée assez courte. Diapo 35 : Indications Ce médicament est souvent utilisé 30 minutes avant la fin d’une opération (puisqu’il agit en 30 minutes) puis le relai est pris par un autre PA (ou le même) en per os. ANTALGIQUES DE PALIER 2 CODEINE Diapo 38 : Présentation La codéine est l’éther méthylique de la morphine. Elle est utilisée chez l’enfant comme antalgique, et comme antitussif SEULEMENT chez l’adulte. Si on retire le N-CH3, on perd l’activité antalgique. Diapo 39 : Propriétés pharmacocinétique Attention, le dérivé conjugué de ce PA est exceptionnellement actif. C’est un alcaloïde, il est donc basique et ne pose aucun problème de pharmacocinétique. Diapo 41 : Interactions médicamenteuses L’alcool majore les effets sédatifs et la dépression respiratoire. 2 Mercredi 17 Novembre 2010 de 14h à 16h Module 11 M. Gueiffier Mathilde et les jumelles DIHYDROCODEINE Diapo 43 : Généralités La dihydrocodéine est un dérivé de réduction de la codéine. C’est « la codéine de l’adulte ». Diapo 44 : Propriétés pharmacocinétiques La morphine et ses dérivés donnent en général un effet de 1er passage hépatique (sauf la codéine). Diapo 46 : Précautions d’emploi Les personnes âgées sont plus sensibles aux effets sédatifs, à la constipation, etc… des PA. Diapo 47 : Interactions médicamenteuses Par sécurité, tous les dérivés morphiniques sont contre indiqués avec les IMAO (risque de syndrome sérotoninergique). DEXTROPROPOXYPHENE Diapo 49 à 55 Non traitées car le dextropropoxyphène va être retiré du marché en 2011. TRAMADOL Diapo 56 : Structure Le tramadol est un cyclo-hexyl-benzène. C’etsun analogue structural simplifié de la morphine. Il a donc des propriétés identiques de la morphine mais moindres. Il remplacera le dextropropoxyphène. Diapo 57 : Propriétés pharmacocinétiques Il est antitussif mais ça n’est pas son indication. Diapo 59 : Interactions médicamenteuses L’association au carbamazépine est déconseillée car c’est un puissant inhinbiteur enzymatique. LES ANTALGIQUES DE PALIER 3 Diapo 63 : Les antalgiques de palier 3 MOR signifie : μ opioïde receptor, DOR : δ opioïde receptor et KOR : κ opioïde receptor Les dérivés morphiniques ont des affinités différentes selon le type de récepteurs. Diapo 66 : Tableau des activités analgésiques Selon le type d'analgésie souhaitée on utilisera des agonistes morphiniques différents. Les effets indésirables observés sont directement liés à l'effet pharmacologique souhaité. Dans l'ensemble les dérivés morphiniques (sauf la codéine) ont une mauvaise biodisponibilité. La dysphorie correspond à un état de malaise et d'anxiété, c'est le contraire de l'euphorie. MORPHINE Diapo 68 : Présentation A savoir : on utilise le sulfate pour la voir per os et le chlorhydrate pour la voie parentérale. La différence entre ces deux formes repose sur les méthodes d'extraction (cf cours de pharmacognosie). Diapo 69 : Propriétés pharmacocinétiques La voie orale n'est utilisée que depuis 10ans Diapo 77 : RSA Au fil des années on a essayer, par modification de la structure, de conserver l'activité biologique et de diminuer les effets indésirables de la morphine. 3 Mercredi 17 Novembre 2010 de 14h à 16h Module 11 M. Gueiffier Mathilde et les jumelles HYDROMORPHONE Diapo 82 : Contre-indications Douleur aiguë : en effet l'hydromorphone n'existe que sous forme LP donc n'aura pas l'action rapide nécessaire pour soulager une douleur aiguë. PETHIDINE Diapo 87 : Préparation Le prof n'a pas traité cette diapo. Diapo 89 : Effets indésirables Le syndrome de sevrage observé est très violent. FENTANYL Diapo 92 : Présentation Molécule très utilisée (forme galénique de patch très intéressante). La forme injectable est uniquement utilisée pour les anesthésies. Actiq® : forme particulière : le comprimé est à déposer sur la joue puis on le déplace grâce au bâtonnet fournis. Conseil au patient très important (bien respecter l'intégrité du comprimé = ne pas le croquer!). L'absorption se fait par les capillaires de la joue : action très rapide. Effentora® : comprimés gingivaux à déposer entre la langue et la gencive. Le comprimé se dissous en 20-25 minutes. BUPRENORPHINE Diapo 99 : Présentation Attention : liste I MAIS prescription obligatoire sur ordonnance sécurisée! Le Temgésic® est utilise les propriétés agonistes de la buprémorphine alors que le Subutex® utilise les propriétés antagonistes. Diapo 100 : Propriétés pharmacocinétiques Attention : élimination fécale (quasiment le seul antalgique de palier 3!) Propriétés pharmacologiques Le seul à avoir un effet plafond « bas », si on augmente la dose seul les effets indésirables augmentent. NALBUPHINE Diapo 104 : Présentation Il s'agit d'un agoniste-antagoniste de la morphine mais seules les propriétés agonistes sont utilisées. Diapo 105 : Propriétés pharmacologiques L'effet plafond observé est du à la composante antagoniste de la molécule. Diapo 106 : Contre-indications Douleurs abdominales non diagnostiquées : il peut s'agir d'une occlusion intestinale or la nalbuphine constipe. Il y a ici un non sens : tous les dérivés morphiniques constipent cette contre-indication devrait être retrouvée avec les molécules vu ci-dessus : aberration des RCP!!! 4
