Mercredi 17 Novembre 2010 de 14h à 16h Module 11 M. Gueiffier

Mercredi 17 Novembre 2010 de 14h à 16h
Module 11 M. Gueiffier
Mathilde et les jumelles
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Les Analgésique ou Antalgiques
Les diapos de 1 à 18 ont été traitées au cours précédent
LES ANTALGIQUES DE PALIER 1
PARACETAMOL
Diapo 18 : Généralités
Le paracétamol est un dérivé amino-phénol.
Dans ces 4 spécialités, le paracétamol est seul, mail il peut exister en association.
Diapo 19 : Propriétés pharmacocinétique
Le paracétamol possède 2 voies de métabolisation : la voie primaire et la voie secondaire (qui ne
représente normalement que 10% du métabolisme). Le problème est que la voie primaire est
saturable : donc lorsqu’elle sera saturée, la voie secondaire va prendre le relai. Or cette voie
secondaire utilise le Cyt P450, qui donnera un métabolite hépatotoxique. D’ordinaire, ce métabolite
sera détoxifié par le glutathion. Mais si le sujet présente une pathologie hépatique (alcoolisme…),
il va y avoir déficit en glutathion, et le métabolite hépatotoxique va s’accumuler (Cf cours de M.
Ernouf sur la toxicité du paracétamol).
Diapo 20 : Propriétés pharmacologiques
Le paracétamol inhibe la cyclo-oxygénase, mais cette propriété ne permet pas d’expliquer ses
propriétés anti-inflammatoires. Pour cela, deux hypothèses sont possibles (cf poly). On notera que
les propriétés antipyrétiques ne sont pas élucidées non plus. Les canabinoïdes endogènes sont des
régulateurs de la douleur naturels, la paracétamol utilise les mêmes récepteurs (explique les
propriétés analgésiques).
Diapo 22 : Précautions d’emploi
Prudence chez l’insuffisant hépatique en raison de la toxicité hépatique du paracétamol.
Diapo 23 : Indications
Le paracétamol est aussi utilisé en association avec les antalgiques de palier 2. Il peut également
être utilisé en association avec la caféine, qui ne sert pas d’excitant, mais qui augmente la
biodisponibilité du paracétamol.
FLOCTAFENINE
Diapo 24 : Stucture
La floctafénine est un dérivé de l’aminoquinoléine.
Diapo 25 : Préparation
Synthèse de la floctafénine par la méthode de Gould et Jacob. (cf cours quinolones de 3A).
1) Addition nucléophile de type Mickaël
2) Saponification (Na OH)
3) Halogénation (PoCl3)
4) Substitution nucléophile
Diapo 26 : Propriétés pharmacocinétiques
Phénomène du tout ou rien : càd que si le médicament n’est pas absorbé, il n’y aura pas d’activité
pharmacologique. Donc le PA sera totalement efficace ou totalement inefficace. Comme
l’absorption est mixte, il n’y a pas de problème pour l’insuffisant rénal. La durée d’action est
sensiblement identique au paracétamol.

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Diapo 27 : Effets indésirables
Si l’on n’observe pas d’amélioration en 48h, cela signifie que le patient n’absorbe pas le PA, et
comme le risque allergique est assez grave, il est préférable d’arrêter le traitement. Attention la
réaction allergique ne s'observera pas forcément à la première prise du comprimé (peut arriver au
bout de 3 jours de traitement d'ou l'intéret d'arréter le traitement rapidement si il n'est pas
efficace!!!)
Diapo 28 : Précautions d’emploi
La première chose est d'avertir le patient des risques de ce traitement.
« Adapter la posologie chez l’insuffisant rénal » : est une absurdité car l’élimination de ce
médicament est mixte ! Donc même s’il ne peut pas être éliminé par voie urinaire, la voie rectale
prendra le relai…
Associations contre-indiquée : avec les β-bloquants car en cas de choc cardio-vasculaire, le cœur ne
pourra pas réagir correctement et les effets indésirables seront majorés.
Diapo 29 : Contre-indications
La glafénine a été retirée du marché
Indications : ce produit est très efficaces contre les douleurs dentaires.
NEFOPAM
Diapo 30 : Généralités
Le Néfopam peut être de palier 1 ou 2. C’est une benzoxazocine. Il s'agit de la seule molécule
commercialisée dans le monde avec ce cycle particulier.
Diapo 31 : Propriétés pharmacologiques
La liaison au protéines plasmatique est forte mais sans conséquence particulière. Les propriétés
cholinergiques posent problème ici car elles vont entraîner des effets indésirables.
Diapo 32 : Effets indésirables
Principalement des troubles atropiniques.
Hyperhidrose = hypersudation
Diapo 33 : Précautions d’emploi
La pharmacodépendance est due au fait que le PA agit au niveau central, mais elles est assez faible
car le PA est souvent utilisé pendant une durée assez courte.
Diapo 35 : Indications
Ce médicament est souvent utilisé 30 minutes avant la fin d’une opération (puisqu’il agit en 30
minutes) puis le relai est pris par un autre PA (ou le même) en per os.
ANTALGIQUES DE PALIER 2
CODEINE
Diapo 38 : Présentation
La codéine est l’éther méthylique de la morphine. Elle est utilisée chez l’enfant comme antalgique,
et comme antitussif SEULEMENT chez l’adulte. Si on retire le N-CH3, on perd l’activité
antalgique.
Diapo 39 : Propriétés pharmacocinétique
Attention, le dérivé conjugué de ce PA est exceptionnellement actif. C’est un alcaloïde, il est donc
basique et ne pose aucun problème de pharmacocinétique.
Diapo 41 : Interactions médicamenteuses
L’alcool majore les effets sédatifs et la dépression respiratoire.

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DIHYDROCODEINE
Diapo 43 : Généralités
La dihydrocodéine est un dérivé de réduction de la codéine. C’est « la codéine de l’adulte ».
Diapo 44 : Propriétés pharmacocinétiques
La morphine et ses dérivés donnent en général un effet de 1er passage hépatique (sauf la codéine).
Diapo 46 : Précautions d’emploi
Les personnes âgées sont plus sensibles aux effets sédatifs, à la constipation, etc… des PA.
Diapo 47 : Interactions médicamenteuses
Par sécurité, tous les dérivés morphiniques sont contre indiqués avec les IMAO (risque de
syndrome sérotoninergique).
DEXTROPROPOXYPHENE
Diapo 49 à 55
Non traitées car le dextropropoxyphène va être retiré du marché en 2011.
TRAMADOL
Diapo 56 : Structure
Le tramadol est un cyclo-hexyl-benzène. C’etsun analogue structural simplifié de la morphine. Il a
donc des propriétés identiques de la morphine mais moindres. Il remplacera le dextropropoxyphène.
Diapo 57 : Propriétés pharmacocinétiques
Il est antitussif mais ça n’est pas son indication.
Diapo 59 : Interactions médicamenteuses
L’association au carbamazépine est déconseillée car c’est un puissant inhinbiteur enzymatique.
LES ANTALGIQUES DE PALIER 3
Diapo 63 : Les antalgiques de palier 3
MOR signifie : μ opioïde receptor, DOR : δ opioïde receptor et KOR : κ opioïde receptor
Les dérivés morphiniques ont des affinités différentes selon le type de récepteurs.
Diapo 66 : Tableau des activités analgésiques
Selon le type d'analgésie souhaitée on utilisera des agonistes morphiniques différents. Les effets
indésirables observés sont directement liés à l'effet pharmacologique souhaité. Dans l'ensemble les
dérivés morphiniques (sauf la codéine) ont une mauvaise biodisponibilité.
La dysphorie correspond à un état de malaise et d'anxiété, c'est le contraire de l'euphorie.
MORPHINE
Diapo 68 : Présentation
A savoir : on utilise le sulfate pour la voir per os et le chlorhydrate pour la voie parentérale. La
différence entre ces deux formes repose sur les méthodes d'extraction (cf cours de pharmacognosie).
Diapo 69 : Propriétés pharmacocinétiques
La voie orale n'est utilisée que depuis 10ans
Diapo 77 : RSA
Au fil des années on a essayer, par modification de la structure, de conserver l'activité biologique et
de diminuer les effets indésirables de la morphine.

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HYDROMORPHONE
Diapo 82 : Contre-indications
Douleur aiguë : en effet l'hydromorphone n'existe que sous forme LP donc n'aura pas l'action rapide
nécessaire pour soulager une douleur aiguë.
PETHIDINE
Diapo 87 : Préparation
Le prof n'a pas traité cette diapo.
Diapo 89 : Effets indésirables
Le syndrome de sevrage observé est très violent.
FENTANYL
Diapo 92 : Présentation
Molécule très utilisée (forme galénique de patch très intéressante).
La forme injectable est uniquement utilisée pour les anesthésies.
Actiq® : forme particulière : le comprimé est à déposer sur la joue puis on le déplace grâce au
bâtonnet fournis. Conseil au patient très important (bien respecter l'intégrité du comprimé = ne pas
le croquer!). L'absorption se fait par les capillaires de la joue : action très rapide.
Effentora® : comprimés gingivaux à déposer entre la langue et la gencive. Le comprimé se dissous
en 20-25 minutes.
BUPRENORPHINE
Diapo 99 : Présentation
Attention : liste I MAIS prescription obligatoire sur ordonnance sécurisée!
Le Temgésic® est utilise les propriétés agonistes de la buprémorphine alors que le Subutex® utilise
les propriétés antagonistes.
Diapo 100 : Propriétés pharmacocinétiques
Attention : élimination fécale (quasiment le seul antalgique de palier 3!)
Propriétés pharmacologiques
Le seul à avoir un effet plafond « bas », si on augmente la dose seul les effets indésirables
augmentent.
NALBUPHINE
Diapo 104 : Présentation
Il s'agit d'un agoniste-antagoniste de la morphine mais seules les propriétés agonistes sont utilisées.
Diapo 105 : Propriétés pharmacologiques
L'effet plafond observé est du à la composante antagoniste de la molécule.
Diapo 106 : Contre-indications
Douleurs abdominales non diagnostiquées : il peut s'agir d'une occlusion intestinale or la nalbuphine
constipe. Il y a ici un non sens : tous les dérivés morphiniques constipent cette contre-indication
devrait être retrouvée avec les molécules vu ci-dessus : aberration des RCP!!!