Anatomie descriptive - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Anatomie – D. Legars
ŒSOPHAGE ABDOMINAL & ESTOMAC
Généralités
 A l’étage sus-méso-colique on retrouve deux repères osseux (pour lecture de scanner par
exemple) :
- L1 a ses processus transverses qui se projettent à hauteur des deux côtes flottantes.
- Le processus transverse de L3 est le plus long et sert à positionner les reins.
 L’œsophage abdominal se situe sur le versant gauche des corps de Th10 et Th11.
 La jonction gastro-œsophagienne se situe à hauteur de Th11-Th12.
 Il existe deux types de viscères digestifs :
- Les viscères mobiles.
- Les viscères fixés : seuls les viscères fixés ont un rapport osseux fixe.
 Le duodénum
- Il est fixé par le fascia de Treitz.
- Il commence au flanc droit de L1 avec le duodénum supérieur (1er duodénum).
- Puis il descend pour former le duodénum descendant (2ème duodénum).
- A hauteur du DIV L3-L4 on retrouve le duodénum horizontal (3ème duodénum).
- Puis il remonte au flanc gauche du rachis pour se continuer à l’intestin grêle (4ème
duodénum ou duodénum ascendant).
 Entre l’œsophage et le duodénum on retrouve l’estomac.
- C’est un organe mobile qui dépend de la position couchée ou debout, de la taille de
l’individu ou encore de la réplétion.
- Il recouvre une partie du 4ème duodénum.
- Il a tout de même un point de fixité correspondant au ligament gastro-phrénique au
niveau de la partie haute.
Anatomie descriptive
 L’œsophage abdominal est très court. Il ne mesure que 3cm.
 L’estomac
- Il présente une partie haute appelée fundus ou poche à air gastrique. En effet une bulle
d’air remonte à la partie haute de l’estomac.
- Ensuite il y a le corps gastrique.
- La partie horizontale de l’estomac se divise en deux portions :
o L’antre gastrique.
o Puis le canal pylorique.
- Entre le duodénum et l’estomac on retrouve le sphincter pylorique.
- L’estomac présente un bord gauche appelé grande courbure. Elle mesure 40cm de long
en moyenne et s’étend du cardia jusqu’au pylore.
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Du côté droit on retrouve la petite courbure mesurant 15cm de long. Elle est marquée
par l’angle de la petite courbure (ou incisure angulaire).
Pathologie : Cet angle de la petite courbure est souvent le siège d’ulcérations.
 Le sphincter pylorique
- On le trouve entre le canal pylorique et l’estomac.
- C’est un élément musculaire qui s’ouvre pour permettre la chasse gastrique.
- Pathologie : La sténose du pylore correspond à une hypertrophie du sphincter pylorique.
Elle est à l’origine de difficultés d’évacuation de l’estomac fréquentes chez l’enfant.
 Le cardia
- C’est la région de la jonction gastro-œsophagienne.
- Elle ne présente de pas de sphincter vrai.
 L’absence de sphincter à la jonction gastro-œsophagienne est compensée par trois éléments
permettant la continence de l’estomac vers le haut :
1. Les piliers musculaires du diaphragme situé plus haut.
2. La différence de pression. En effet il y a une pression positive dans l’estomac et la région
abdominale et une pression négative dans le thorax (pour permettre la respiration).
3. La présence d’un angle aigu qui se projette comme une valve appelé angle gastroœsophagien de Hisse. Avec l’hyperpression, se repli se colle à l’œsophage. Il y a cet
endroit un repli muqueux correspondant à la valvule cardiale (à l’intérieur).
Pathologie : Lors d’une hernie hiatale, il y a une disparition de l’angle aigu et un
effacement de la valve. Dans l’opération chirurgicale, outre la réintégration de l’estomac
dans l’abdomen, on va également effectuer une fundo-plicature pour recréer cette
jonction entre l’œsophage et l’estomac.
 Le fascia sous-diaphragmatique se dédouble pour former un espace de glissement. Cela permet
le glissement de l’œsophage dans le diaphragme lors par exemple de la respiration ou de la
déglutition.
Pathologie : Distension de l’orifice qui devient incontinent et entraine une hernie hiatale. Il y a
alors des douleurs rétro-sternales, des reflux gastro-œsophagiens et une éructation.
Histologie
 La muqueuse de l’estomac est exposée aux agressions chimiques. Ces agressions chimiques
tendent à des douleurs épigastriques.
- L’ulcère de l’estomac du à l’acidité gastrique dans laquelle un microbe intervient.
- Le cancer de l’estomac.
- Les gastrites (inflammation gastriques).
 La musculeuse gastrique est une musculature puissante.
- Elle permet la première fonction de l’estomac : une fonction mécanique de trituration
des aliments.
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La réduction des aliments permet l’action des sucs gastriques qui vont être ensuite
évacués dans le duodénum.
Elle est constituée de trois couches :
o Une couche profonde avec des fibres obliques. Elles vont de la face postérieure à la
face antérieure en passant par la valvule cardiale. Elles contribuent ainsi à la
continence de la jonction gastro-œsophagienne.
o Une couche intermédiaire avec des fibres circulaires.
o Une couche superficielle avec des fibres longitudinales.
 La muqueuse œsophagienne se continue par la muqueuse gastrique. La transition se voit grâce à
deux différences :
- La muqueuse œsophagienne est relativement lisse alors que la muqueuse gastrique est
marquée de plis longitudinaux.
- Les muqueuses œsophagienne et gastrique n’ont pas la même couleur.
Pathologie : La métaplasie des cellules muqueuse œsophagienne en cellules muqueuse gastrique
est possible dans la partie basse de l’œsophage. Cette métaplasie est souvent pré-cancéreuse.
 La muqueuse gastrique
- Elle est marquée par des plis longitudinaux antérieur et postérieur le long de la petite
courbure.
- Pathologie : les plis longitudinaux sont la voie de transition la plus exposée. L’essentiel
des ulcères gastriques et des cancers de l’estomac sont sur cette petite courbure.
- On y retrouve des cryptes gastriques qui correspondent à la succession de crêtes et de
lacs de cette muqueuse.
 L’estomac sécrète par des cellules bordantes.
- Au niveau du corps gastrique on retrouve des sécrétions d’H-Cl, de mucus et de
pepsinogène. Le pepsinogène sera transformé en pepsine au contact de l’H-Cl, c’est un
puissant protéolytique.
- Au niveau de la partie basse il y a une sécrétion de mucus et de gastrine. La gastrine est
une hormone qui intervient dans la sécrétion du pepsinogène.
Rapports
 Lors de la percussion thoracique on observe :
- Soit une matité (plein ou liquide) : estomac et poumons (plus haut).
- Soit un tympanisme (air) : rate et foie.
 Cela permet de définir deux régions :
- Une zone de sonorité entre la matité hépatique et la matité splénique appelée espace de
Traube.
- Une zone triangulaire qui correspond à la région épigastrique appelé triangle de Labbe.
 L’estomac a trois rapports antérieurs :
- Le foie.
- La paroi thoracique (insertion antérieure du diaphragme).
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La paroi abdominale (triangle de Labbe).
 L’estomac a cinq rapports postérieurs :
- Le pancréas (par l’intermédiaire de la bourse omentale).
- La rate.
- Le pôle supérieur du rein gauche et la capsule surrénalienne gauche.
- Le mésocolon-transverse. Si l’estomac est rempli, il passe en avant du mésocolon
transverse. Sinon, dan sa partie antro-pylorique, l’estomac se pose à la face supérieure
du mésocolon-transverse.
- La paroi abdominale postérieure (plan des piliers postérieurs du diaphragme).
Vascularisation et innervation (++QE)
Pathologies
 Lors des complications de la gastrite, il peut y avoir une hémorragie digestive. Cette hémorragie
digestive peut ressortir :
- Par le haut, elle est alors appelée hématémèse.
- Par le bas, elle est alors appelée méléna :
o Si le sang est rouge, l’hémorragie est très basse.
o Si le sang est noir, l’hémorragie est très haute et le sang a eu le temps d’être digéré.
 Il existe deux types d’ulcères de l’estomac :
- L’ulcère d’estomac au niveau de la petite courbure.
- L’ulcère duodénal (les plus fréquents).
Complications :
- Hématémèse.
- Perforation de l’ulcère.
- Péritonite.
Vascularisation artérielle
 L’A. gastrique gauche
- Elle est une branche du tronc cœliaque.
- Elle gagne la petite courbure.
- Elle émet une branche artérielle pour la vascularisation de l’œsophage.
 L’A. splénique
- Elle est une branche de division du tronc cœliaque.
- C’est une artère flexueuse qui passe derrière l’estomac.
- Elle se termine en peigne dans le hile de la rate.
- Elle permet par ses branches la vascularisation d’une partie de l’estomac :
o Elle abandonne une A. œso-cardio-tubérositaire postérieure qui vascularise la partie
postérieure de l’estomac.
o Elle donne des vaisseaux courts qui vascularisent la grande courbure.
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o Elle donne une A. gastro-épiploïque gauche qui chemine le long de la grande
courbure gastrique.
 L’A. hépatique commune
- Elle est une branche du tronc cœliaque.
- Elle donne :
o L’A. gastroduodénale.
o L’A. gastrique droite qui chemine le long de la petite courbure gastrique.
o L’A. hépatique propre.
 L’A. gastroduodénale
- Elle est une branche de l’A. hépatique commune.
- Elle passe en arrière du 1er duodénum.
- Elle marque la limite droite de la bourse omentale :
o Tout ce qui est à gauche de cette artère est mobile.
o Tout ce qui est à droite de cette artère est fixé par le fascia de Treitz.
- Elle abandonne une A. gastro-épiploïque droite qui chemine le long de la grande
courbure gastrique.
 La vascularisation artérielle présente beaucoup d’anastomoses, les saignements sont donc plus
importants.
- Le cercle artériel de la grande courbure gastrique : anastomose entre l’A. gastroépiploïque droite et l’A. gastro-épiploïque gauche.
- Le cercle artériel de la petite courbure gastrique : anastomose entre l’A. gastrique droite
et l’A. gastrique gauche.
 Le grand tablier des épiploons
- C’est une masse graisseuse bien vascularisée.
- Il peut servir pour faire des lambeaux. Par exemple pour les A. du cuir chevelu ou de la
paroi thoracique.
- Il prend sa vascularisation par des branches du cercle artériel de la grande courbure
gastrique.
Vascularisation veineuse
 La V. gastrique gauche
- Elle décrit l’entrée de la bourse omentale.
- Elle est satellite de l’A. gastrique gauche.
- Elle se jette dans la V. porte.
- Elle donne des branches veineuses pour le bas œsophage.
 La V. gastrique droite
- Elle est satellite de l’A. hépatique.
- Elle se jette dans la V. porte.
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 Anastomose porto-cave
- Elle correspond a l’anastomose au niveau du bas œsophage entre deux veines : une se
jetant dans le système veineux porte, une se jetant dans le système veineux azygos.
- Lors de la cirrhose du foie, il y a une destruction des hépatocytes à l’origine d’un bloc
fibreux. Il y a alors une circulation portale difficile à l’origine d’une hypertension portale,
le sang va refluer du système porte au système cave. Le malade développe des varices
œsophagiennes.
 Le foie a une fonction d’épuration notamment de l’ammoniac. Le coma hépatique du cirrhotique
est due à une hyper-ammoriémie. En effet le sang ne passe par le foie pour être détoxiqué mais
va dans la circulation générale, cet ammoniac est alors toxique pour le SNC.
Vascularisation lymphatique
 Pathologie : les cancers ont une numérotation TNM.
- T : Tumeur.
- N : Envahissement lymphatique.
- M : Métastases.
 Les canalicules lymphatiques se drainent vers les lymphonœuds, ces lymphonœuds convergent
vers les lymphocentres.
 Il existe plusieurs territoires de drainage :
- Le territoire gastrique gauche est satellite de l’A. gastrique gauche.
- Le territoire splénique est satellite de l’A. splénique et de l’A. gastro-épiploïque gauche.
- Le territoire hépatique est satellite de l’A. gastro-épiploïque droit et de l’A. gastrique
droite.
 L’estomac est proche des lymphonœuds principaux.
 Le cancer est à l’origine d’un envahissement rapide des ganglions profonds. Diffusion rapide,
voire générale (avec métastases à distance). Cancers adhèrent aux viscères (rapports
postérieurs). Généralement stade avancé quand découvert, mauvais pronostic.
Innervation
 L’innervation végétative dépend de l’orthosympathique et parasympathique.
 Le N. vague droit
- Il est plus important au niveau abdominal.
- Il descend au niveau de l’œsophage en arrière, il est rétro-œsophagien.
- Il se dirige vers les deux gros ganglions cœliaques du SN orthosympathique (plexus cœliaque
ou solaire).
- Il constitue la grande centrale végétative digestive : il innerve le tube digestif sauf le foie et
l’estomac.
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 Le N. vague gauche
- Il est en avant de l’œsophage.
- Il est moteur de l’estomac et du foie. Il donne en effet :
o Le N. gastrique gauche.
o Le N. hépatique gauche.
 Les rôles mécaniques du SN parasympathique sont :
- Une ouverture du sphincter pylorique.
- Une contraction de l’estomac.
Il sert donc à la chasse gastrique.
 Le plexus nerveux cœliaque
- Il est formé par deux ganglions cœliaques à la base du tronc cœliaque.
- Ils sont alimentés par le SN parasympathiques (N. vagues) et le SN orthosympathique (N.
grands et moyens splanchniques, venant de la région thoracique).
- Système orthosympathique abdominal vient de la région thoracique alors que le système
orthosympathique pelvien vient de la région lombaire.
 Intervention de Dragstedt
- Lors des opérations des ulcères de l’estomac on suture le trou de l’estomac et on fait une
vagotomie au bas de l’œsophage (car parasympathique commande la sécrétion acide de
l’estomac).
- Le risque de cette vagotomie est une dilatation gastrique aigue postopératoire car pylore
est anormalement fermé.
- Pyloroplastie : ouverture du pylore pour éviter cette complication.
- C’est désormais une ancienne technique car certains germes ont été découvert dans
l’estomac : hélicobactérie pylori qu’on élimine grâce à des médicaments. Autres
médicaments anti-H2 agissent en supprimant la sécrétion d’acides de l’estomac.
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