Fiche personnelle confidentielle en cas d`urgence médicale

AMBASSADE DE FRANCE EN ISRAEL
CONFIDENTIAL PERSONAL RECORD IN THE EVENT OF A
MEDICAL EMERGENCY
(Fiche personnelle confidentielle en cas d'urgence médicale)
LAST NAME (Nom) ………………………………..………………………….…… םש החפשמ
FIRST NAME (Prénom)……………………………....………………………..…....… יטרפ םש
DATE OF BIRTH (Naissance : Mois/Jour/Année) ……………………...…….....… ךיראת הדיל
NATIONALITY (Nationalité) ……………………………………………………….…. תוחרזא
TELEPHONE NUMBERS (N° de téléphone) ירפסמןופלט
- Home (Domicile) ……………………………………………………..…...…..… בתיב
- Work (Travail)………………………..……………………………….… בהדובעה םוקמ
- Mobile (Cellulaire) ………………………………......…………….............……… דיינ
PHONE NUMBERS IN CASE OF EMERGENCY (N° d'urgence) םוריח הרקמל ןופלט ירפסמ
- Family to notify (Famille à prévenir) ……………………………....………..… החפשמ
- Friend to notify (Ami à prévenir)……………………………..……………..……. רבח
- Phone number in France (avec indicatif complet) ……………......… ב ןופלט רפסמתפרצ
- French consulate in Tel Aviv (Consulat de France à Tel Aviv) 03.520.85.00
- Consular permanence 24 hours (Agent consulaire de permanence) 054 667 00 47
TREATING PHYSICIAN (Médecin de famille ou traitant) לפטמ אפור
Name (nom) : Phone (téléphone) :
BLOOD TYPE (Groupe sanguin)……………………………………………….……….. םד גוס
ILLNESSES (Maladies connues) תולחמ תועודי
ALLERGIES (Allergies) תויגרלא
CONTACT LENSES, PROSTHESES (Lentilles de contact, prothèses dentaires et autres)
)'דכו םייניש( תובתות ,עגמ תושדע
MEDICATION CURRENTLY TAKEN (Traitements en cours) פורתתועובק תו
MEDICAL INSURANCE (Couverture médicale) יאופר חוטיב
REPATRIATION ASSISTANCE (Assurance rapatriement) אצומה ץראל הרזח הסטה חוטיב