les transmissons ciblees

LES TRANSMISSONS
CIBLEES
Sylvie POULARD
Cadre infirmier formateur
Mars 2007
OBJECTIFS
les étudiants seront
capables d’appliquer la
méthodologie des
transmissions ciblées dans
toutes les unités de soins
Origine des TC
• Origine des transmissions ciblées :
• L’origine des transmissions ciblées remonte aux
années 1986 aux USA, méthodologie de S. LAMPE
et A HITCHCOCK et sont arrivées en France vers
1990. Nous sommes passés du cahier de
transmissions à un dossier de soins individualisé.
• Apparition de la DDS nécessitant un support
individualisé et obligation d’un dossier de soins
depuis 1984
• Raison : la démarche de certification incite les
établissements de santé à la qualité et à la
sécurité des soins et aussi à une meilleure
communication interne
Cadre législatif
décret 2004-802 du 29 juillet 2004
•
Article R.4311-2 :
« …les soins infirmiers ont pour objet de concourir à la mise
en place de méthodes et au recueil des informations utiles
autres professionnels, et notamment aux médecins pour
poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs
prescriptions; »
•
Article R.4311-3
« …l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et
de la gestion du dossier des soins infirmiers. »
• Article R.4312-28
«l’infirmier ou l’infirmière peut établir pour chaque patient
un dossier de soins concernant tous les éléments relatifs à
son rôle propre et permettant le suivi du patient. »
Définition des transmissions
Ensemble des moyens destinés à faire passer
des informations entre les différents
membres de l’équipe soignante pour
assurer la continuité des soins donnés à la
personne soignée
Il s’agit d’une relation dynamique entre les
personnes qui de près ou de loin sont
concernées par les soins .
Support
• Papier :
• Ecrire au stylo et non au crayon papier
• Informatique :
• Actipidos (Bichat-Claude Bernard – Charles Richet)
• dXcare (Beaujon)
 C’est la personne qui a fait le soin qui rédige
la transmission et qui la signe,
Signer en clair, de plus cette signature doit
être identifiable.
Support
 L’écrit se fait en temps réel ou
après, mais jamais avant,
 Eviter les jugements de valeur,
n’écrire que les faits.
LES ENJEUX HOSPITALIERS
• Répondre aux exigences du référentiel de la
certification (critère qualité) HAS
• Traçabilité des informations données au patient
• Dossier du patient individualisé
• Organisation de la prise en charge des patients
• Mise en place des 35 heures
• Polyvalence personnel
Principes
• Les soins sont répertoriés dans le diagramme
d’activité.
• L’IDE et l’AS cochent les soins réalisés.
• Si tout va bien, rien de plus ne sera transmis.
• Si problème, suivre la légende de la grille : mettre
un astérisque dans la case du soin, ce qui renvoie
aux transmissions ciblées,
• préciser la transmission dans les TC
pour donner du sens aux soins.
Comment utiliser les TC ? – 1 • Le diagramme de soins ou diagramme
d’activités est une photographie des
activités de soins et donc une « photo de la
prise en charge de la personne soignée ».
• Chaque service a construit son diagramme
d’activité où sont répertoriés tous les soins
réguliers, les surveillances répétées.
• Le diagramme est daté et signé par la
personne qui a réalisé les soins.
Comment utiliser les TC ? – 2 • Si un évènement particulier ou une
complication survient lors de l’exécution de
la prescription médicale, il fait l’objet
d’une transmission ciblée.
• Pour les soins du rôle propre infirmier
(toilette, état psychologique du patient,
malaise, chute…) : transmission ciblée.
Les transmissions sont retranscrites
dans le dossier de soins qui :
• est évolutif
• permet la prise en charge globale de la
personne soignée
• rassemble l’ensemble des informations
• trace les aspects préventif, curatif,
éducatif et relationnel du soin.
Document unique et individualisé
Les objectifs – les enjeux
- 1
• fournir une description complète, concise
et à jour de l’état de santé du malade en
évitant les retranscriptions répétitives,
• faire apparaître dans les transmissions
écrites le processus de soins,
• faciliter l’activité, à l’aide du diagramme de
soins,
• améliorer la communication,
Les objectifs – les enjeux
- 2
• retrouver rapidement et de façon
objective l’information nécessaire pour
l’évaluation de la qualité des soins,
• être opérationnel, facile d’utilisation et
agréable à consulter.
Ceci est d’autant plus utile aux personnels
du pool qui ne connaissent pas du tout les
patients.
• harmoniser les pratiques des transmissions
• Faciliter et renforcer l’exercice infirmier
• avoir une valeur juridique.
Les objectifs – les enjeux
3
• Mettre en évidence les
problèmes prioritaires des
personnes soignées en terme de
CIBLES
• Les transmissions ciblées sont
orientées sur les résultats en terme
de bénéfices pour la personne
soignée et mettent en évidence les
problèmes prioritaires et pas
seulement les résultats des activités
de soins réalisées (prise en charge
globale de la personne + psychologie)
• Mais avant il faut déterminer la cible.
DAR
• Les transmissions ciblées se font
selon un schéma : DAR
• - Données
• - Action(s) ou interventions(s)
• - Résultat
• La macrocible
• La cible
La macrocible
• Elle présente les informations concernant la
personne soignée, de façon structurée et
synthétique,
• informations concernant une phase précise de la
prise en charge ou un évènement ou une étape de
l’hospitalisation:
- l’admission, retour de bloc, examen,
transfert dans une autre unité, aggravation de
l’état de santé ( ex. : hémorragie) ou amélioration
(ex. : extubation), relation avec la famille…
• Elles ne sont pas décrites en terme de
DAR, mais reprennent simplement ce qui
s’est passé.
• Exemple : la macro cible « entrée »
regroupe 5 éléments de la situation de
soins et /ou de la vie à laquelle le patient
est confronté :
•
1 – l’identité (I)
•
2 – la maladie, le motif d’entrée (M),
•
3 – le traitement actuel (T),
•
4 – le vécu (V),
•
5 – le devenir (projet, développement) (D)
Admission • I : Mme L. , veuve, âgée de 87 ans, a une fille de 58 ans.
(entrée) • M : entre dans le service par transfert des Urgences
•
•
•
•
pour céphalées et hypertension artérielle (1991).
Hémiplégie gauche en 1992 avec séquelles motrices.
Bilans sanguin et radiologique faits. IRM prévue le 20
mai à 13 h 30
T : reprise du traitement du domicile +
antihypertenseur en perfusion.
V : malade inquiète : dit qu’elle a peur de récidiver. Elle
nous parle de la déchéance physique, de la perte de ce
qu’elle était, de son mari. De la charge qu’elle
représente pour sa fille.
D : projet de retour à domicile avec aides. Est couchée,
ne se mobilise pas. Voudrait rester en chambre seule
pour se reposer (maux de tête). Etait institutrice, lisait
beaucoup.
La cible
Définition :
c’est un élément ponctuel observé qui
arrive au patient, nécessitant la mise
en œuvre d’actions qui seront
poursuivies sur un temps court par
l’équipe.
La cible est ce qui arrive au patient
: -1-
• - un signe (observé) : fatigue,
hyperthermie, hypotension, …
• - 1 changement de l’état de santé,
• - un symptôme : « ce que dit le malade »,
• - 1 élément inhabituel ;
• - 1 préoccupation : devenir,
• - 1 diagnostic infirmier : manque de
connaissance, anxiété, douleur,
constipation,
La cible est ce qui arrive au patient : -2• 1 situation nécessitant une surveillance = risque de
chute = problème réel ou potentiel…,
• 1 évènement important = annonce d’un diagnostic,
une chute, une fugue, …
• 1 réaction à la maladie ou aux soins : allergie.
• un comportement : refus de s’alimenter, repli sur
soi…
• Référence à un autre professionnel (assistance
sociale, kiné…)
Les cibles ne sont pas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
:
un diagnostic médical
un acte de soin IDE
un jugement de valeur
une fonction (respiration, alimentation,
élimination)
un traitement,
un examen,
un des 14 besoins fondamentaux de VH.
le problème du soignant
de l’information à tout prix
Les données
• Les données sont des faits précis en lien
avec la cible, c’est la description du
problème (les signes).
• Les données objectives sont observables
et vérifiables et les données subjectives
sont les données exprimées par le patient
sur ce qu’il ressent et perçoit de la
situation qu’il vit.
exemple : rougeur au talon, cyanose des extrémités, pleurs,
intensité d’une douleur, localisation…
• Que se passe-t-il ? ce sont les éléments
observés par l’infirmier :
 ce que l’IDE voit : éruption, rougeur, …
 ce que l’IDE entend : les plaintes, …
 ce que l’IDE perçoit, comprend :
inquiétude du patient pour une
intervention, pose toujours les mêmes
questions .
 des résultats de mesure : hypotension
artérielle ,
• Les données sont cohérentes avec la cible,
précises, développées et évolutives ;
Les actions
• Les actions sont tout ce que vous
faites pour traiter le problème.
• Elles décrivent les interventions
réalisées en vue de traiter ou de
modifier la situation. (si traitement
nouveau, Cf feuille de PM).
Le résultat
• Le résultat est la retranscription de
l’évolution, la description du malade à
l’issue des actions de soins proposées
et réalisées = c’est la description de
l’effet des actions mises en place.
(cela correspond donc à l’évaluation des
actions).
Le résultat
peut être
● positif (efficace, amélioration) ;
● inexistant (objectif non atteint) ;
● négatif (anxiété majorée par les
explications données), ce qui implique une
nouvelle action
• Les résultats sont en cohérence avec
l’action et le problème posé (N.B. le
résultat est une donnée)
• C’est le résultat qui relance la cible ou
permet de la clore.
Exemple
Date et heure
cibles
22 février 2007 hyperthermie
À 15 heures
transmissions
D
Température à 39°, frissons
A
Donner à boire au patient
Transmission au médecin,
réalisation d’une hémoculture,
et surveillance
Malade découvert
R
A 17 h, température à 37, 9°
Exercice 1:
pour chaque terme cité,
déterminez si ce sont des cibles
 Douleur
 Devenir
 Soins de trachéotomie
 Essai d’alimentation per os
 Redons
 Préparation au bloc
 Prévention d’escarre
 Risque d’escarre
Exercice 2








Trouble du comportement
Encombrement
Drainage
Pansement
Difficulté à perfuser
Insomnie
Incontinence urinaire
Refus de soins
Exercice 3:
Repli sur soi
Arrachement de la canule
Alopécie
Aphasie
Retour au domicile
Comportement
CRITERES D’EVALUATION DES
TRANSMISSIONS ECRITES
:
• Les informations sont :
●
●
●
●
Exactes
Pertinentes
Compréhensibles
Concises
• Importance des transmissions orales
inter-équipe :
lieu calme, tout le personnel, échanges.
Mme G. Eugénie
Date – heure
Cible
DAR et transmissions ciblées
19 mars 2007
À 1O h
??
Mme T a été retrouvé par Mme F ,aide soignante du service à
10h ; a chuté de sa hauteur après avoir essayé de se lever
seule.
Pouls 64 , TA 14/7
Elle a été recouchée, l’interne l’a examinée : pas de fracture ,
un ECG a été fait par l’externe. Un avis cardiologique a été
demandé. Le rapport de chute a été fait : un certificat
médical et évènement indésirable
25 déc
2006 à 8 h
??
D au moment de la toilette, une rougeur au sacrum a été
découverte
A mise en route du protocole anti-escarre (cf feuille)
Changement de position toutes les 3 heures et prévention
aux points d’appui
signature
Date et heure
cible
DAR et transmissions ciblées
7 mars 2005 à
1O h
??
D : écoulement purulent au niveau des
yeux, davantage prononcé à l’œil droit,
signalé par la maman au moment de la
toilette.
A : pédiatre prévenu, collyres prescrits
(cf prescription) et instillé
7 mars 2005 à
11 h
??
R : œil droit : écoulement toujours
présent,
œil gauche : pas d’écoulement
23 juin 2002 à
22 h
??
D : EVA à 7 malgré les antalgiques
administrés
A : interne de garde prévenu, doit passer
??
Explications données à la fille du patient
qui ne comprenait pas pourquoi
l’intervention n’avait pas pu avoir lieu en
urgence
9 sept 2004 à
20h45
Signature :
CONCLUSION
• Le dossier de soins est un document légal où
doivent être répertoriés tous les soins faits au
malade ainsi que l’évolution de son état de santé.
• Rappel de la confidentialité et du secret
professionnel :
• Le dossier de soins doit être rangé,
• Ne pas le laisser dans une chambre de malade.
• L’infirmier(e) doit veiller à la protection contre
toute indiscrétion de ses fiches de soins et des
documents qu’il peut détenir concernant les
patients.
• Procédé en perpétuelle évolution et amélioration.
Fin
A vos plumes ou
votre clavier