Infectieux Dr Zeller FIEVRE Définition : Température > 37,5°C le matin et > 37,8°C le soir. I- Apprécier la gravité/tolérance Etat hémodynamique (pouls, TA, état cutané, marbrure) Etat respiratoire (cyanose, fréquence respiratoire, tirage) Et neurologique (conscience, orientation temporo-spatial) II- Rechercher l’origine de cette fièvre Interrogatoire (+++) Examen clinique Examens complémentaires a-La fièvre : (interrogatoire, histoire de la maladie) - Début (date, mode d’installation [brutalement, progressivement]) - Evénement ou facteur déclenchant (voyage, prise médicamenteuse…) - Allure de courbe thermique (en plateau, fièvre anarchique, ondulante, récurrente) - Signes associés (frissons, sueurs, douleurs) b-Examen clinique d’un patient fébrile : recherche du foyer infectieux - Examen buccal (amygdale, candidose) - Palpation des sinus - Auscultation cardiaque (souffle) - Auscultation pulmonaire (foyer râles crépitants) - Palpation des aires ganglionnaires, du foie et de la rate (adénopathies, périphérique…) - Examen de peau (éruption porte d’entrée) - Recherche d’une raideur de nuque (syndrome méningé) - Touchers pelviens, palpation des fosses lombaires c-Examens complémentaires (si besoin) Examens systématiques Hémocultures répétées, lors des pics de température et des frissons, avant le traitement antibiotique Bandelette urinaire et ECBU Radiographie thoracique NFS, bilan inflammatoire (CRP, VS, fibrine) Bilan hépatique Examens à pratiquer selon le contexte Frottis sanguin, goutte épaisse, prélèvements bactériologiques, ponction lombaire, radiographie des sinus, panoramique dentaire, recherche de BAAR, IDR à tuberculine, sérologies virales III- Etiologies (origines) Maladies infectieuses - Fièvre simulée 1 Infectieux - Dr Zeller Allergie (médicaments) Maladies inflammatoires (thromboemboliques, métaboliques, neurologiques) Hématologique, cancéreuses Origine inconnue (idiopathique) a-Fièvre aiguë (< 3 semaines) Rechercher une infection aiguë - Infection virale (virose saisonnière, MNI, VIH…) - Infection bactérienne (pyélonéphrite, pneumopathie) - Infection parasitaire (paludisme au retour de voyage) b- Fièvre prolongée (> 3 semaines) - Eliminer une infection (tuberculose, endocardite, abcès profond) - Rechercher d’autres causes (cf. étiologie) IV- Traitement de la fièvre a- Traitement spécifique (seulement si un diagnostic à été établit) - Antibiotique en cas d’infection bactérienne - Traitement antituberculeux en cas de tuberculose b- Traitement symptomatique - Antipyrétique si fièvre et/ou mal toléré (paracétamol) - Réhydratation - Surveillance (+++) SEPTICEMIE I-Définition : (septikos, baima) Etat infectieux grave, secondaire à la dissémination par voie sanguine d’un germe pathogène à partir d’un foyer infectieux primitif d’origine bactérienne (+++) Mais terme peu précis regroupe plusieurs stades évolutifs (sep sis, sep sis sévère, choc septique) cf. tableau II- Physiopathologie Libération par les bactéries de l’endotoxine ou LPS (BGN) Activation du système immunitaire à médiation cellulaire et humorale. Activation de la coagulation. Défaillance d’un, puis de plusieurs organes. Puis défaillance cellulaire aiguë. (vasodilatateur périphérique intense, insuffisance cardiaque) III- Conduite à tenir a- Faire le diagnostic Fièvre, frissons, malaise 2 Infectieux Dr Zeller b- Apprécier la gravité Etat hémodynamique (pouls, TA, état cutané, marbrure) Etat respiratoire (polypnée, dyspnée) Et neurologique (trouble de conscience, état confusionnel) c- Assurer les fonctions vitales (Traitement symptomatique) En cas d’absence d’anomalies circulatoire aiguës : - Pose d’une voie d’abord, oxygénothérapie voie nasale - Corrections des troubles hydro-électrolytiques - Surveillance (pouls, TA, diurèse, conscience) En cas de sep sis sévère ou d’état de choc : - Transfert en réanimation - Remplissage vasculaire par des macromolécules (plasmion) et utilisation des drogues vasoactives (dopamine, adrénaline) d- Faire un examen clinique complet à recherche de : - Foyer infectieux - Porte d’entrée - Complications secondaires e- Pratiquer des examens urgents, puis moins urgents : - Hémocultures, ECBU +/- NFS, CRP, fibrine, TC, TCA, iono sang, bilan hépatique complet, RAI - Radiographie thoracique f- Mettre en route le traitement en urgence (traitement spécifique) Antibiothérapie : débuter l’antibiothérapie en urgence après avoir réalisé les examens indispensables : antibiothérapies à large spectre (bétalactamines et aminosides) par voie intraveineuse. Traitement de la porte d’entrée : ablation d’un cathéter infecté, nettoyage d’une plaie 3 Infectieux Dr Zeller MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (MNI) I- Introduction Cf. Herpès et virus II- Manifestations cliniques 1- Forme typique - Fièvre 38°C, asthénie (+ +) longtemps - Angine = inflammation amygdale - Adénopathie cervicale, parfois diffuses = infection ganglions - Splénomégalie = grossissement de la rate - Hépatomégalie = grossissement foie - Guérison en 3 ou 4 semaines - Asthénie prolongée - Transmission salivaire 2- Autres formes cliniques - Angine dysphagiante (difficulté à avaler) = corticothérapie - Complication hématologique : anémie hémolytique - Complication neurologique : encéphalite, méningite III- Diagnostic 1- Examens complémentaires d’orientation a- Hémogramme : syndrome mononucléosique - Présence de grands lymphocytes bleutés : hyper basophiles - Thrombopénie - Autres étiologies du syndrome mononucléosique : CMV, VIH, toxoplasmose b- Le bilan hépatique - Hépatite cytolytique 2- Diagnostic de certitude a- Mini-test : technique simple d’agglutination des hématies, très spécifiques b- Sérologies de l’EBV = Recherche d’AC VCA - IgM VCA – IgG EBNA - IgG Absence d’infection - Primo-infection MNI + IgM uniquement VCA : Deux types d’AC Virale capsule AC IV- Traitement Pas de traitement préventif, ni spécifique 4 Infection ancienne + + IgM Négatif Infectieux Dr Zeller Traitement symptomatique : repos Indication parfois d’une corticothérapie - Anémie hémolytique - Angine dysphagiante LES HERPES ET VIRUS Herpès simplex virus 1 et 2 (HSV) Virus varicelle – Zona (VZV) Cytomégalovirus (CMV) Virus Ebstein – Barr (EBV) : mononucléose primo-infection Herpès virus humain 6 (HHV6) chez enfant, infection, boutons Herpès virus humain 7 (HHV7) Herpès virus humain 8 (HHV8) Souvent primo-infection puis persistance à l’état latent dans les organes Résurgence à l’occasion d’une immunodépression LA GRIPPE Milieu viral = myxovirus influenzae Tropisme respiratoire (signes) Transmission par voie respiratoire = contagiosité extrême (voie aérienne) 3 types, 3 virus : a. plus méchant, plus fréquent b. moins méchant, moins fréquent c. moins méchant, moins fréquent Vaccination tous les ans car grande multitude antigénique La grippe évolue par épidémie, souvent premier pic au début de l’hiver, deuxième pic fin de l’hiver. 1- Manifestation clinique : grippe commune - Début brutal - Fièvre élevée, frissons, asthénie (fatigue), myalgies, céphalées - Infection conjonctivale, rhinorhée, dysphagie, toux sèche - Dure 5 à 7 jours, puis ça régresse Pas d’antibiotique, ça ne sert à rien 2- Complications - Surinfection broncho-pulmonaire chez l’adulte Décapite la muqueuse pulmonaire - Otite, sinusite, laryngite chez l’enfant - Grippe maligne, insuffisance respiratoire aiguë Pneumopathie quelques fois sévère, décès mais rare 3- Diagnostic - Clinique : HDM, début… (+++) - Isolement du virus - Sérologie 5 Infectieux Dr Zeller 4- Traitement a. Curatif Symptomatique, rien à faire, se reposer, prendre antalgique Niveau inhibiteur de la neuramimidase – zanamivir - Médicaments à inhaler - Raccourcit la durée des symptômes - Non remboursé b. Préventif = vaccination à base de virus tué Pour sujet âgé (+ 65ans), affection chronique (respiratoire, cardiaque, diabète) Pour soignant DIARRHEES INFECTIEUSES I- Introduction Def. Emission fréquente de selles anormales. Fréquence augmentée avec selles annales, molles, liquides, avec sang. Diarrhées infectieuses - Aiguës < 3 semaines - Origines : virale, parasitaire ou bactérienne - Chronique sauf terrain particulier et sauf pathologie digestive. (Immuno baisse…) II- Démarche diagnostique 1- Apprécier la gravité de l’infection - Rechercher un sep sis : hypovolémie par déshydratation et/ou d’origine infectieuse - Evaluer le terrain : sujet âgé ou nourrisson, immuno déprimé - Recherche de complication secondaire : perforation digestive, hémorragies digestive. 2- Les éléments cliniques d’orientation - Voyage récent, zone tropicale, hygiène bonne - Prise d’antibiotique récente (ex. Augmentin) - Notion de cas similaires dans l’entourage (Toxi, infection…) - Notion d’aliments potentiellement en cause : viande, œufs, coquillages… - Recherche aspect cliniques : type diarrhées Il y a deux mécanisme de diarrhées : 1- Sécrétion d’une toxine sans destruction de muqueuse ⇒ diarrhées sécrétoires : selles liquides, profuse. (ex. Choléra) 2- Invasion de muqueuse digestive par le micro-organisme avec destruction étendue de celle-ci ⇒ diarrhées entéro-invasive, selles glairo-sanglante (ex. amibiase intestinale) 3- Aspects cliniques a- Syndrome cholériforme (mécanisme sécrétoire) Selles liquides, profuses « eau de riz » = signes de déshydratation, parfois sanglantes, afécales. Pas de fièvre. Quelques douleurs abdominales. 6 Infectieux Dr Zeller b- Syndrome dysentérique (mécanisme entéro-invasif) Selles glaireuses, parfois sanglantes, afécales (que glaires et sang) Fièvre +/-, douleurs abdominales intenses c- Symptôme gastro-entérique Selles liquides, fréquentes, quelques douleurs abdominales, +/- vomissements, +/fièvre. 4- Examens complémentaires a- Des selles : - la coproculture (examen bactériologique des selles) recherche de germes spécifiques (Salmonelle, Campylobacter, Yersinia) - Recherche de toxines (Clostridium difficile) - L’examen parasitologique des selles, après un voyage dans une zone tropicale, ou patient immunodéprimé. b- Les examens sanguins : - NFS, bilan inflammatoire (CRP, fibrine, VS) - Iono sanguin (retentissement de diarrhée), bilan hépatique, hémoculture, sérologies selon de contexte. c- Les examens endoscopiques : - Rectosigmoïdoscopie, coloscopie, fibroscopie oesogastro-duodénale - Seulement si diagnostic incertain. Permet de faire des prélèvements micro biologiques et histologiques. III- Les diarrhées infectieuses 1- Les plus fréquentes (cosmopolite) - Diarrhée virale surtout chez l’enfant (rota virus ++, adénovirus, entérovirus…) - Gastro-entérites bactériennes - Salmonelle mineure (non-thyphoïdes), certains Eschericha Coli, Campylobactérie, Yersinia - Lors de prise d’antibiotique : origine médicamenteuse (ex. Augmentin) Infection à Clostridium difficile : colite pseudomembraneuse. Parfois simple diarrhée, perforation abdominale induite par antibiotiques. Recherche de toxine dans les selles, rectosigmoïdoscopie - Traitement : Flagyl et Vancomycine - Giardiase (parasitose cosmopolite) 2- Au retour d’un voyage d’un pays - Amibiase colique : syndrome dysentérique sans fièvre. Examen parasitologique des selles. Traitement : Flagyl - « Tourista », origine bactérienne le plus souvent, guérison spontanée. - Autres, fièvre typhoïde (fièvre++), Shigellose (Dysenterie), Choléra (Syndrome cholériforme). Accès palustre, une hépatite virale. 3- Chez le patient immunodéprimé (VIH) - Immuno-dépression sévère (CD4<50/mm3) - Infection parasitaire - Infection virale - Colite à Clostridium difficile - Infections à salmonelles mineures récidivantes 7 Infectieux Dr Zeller 4- Toxi-infection alimentaire collective - Au moins deux cas d’infection digestive dont on peut rapporter la cause à un même aliment. - Interrogatoire ++, recherche des cas, de la source de contamination (volaille, œufs, viandes, laitages,…) - Déclaration obligatoire, enquête épidémiologique - Le plus souvent : salmonelles mineures, staphylocoques IV- Traitement 1- Traitement curatif a- Traitement symptomatique de diarrhée : Réhydratation (voie orale ou intraveineuse) régime antidiarrhétique. Contre indication des ralentisseurs du transit en cas de diarrhée d’origine bactérienne. b- Traitement spécifique : seulement en cas de diarrhée invasif (Skigella, fièvre typhoïde, amibiase…), si immunodépression ou mauvaise tolérance. 2- Traitement préventif - Lavage des mains +++ - Hygiène alimentaire (eau, aliment crus ou cuits…) 8 Infectieux Dr Zeller INFECTIONS NOSOCOMIALES (IN) I- Définition Toute infection (bactérienne, virale, parasitaire ou fongique) acquise dans un établissement de soins qui n’était, ni en circulation, ni présente, ni à l’admission du patient. Un délai de 48h à 72h entre l’admission et le début de l’infection est requis pas les infections, 30 jours pour les infections de plaies opératoires et jusqu’à un an pour les infections sur prothèse ou implant. II- Epidémiologie 10% d’infection nosocomiale tout service confondu 20% plus élevé dans les services de réanimation, de chirurgie, et d’hématologie. Sites infectieux les plus fréquents - Infection urinaire (40 à 45%) - Pneumopathie bactérienne (30%) - Infection sur cathéter (15%) - Infection du site opératoire (15%) Les bactéries les plus souvent isolées - E-Coli (25%° - Staphylococcus aureus (15%) Cathéter - Pseudonomes (15%) - Champignons de plis en plus Le taux de résistance des bactéries aux antibiotiques (multirésistances) est élevé. Augmentation de la durée de l’hospitalisation et donc du coût. Augmentation de morbidité et de mortalité. III- Prévention le CLIN ( Comité de lutte contre les infections nosocomiales) Surveillance des infections nosocomiales dans les services à risque (réanimation, chirurgie, hématologie…) par prélèvements systématiques (narines et elles) et orientés. Mesures d’hygiène rigoureuses (lavage de mains…) Mesures à prendre lors du portage des germes multirésistants, isolements des patients, signalisations, port de blouse, gant, matériel personnalisé… Détection d’une épidémie - Augmentation inhabituelle du nombre de cas d’un même type d’infection nosocomiale survenant dans une période de temps limitée dans une unité de lieu. - Affirmer et déceler l’épidémie - Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission - Etablir des mesures de prévention pour envoyer le phénomène 9 Infectieux Dr Zeller MORSURE – CAT Origine de morsure (Type animal, homme…) Siège et profondeur 1- Exploration de plaie - Si suspicion de lésions nerveuses, tendineuses ou présence de névrose = exploration du parage chirurgical. - Ablation de tout corps étranger - Lavage à forte pression avec un savon 2- Prévenir - Tétanos - Rage 3- Risque d’infection bactérienne - Pasteurellose - Cellulite (staphylocoque, stéptocoque), abcès - Morsure de rat (leptospirose, havertilliose), de chat (bortonella, hensalae) RAGE Maladie méningo-encéphalite virale (virus rabique) mortelle, transmise à l’homme par une morsure d’animal, chien, renard, chat, rongeurs… Voie de transmission salivaire 50 000 morts/ans dans le monde (Inde+++, Amérique du sud) En France : - Dernier cas en décembre 1998 - 15 cas humains en 1968 et 2000, tous importés. I- Manifestations cliniques 1- Incubation 30 à 40 jours (10 jours à 1 an) 2- Phase d’état = encéphalite Rage furieuse ou spastique Excitation psychomotrice majeure. Soif intense mais répulsion forte avec souffrance extrême (spasmes hydrophobiques, hyper salivation, fièvre) Rage paralytique. Paralysie des membranes inférieurs puis atteintes cardiorespiratoire. II- Diagnostic Anatomopathologie (autopsie) Difficile chez les vivants (isolement viral…) 10 Infectieux Dr Zeller III- Conduite à tenir après expositions au risque rabique Aucun traitement curatif 1- Traitement local (nettoyage et désinfection) 2- Apprécier le risque de contamination - Zone d’endémie - Animal Vivant à placer sous surveillance pendant 14 jours S’il meurt examen de tête à l’institut Pasteur - Signe de morsure et nature de contact 3- Traitement général = sérothérapie et vaccination - Sérothérapie (Injection d’anticorps spécifique) - Signe de morsure grave par animal manifestement infecté Vaccination (car temps d’incubation très long) - L’animal (mort ou vivant, semblant malade ou non) IV- Prophylaxie de rage 1- Rage animal : Vaccination des animaux (renard, chien…) 2- Rage humaine : Catégories professionnelles exposées (animaliers vétérinaire…) Voyageurs se rendant en zone de forte endémie TETANOS Toxi-infection bactérienne due à Clostridium tétani. Bacille anaérobie. (Qui se développe en l’absence d’oxygène [mauvaise vascularisation, névrose etc…]) Sécrétion d’une neurotoxine, attaque le système nerveux. (spasticité) I- Manifestations cliniques a- Incubation : 15 jours b- Invasion = début des contractions Tris mas : contraction des muscles masticateurs avec impossibilité d’ouvrir la bouche c- Phase d’état : contractures généralisés, troubles des rythmes cardiaque et respiratoire. II- Le diagnostic Clinique 11 Infectieux Dr Zeller III- Le traitement 1- En cas de tétanos déclaré - Réanimation - Le traitement symptomatique (intubation, ventilation artificielle, alimentation par sonde gastrique, décontracturants…) - Traitement spécifique : Antibiothérapie – Pénicilline G Sérothérapie – Anticorps spécifiques Vaccination antitétanique 2- Prévention du tétanos : vaccination très efficace - 3 injections à 1 mois d’intervalle puis rappel à 1ans, 5 ans puis tous les 10 ans. - En cas de plaie voir tableau IV- Quelques chiffres En France – 1998 – 1999 84% - 70 ans ou plus, 81% des femmes 40% des plaies chroniques (ulcères) Pas de vaccination ou rappel non faits 12