Nom de la Spin-Off - Portail de la Recherche et des Technologies en

Direction générale opérationnelle Economie, Emploi et Recherche
Programme « FIRST SPIN-OFF » Prolongations
Document (*) à renvoyer, en un seul exemplaire (**),
A l’adresse suivante :
Service public de Wallonie – DGO6
Département des Programmes de Recherche
Prolongations « First Spin-Off »
A l’attention de Monsieur Alain GILLIN, Directeur ff.
Place de Wallonie, 1 Bât 3
5100 Jambes
Numéro de dossier
Acronyme du projet :
(huit lettres maximum, obligatoire)
Titre du projet :
(douze mot maximum)
Nom de la Spin-Off (si déjà créée)
Le chercheur
Organisme(s) qui encadre(nt) le chercheur
sur le plan de la création ou de la gestion
d’entreprise
Date de fin du dernier mandat
Promoteur du projet
Renseignements administratifs
Nom – Prénom du promoteur
Titre du promoteur
Dénomination de l’unité ou du centre
Université – Haute Ecole – Centre de
Recherche associé
Adresse de l’unité ou du centre
Nom- Prénom de la personne de contact
Titre de la personne de contact
Téléphone
Fax
E-mail
* Le formulaire qui n’aura pas été complété suivant le canevas imposé dans le présent
document ne sera pas examiné. Le formulaire doit être complété en français.
** Une disquette 3’’ ½ pour PC ou un CD-R contenant le fichier du formulaire complété sera
joint à l’envoi. Un formulaire complet peut être téléchargé à l’adresse suivante :
http://mrw.wallonie.be/dgtre

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Programme « FIRST SPIN-OFF » Prolongations
1. Synthèse de l’ensemble du projet
(une page maximum)
Cette synthèse comporte :
1.1. un résumé vulgarisé de la recherche ;
1.2. les objectifs de l’ensemble du projet ; (notamment en termes de délivrables)
1.3. les perspectives de valorisation des résultats de la recherche en terme d’impact sur le
développement économique et social de la Wallonie, notamment via la création d’une
éventuelle spin-off.
Chacun des points doit être complété.
En outre, dans le document figurant en annexe et intitulé « classification des domaines
technologiques », veuillez cocher le ou les domaines concernés par le projet.

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Programme « FIRST SPIN-OFF » Prolongations
2. Justification de la prolongation
2.1. résultats scientifiques et technologiques qui seront atteints à l’échéance du mandat
précédent
- résultats scientifiques et technologiques
- résultats de l’étude de faisabilité technico-économique de l’exploitation des
résultats de la recherche notamment via l’établissement d’un plan
d’affaires.
2.2. objectifs de la prolongation ;
- objectifs scientifiques et technologiques
- évaluation des perspectives de création d’une spin-off.
2.3. si la spin-off est déjà créée : nom, personnel, chiffres financiers, capital, siège social,
administrateurs, raison sociale, …

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3. Plan de travail de la prolongation
3.1. Description des tâches
Enumération et description succincte des étapes du développement de la recherche et
de la réalisation de l’étude de faisabilité technico-économique d’une spin-off.
3.2. Calendrier de réalisation de la prolongation
Diagramme de type « Gant » reprenant les tâches énumérées au point 3.1.
Chacun des points doit être complété.

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4. Encadrement en matière de création et/ou de gestion d’entreprise
(à répondre en autant de copies que de parrains)
Nom – Prénom du partenaire
Titre du partenaire
Nom de l’organisme
Adresse de l’organisme
Téléphone
Fax
E-mail
4.1. Si nouveau parrain,
4.1.1. personnel, chiffre financiers ;
4.1.2. description de ses activités ;
4.1.3. description de l’encadrement proposé.
4.2. lettre d’engagement à encadrer le chercheur (parrains actuels et nouveaux) ;
4.3. évaluation des prestations d’encadrement réalisées lors du mandat précédent.