UNIVERSITE PARIS 6 Faculté de Médecine Saint Antoine Année

UNIVERSITE PARIS 6
Faculté de Médecine Saint Antoine
Année 2009
MEMOIRE POUR OBTENTION DU DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES
EN HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
Par Aurore BARON
Née le 10 mai 1980
Présenté et soutenu publiquement le 20 octobre 2009
RECHERCHE DE MARQUEURS PREDICTIFS
DE REPONSE AU CETUXIMAB
DANS LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE AVANCE
DIRECTEUR DU MEMOIRE : PR OLIVIER ROSMORDUC
RAPPORTEUR : PR SYLVIE NAVEAU
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RESUME
Rationnel : Le carcinome hépatocellulaire avancé est une pathologie au pronostic sombre et
dont les possibilités thérapeutiques restent limitées. L’association, dans l’étude ERBIGO,
d’une chimiothérapie conventionnelle (gemcitabine et oxaliplatine) à un anticorps inhibant le
récepteur de l’EGFR (Cetuximab) a permis d’obtenir un taux de réponse de 28%, mais sans
allonger la survie. Notre étude se propose de rechercher chez les patients d’ERBIGO des
marqueurs prédictifs de survie ou de réponse au traitement.
Matériels et méthode : 23 patients ont été suivis entre novembre 2005 et août 2009. Des
marqueurs pronostiques classiques, morphologiques, histologiques et sérologiques
(alphafoetoprotéine, DCP et alphafoetoprotéine-L3) et des marqueurs de la voie de l’EGFR,
amphiréguline et EGFR sérique et EGFR membranaire, ont été déterminés à l’initiation du
traitement (T0), lors de la réponse maximale ou de la progression.
Résultats : Seule la thrombose est un marqueur prédictif de survie sans progression dans cette
étude (OR = 3,2 ; p=0,02). L’amphiréguline, l’EGFR sérique et membranaires ne sont ni des
facteurs prédictifs de survie, ni des marqueurs de réponse au traitement par GEMOX et
Cetuximab. Par contre, une augmentation significative d’amphiréguline et EGFR sérique est
observée sous cetuximab indépendamment de la réponse au traitement. Il pourrait s’agir d’un
marqueur de l’efficacité pharmacologique du cetuximab.
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REMERCIEMENTS
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ABREVIATIONS
AFP ……………………………………………………………………..Alpha-foetoprotéine
AFP-L3…………………………………………………………….. Alpha-foetoprotéine-L3
AR…………………………………………………………………………… Amphiréguline
CHC …………………………………………………………...Carcinome Hépato Cellulaire
CLIP………………………………………………… Cancer of the Liver Italian Program
DCP…………………………………………………. Des-Gamma-Carboxyprothrombine
EGF.……………………………………………………………. Epidermal Growth Factor
EGFR………………………………………………... Epidermal Growth Factor Receptor
ERK……………………………………………… Extracellular signal Regulated Kinase
GRB2 .……………………………………… Growth factor Receptor Binding protein 2
IHC ……………………………………………………………………….Immunohistohimie
MAP KINASE………………………………………….. Mitogen Activated Protein Kinase
PCR…………………………………………………………… Polymerase Chain Reaction
PDGF………………………………………………………Platelet-Derived Growth Factor
PI3K ………………………………………………………..Phosphatidyl Inositol 3 Kinase
SH2...................................................................................... Src Homology/collagen protein 2
SOS……………………………………………………………………….. Son Of Sevenless
TACE………………………………………Tumor necrosis factor-α Converting Enzyme
TDM…………………………………………………….Tomo
TGF α…………………………………………………………….Tumor Growth Factor α
TKI……………………………………………………………….. Tyrosine Kinase Inhibitor
VEGFR…………………………………... Vascular Endothelial Growth Factor Receptor
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INTRODUCTION
Le Carcinome Hépatocellulaire (ou CHC) est la cinquième cause de cancer dans le monde
avec 560000 nouveaux cas par an. Son incidence est en constante augmentation. Le pronostic
est particulièrement sombre et la mortalité atteint 6200 décès par an en France [1-3]. Cette
pathologie se développe dans 90% des cas sur une cirrhose, principalement causée en France,
par l’alcool et le virus de l’hépatite C [4]. Seul un tiers des patients sont candidats à un
traitement curatif, transplantation, résection ou destruction percutanée par radiofréquence. Les
deux tiers restants, ayant une pathologie évoluée ou métastatique, auront des soins de confort
seuls (15%) ou un traitement palliatif (55%) comportant, soit une chimioembolisation, en
absence de thrombose, de métastase et si la fonction hépatique le permet, soit du Sorafenib [56]. Le Sorafenib, chimiothérapie orale inhibant les récepteurs de l’angiogénèse (VEGFR,
PDGFR) mais aussi cKit, RET ainsi que Raf est la seule chimiothérapie ayant démontré un
bénéfice en survie globale (10,7 mois) et sans progression [7]. Ce bénéfice reste cependant
modeste. Aucun marqueur prédictif de réponse n’est actuellement validé pour cette thérapie.
Plusieurs objectifs restent par conséquence à atteindre dans le traitement du CHC : développer
de nouvelles cibles thérapeutiques et rechercher des marqueurs prédictifs de la réponse à ces
nouveaux traitements.
Le récepteur EGFR (Epithelial Growth Factor Receptor) ou HER1 est une de ces nouvelles
cibles [8]. Il appartient à la famille des récepteurs à activité tyrosine kinase HER avec HER2,
HER3 et HER4. La fixation extracellulaire de différents ligands, (EGF, TGF α, heparinbinding-EGF, épiréguline, betacelluline et amphiréguline), permet la dimérisation du
récepteur, puis l’activation du domaine tyrosine kinase et de deux voies de transduction
principales, une voie de prolifération, la voie des MAP kinases et une voie de survie, la voie
de la Pi3Kinase et d’AKT. EGFR est très impliqué dans la carcinogénèse hépatique [9]. Ses
ligands EGF, amphiréguline et TGF-α sont surexprimés et suffisent à induire un CHC dans
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des modèles expérimentaux [10-11]. L’expression d’EGFR est augmentée dans 85% des
CHC [12-13] et corrélée à l’agressivité tumorale (invasivité, potentiel métastatique) [14]. Il a
été montré dans un modèle de carcinogénèse hépatique que l’inhibition d’EGFR par un
inhibiteur de tyrosine kinase (le gefitinib) diminuait de 80% le risque d’apparition de lésion
néoplasique [15]. Le blocage de la voie de l’EGFR est ainsi devenu une piste thérapeutique du
CHC. L’industrie pharmaceutique a développé plusieurs inhibiteurs de l’EGFR, soit des
anticorps monoclonaux dirigés contre le ligand ou son site de fixation
extracellulaire
(Cetuximab), soit des petites molécules ATP mimétiques inhibant le site tyrosine kinase intra
cellulaire (appelées TKI pour Tyrosine Kinase Inhibitor, (Gefitinib, Erlotinib). Plusieurs
essais de phase II ont été menés chez l’homme avec des inhibiteurs de l’EGFR en
monothérapie [16-19]. La tolérance est très satisfaisante mais les résultats en termes
d’efficacité sont décevants avec des taux de réponse objective entre 0 et 9 % et une survie
globale comprise entre 6,2 et 13 mois. Une autre approche est de combiner une
chimiothérapie classique par Gemcitabine et Oxaliplatine à un inhibiteur de l’EGFR
(Cetuximab). Dans la récente étude ERBIGO [20], cette association permet d’augmenter le
taux de réponse objective à 24%. La survie globale n’est pas dans cette étude augmentée de
manière significative mais atteint 9,2 mois ce qui est peu différent de la survie de l’étude
SHARP [7]. Ces résultats prometteurs pourraient être expliqués par le fait que tous les
malades ne sont pas sensibles à de telles thérapies. La recherche de marqueurs prédictifs de
réponse est donc fondamentale. Elle permettra de sélectionner les patients potentiellement
sensibles et d’éviter d’exposer les autres à un traitement inefficace et potentiellement toxique.
Nous n’avons pas à l’heure actuelle de tels marqueurs dans le carcinome hépatocellulaire.
L’objectif de notre étude sera donc de déterminer le caractère prédictif de certains marqueurs
sériques et histologiques du CHC quant à la réponse au traitement par inhibiteurs de l’EGFR
et la survie.
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Pour se faire, nous avons étudié dans la cohorte homogène de patients de l’essai ERBIGO
ayant un CHC avancé traité par une association chimiothérapie classique (Gemcitabine et
Oxaliplatine) et inhibiteurs de l’EGFR (cetuximab), l’expression d’un marqueur la voie HER
2 (HER2 sérique tronqué), de différents marqueurs de la voie de l’EGFR : EGFR sérique
tronqué, EGFR membranaire et un ligand de l’EGFR, l’amphiréguline (AR), particulièrement
impliqué dans la carcinogenèse hépatique,
en association avec des marqueurs histo
morphologiques ou sériques plus conventionnels, connus dans la littératures comme
diagnostiques ou pronostiques du CHC : différenciation du CHC, thrombose tumorale,
caractère multifocal, l’alphafoetoprotéine (AFP), alphafoetoprotéine-L3 (AFP-L3), forme
fucosylée de l’alphafoetoprotéine et la Des-Gamma-Carboxyprothrombine ou DCP. L’étude
portera sur le taux sérique de ces marqueurs au diagnostic (T0) et/ou leur cinétique au cours
du traitement.
MATERIELS ET METHODES
Les patients de l’étude
23 patients ont été retenus pour cette étude (22 hommes, 1 femme), ayant tous un CHC
avancé. Ils ont tous participés à une étude prospective multicentrique de phase II, l’essai
ERBIGO. Cette étude menée sur 45 patients a testé l’efficacité et la tolérance d’une thérapie
associant tous les 14 jours du GEMOX, gemcitabine (1000 mg/m2 J1) et oxaliplatine
(100mg/m2 J2), à du cetuximab hebdomadaire (400 mg/m2 à la première cure puis 200
mg/m2) dans le CHC avancé. L’inclusion a eu lieu de novembre 2005 à octobre 2006 dans
trois centres (CRHU de Lille, CHU Saint Antoine, Paris 12 et CHU Pitié Salpétrière, Paris
13). Notre étude a porté sur les patients issus des centres parisiens uniquement. Il s’agissait de
patients âgés de plus de 18 ans, en bon état général (OMS < 2), ayant une cirrhose compensée
Child-Pugh A ou B, sans tare viscérale autre qu’hépatique (VIH, insuffisance rénale,
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cardiaque). Le diagnostic de carcinome hépatocellulaire était porté devant l’association chez
un patient cirrhotique, d’une imagerie évocatrice (nodule hypervasculaire au temps artériel
avec wash out au temps veineux) et d’une AFP > 400 ng/ml, ou par une preuve histologie
par ponction biopsie hépatique. La maladie était mesurable à l’imagerie selon les critères
RECIST. Le CHC était à un stade avancé, non éligible à un traitement curatif et aucun patient
n’avait reçu de chimiothérapie préalablement. Chaque malade avait un bilan au diagnostic et
des bilans d’évaluation toutes les 4 cures de chimiothérapie comportant une biologie avec la
bilirubine totale (μmol/l), l’albuminémie (g/l), le temps de prothrombine (%), la numération
plaquettaire (/mm3), le taux d’AFP (ng/ml) et une imagerie hépatique et pulmonaire (TDM)
avec évaluation de la réponse au traitement selon les critères RECIST. Ces bilans étaient
poursuivis jusqu’à la sortie du protocole pour progression, décès ou toxicité inacceptable. Les
marqueurs sériques étudiés dans ce travail sont l’AFP, l’AFP-L3, la DCP, l’EGFR sérique,
l’HER2 sérique, l’AR, ont été dosés à différents temps critiques de l’évolution du CHC : au
moment du diagnostic (T0) pour tous les malades et pour certains au moment de la réponse
maximale (T Max) et de la progression (T Prog).
Les sérothèques
Les sérothèques ont été prélevées prospectivement, après signature d’un consentement éclairé
des patients, lors du diagnostic et à chaque bilan d’évaluation. Un échantillon sanguin de 20
ml est prélevé puis centrifugé. Le sérum est recueilli, réparti en 5 aliquots de 500 µl et stocké
à – 80°C dans chaque centre participant jusqu’à analyse.
Dosage des marqueurs sériques
Le dosage d’amphiréguline sérique a été réalisé en utilisant un kit commercial ELISA (human
amphuregulin DuoSet ELISA Development System) sur microplaque de 96 puits au sein de
l’unité INSERM UMR_S 938 et dosage d’EGFR sérique a été pratiqué selon une technique
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ELISA non automatisée au sein du laboratoire de biochimie de l’Hôpital Tenon (Paris 20).
L’intensité lumineuse a été déterminée par un photomètre avec une longueur d’onde de 450
nm. Le taux sérique en ng/ml a été déterminé en utilisant la courbe de conversion de référence
fournie par l’industriel. Les dosages de la DCP et de l’AFP-L3 sériques ont été réalisés selon
une méthode automatisée déjà décrite dans la littérature [21-22] utilisant l’appareil
LIBASysTM de la société WAKO et les kits de dosage commerciaux (Kit LBATM DCP et Kit
LBATM AFP-L3) au sein du laboratoire de Biochimie A de l’Hôpital Saint Antoine (PARIS
12). Ils sont exprimés respectivement en ng/ml et en % d’AFP totale. La forme tronquée
d’HER2, fragment extracellulaire libéré par clivage protéolytique, peut être dosée dans le
sérum. La quantité d’HER2 sérique est corrélée à l’expression membranaire d’HER2 mais ce
dosage est en cours de validation notamment dans le carcinome mammaire. Le dosage
d’HER2 sérique a été pratiqué selon une méthode ELISA automatisée par chimiluminescence
(Appareil ADVIA Centaur) au sein du laboratoire de biochimie de l’hôpital Tenon (Paris 20).
Le taux sera exprimé en ng/ml.
Prélèvements hépatiques et expression d’EGFR par Immuno-histochimie.
Nous disposions pour 14 patients de prélèvements hépatiques tumoraux obtenus par la biopsie
hépatique en foie tumoral au moment du diagnostic ou de pièces opératoire s’il y avait une
chirurgie initiale. Ces prélèvements ont été fixés dans du formol 10%, inclus en paraffine,
puis chaque bloc est découpé au microtome en fine lamelle de 4 microns avant analyse au
microscope par des anatomopathologistes entrainés afin de confirmer le diagnostic du CHC et
sa différenciation. Chez les 11 patients, l’expression membranaire d’EGFR a été recherchée
par immunohistochimie sur des coupes de 4 microns d’épaisseurs, préalablement
déparaffinées dans le xylène et l’alcool absolu, en présence d’un anticorps dirigé contre
l’EGFR (). Les résultats sont exprimés en pourcentage de membranes cellulaires marquées et
en intensité de marquage (fort, modéré ou faible)
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Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée au sain de l’unité INSERM UMR S 707. L’analyse de
survie a été réalisée suivant le modèle des risques proportionnels de Cox. Dans l'analyse de
survie jusqu'à progression, les patients n’ayant pas progressé sous traitement ont été censurés
à la date de fin de traitement. Dans l'analyse de survie totale les patients ont été censurés à la
date des dernières nouvelles. Les comparaisons de variables quantitatives ont été faites avec le
test de Wilcoxon. Les comparaisons de variables qualitatives ont été faites avec le test exact
de Fisher. Tous les tests étaient bilatéraux au risque 5%
RESULTATS
A. Caractéristiques de la population étudiée et de la pathologie néoplasique
Cette étude a porté sur 23 patients, 22 hommes et une femme, inclus dans l’étude ERBIGO de
novembre 2005 à octobre 2006. Le suivi a été conduit jusqu’en août 2009. La moyenne d’âge
était de 62,3 ans. L’ensemble des patients était en bonne état général à l’inclusion (74% OMS
1 et 17% OMS 0). 83% avaient une cirrhose, pour la majorité compensée (87% de Child A),
un seul malade présentait une ascite. L’origine de l’hépatopathie était majoritairement
alcoolique (39,1%) ou virale, B (30,4%), C (30,4%), 2 malades ayant une double étiologie
virale C et alcoolique (Tableau 1). 74% des patients avaient un carcinome hépatocellulaire
multifocal, dont 65,2% plus de 3 nodules. Pour 14 malades, le CHC était histologiquement
prouvé, 3 étaient bien différenciés (25%), 8 (67%) moyennement différenciés, 1 peu
différencié (8%). Pour 2 patients la différenciation était indéterminée. 9 patients (39%)
avaient une thrombose tumorale essentiellement des thromboses portales. Enfin, 22% des
patients avaient des métastases extrahépatiques au diagnostic, quasi exclusivement
pulmonaires. Le taux médian d’AFP au diagnostic du CHC était de 8853 ng/ml [0,8-62480].
La médiane du score CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) [23] était de 2,9. 11 patients
avaient déjà été traités pour un CHC, 8 par chirurgie et 4 par acétisation ou alcoolisation et 4
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par chimioembolisation (Tableau1). Il est important de noter que l’ensemble de ses patients
avaient un CHC en progression au moment de l’inclusion dans le protocole.
B. Réponse à la chimiothérapie, survie globale et sans évènement
Les 23 patients ont reçu au minimum 4 cures de chimiothérapie par GEMOX et cetuximab.
Aucun malade n’a eu de réponse complète. 26% présentaient une réponse partielle, 35%
étaient stables, soit un taux de contrôle de la maladie de 61%. 39% avaient une néoplasie
progressive dès la première évaluation. A la fin du suivi, 21 patients étaient décédés, 1 perdu
de vue et 1 vivant (Tableau 2). La survie globale était de 8,2 mois [6,3-24,2] et la survie sans
évènements (progression ou décès) de 3,5 mois [2,2-5,5] (Figure 1).
C. Marqueurs prédictifs de survie sans évènement et de survie globale à l’inclusion
Nous avons étudié comme marqueurs prédictifs, des marqueurs morphologiques,
multifocalité, nombre de nodule, présence d’une thrombose tumorale, de métastases extrahépatiques, des marqueurs histologiques (différenciation du CHC), avec les marqueurs
sériques classiques AFP, AFP-L3, DCP, les marqueurs sériques de la voie de l’EGFR AR et
EGFR sérique ainsi qu’HER2 tronqué. Parmi les facteurs étudiés, seule l’existence d’une
thrombose est statistiquement associée à une diminution de la survie sans évènements OR =
3,2 [95% CI, 1,2-8,6] (p=0,02). Ni les taux d’AR (OR=1,1; 95% CI 0,4-2,8 ; p=0,8) ni
d’HER2 (OR=0,8 ; 95% CI, 0,3-2,0; p=0,65), ni d’AFP-L3 ne sont corrélés à la survie sans
évènements. Aucun des marqueurs étudiés n’est associé à une augmentation de la survie
globale (Tableau 3).
D. Marqueurs prédictifs de réponse à T0
Les résultats de l’analyse univariée comparant à l’initiation du traitement (T0) le groupe des
patients « répondeurs » (n=14) aux patients « non répondeurs » sont représentés dans la
Tableau 4. Les patients sont considérés comme répondeurs en cas de réponse partielle ou de
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stabilité au cours du traitement. Il n’existe pas de différence significative en terme d’âge, de
sexe et d’état général entre ces deux groupes. La gravité de la maladie hépatique est identique
dans les deux groupes, avec une majorité de child A, des taux de bilirubine, TP, plaquettes
statistiquement non différents. 1 seul malade présente de l’ascite dans le groupe non
répondeur. Concernant le CHC, il n’existe pas de différence significative en terme de
multifocalité, de différenciation, de localisation extrahépatique ou de thrombose tumorale. Le
score CLIP n’est pas significativement différent dans les deux groupes, à 3 et 2,8 dans les
groupes « répondeurs » et « non répondeurs » respectivement. Aucune différence statistique
dans le taux des marqueurs sériques DCP, AFP-L3, AR, HER2 tronqué et EGFR sérique n’est
constatée à T0. Au total, parmi l’ensemble des marqueurs morphologiques, histologique ou
sériques étudiés, aucun n’est prédictif de la réponse au traitement à T0.
E. Evolution des marqueurs en fonction de la réponse
Comme aucun marqueur sérique ne semble prédictif de la réponse au traitement à T0, nous
avons étudié l’évolution de ses marqueurs en fonction de la réponse au traitement dans les
deux groupes de patients répondeurs et non répondeurs (Tableau 5-A). Il existe une
diminution statistiquement significative de l’AFP et de la DCP chez les patients répondeurs,
contrairement aux patients du groupe non répondeurs où la DCP est stable et l’AFP a
tendance à augmenter avec à T0 3993 ng/ml et 17522 ng/ml à la progression (statistiquement
non significative). L’AFP-L3 a tendance à diminuer chez les répondeurs et à augmenter chez
les non répondeurs sans que ces variations ne soient significatives. L’AFP, l’AFP-L3 et la
DCP semblent donc évoluer en fonction de la réponse au traitement, diminuant en cas de
réponse et augmentant en cas de progression.
Les marqueurs sériques de la voie de l’EGFR, AR et EGFR sérique, augmentent au cours du
traitement dans les deux groupes selon des ratios similaires. Le taux sérique d’AR est
multiplié par un facteur 4,3 dans le groupe « répondeur » (0,15 versus 0,035 ng/ml p=0,007)
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et dans le groupe « non répondeurs » (à 0,014 versus 0,06 ng/ml p=0,06). Le taux sérique
d’EGFR augmente d’un facteur 2,8 dans le groupe « répondeurs » (62,9 vs 179 ng/ml
p=0,003) et de 3,8 dans le groupe « non répondeur » (55,7 versus 214 ng/ml p=0,03). Cette
augmentation est aussi présente chez les patients non cirrhotiques (n=4) (Tableau 5-B). Elle
est donc indépendante du statut cirrhotique. L’AR et EGFR solubles ne répondent pas à la
même cinétiques que les marqueurs classiques AFP, AFP-L3 et DCP et augmentent
indépendamment de la réponse au traitement.
Nous nous sommes intéressés à l’expression membranaire d’EGFR pour la corréler à la
réponse au traitement. Il n’y a pas de différence en terme de pourcentage et d’intensité du
marquage membranaire d’EGFR par immunohistochimie dans les deux groupes de malades
(Tableau 5-C).
Au total, les variations des marqueurs de l’EGFR aussi bien sériques qu’histologiques sont
donc indépendantes de la réponse au traitement par l’association gemcitabine, oxaliplatine et
cetuximab. Il ne s’agit pas de marqueurs prédictifs de réponse au traitement. De façon
intéressante, EGFR sérique et AR augmentent sous GEMOX et Cetuximab.
DISCUSSION
Ce travail a été mené à partir d’une étude clinique, l’étude ERBIGO, associant une
chimiothérapie classique de type GEMOX à un inhibiteur de l’EGF récepteur, le Cetuximab,
chez des malades ayant un CHC avancé [20]. Cette étude originale a montré que l’ajout d’une
chimiothérapie à cette thérapie ciblée augmentait considérablement le taux de réponse
objective (29% versus 10% dans des études avec Cetuximab seul), mais ne permettait pas
d’avoir de bénéfice en survie. La recherche de marqueurs prédictifs de réponse et de survie
dans ce type de chimiothérapie était donc particulièrement pertinente.
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Notre étude n’a pas pu mettre en évidence de marqueur prédictif de réponse au traitement ni
de survie globale dans la population étudiée, qu’il s’agisse des marqueurs classiques
pronostiques tels que la fonction hépatocellulaire, le statut multifocal du CHC, la présence de
métastases extra-hépatiques, la thrombose tumorale, la différenciation tumorale, la DCP et
l’AFP, l’AFP-L3 ou des marqueurs de la voie de l’EGFR, AR et EGFR sérique et EGFR
histologique. Seule la thrombose apparaît comme un facteur péjoratif de survie sans
progression, mais pas de survie globale. Le score italien pronostic du CHC, le CLIP,
comportant la thrombose tumorale, n’est pas statistiquement significatif, bien qu’une tendance
soit perceptible (OR=2,6 p=0,08) [23].
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette négativité. La population étudiée est une population
très homogène, ayant un CHC à un stade avancé, multifocal (74%)., avec fréquemment une
AFP élevée et une fonction hépatocellulaire préservée (87% de Child Pugh A). La survie de
ces malades est très limitée (médiane à 8,2 mois), y compris après une réponse initiale au
traitement. L’échappement est précoce lié à l’instauration rapide de mécanisme de résistance.
Le statut métastatique n’est pas prédictif de réponse possiblement en raison d’une répartition
inhomogène dans les deux groupes de traitement. Les 5 patients métastatiques sont en effet
dans le groupe répondeur. Enfin, notre étude n’inclut que 23 patients et manque de puissance
statistique. Il est probable que des différences significatives apparaissent sur un échantillon de
malades plus grand.
Notre travail confirme l’intérêt du monitorage des patients pendant le traitement par l’AFP.
Même si celle-ci ne se révèle pas être un marqueur de survie, elle diminue significativement
lors de la réponse au traitement. Il en est de même pour la DCP.
Les marqueurs de la voie de l’EGFR sériques, AR et EGFR soluble, et histologique, EGFR
membranaire, ne sont pas corrélés à la survie ou à la réponse au traitement dans notre étude.
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Dans le cancer bronchique non à petite cellule, une forte expression tumorale d’AR est
associée à une meilleure sensibilité au traitement par cetuximab ou erlotinib [24]. De même, il
a été rapporté récemment que l’expression tumorale d’AR au diagnostic de cancer colorectaux
métastatique est prédictive de la survie globale et sans progression chez les patients K-Ras
sauvages [25]. Dans notre étude, pour le CHC, les taux sérique d’AR ne sont pas prédictifs de
réponse ou de survie. La réponse aux inhibiteurs de l’EGFR est fonction de l’importance de
l’expression membranaire d’EGFR dans le cancer bronchique non à petites cellules [26] ou
certains cancers ORL [27]. Cependant, dans le cancer colorectal, la réponse à un traitement
par cetuximab est indépendante du statut EGFR membranaire, certains patients, négatifs pour
l’EGFR membranaires, étant répondeurs [28]. Pour le carcinome hépatocellulaire, comme le
cancer colorectal, la réponse aux inhibiteurs de l’EGFR semble dans notre étude,
indépendante de son expression membranaire (56,7 vs 64% dans les groupes non répondeurs
et répondeurs respectivement). Il semble donc inutile de rechercher l’expression d’EGFR pour
décider ou non d’un traitement par inhibiteur de l’EGFR dans le carcinome hépatocellulaire.
Cependant, notre analyse porte sur un petit échantillon de patient et nécessitera d’être
confirmé ultérieurement sur des cohortes de malades plus conséquentes.
L’absence de mise en évidence de marqueurs prédictifs de réponse dans notre étude ne
signifie pas qu’il n’en existe pas. D’autres facteurs pourront être rechercher comme les
mutations de EGFR récepteurs [29-30], la mutations K-Ras, très impliqué dans la réponse au
cetuximab dans le cancer colorectal [31] ou l’activation de la voie des IGFs (Insulin Growth
factor) [32].
Le résultat original de cette étude est l’augmentation d’EGFR soluble et de son ligand AR
sous traitement par GEMOX et cetuximab. Elle survient dans les deux groupes de traitement,
indépendamment de la réponse thérapeutique et dans les mêmes proportions, soit un ratio de
4, 3 pour l’AR et de 3,8 à 4,8 pour l’EGFR sérique. Plusieurs hypothèses peuvent être
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formulées quand au mécanisme de cette élévation. Tout d’abord, l’AR et EGFR sont très
impliqués dans les phénomènes de régénération hépatique [33]. Ils sont tout deux
hyperexprimés en cas de dommage hépatiques, favorisent la prolifération cellulaire et
diminuent l’apoptose, notamment via le système Fas/Fas ligand. L’augmentation observée
pourrait s’expliquer par une production de ces ligands par le foie non tumoral, agressé par la
chimiothérapie cytotoxique. Il faudrait doser ces ligands au cours de chimiothérapie
systémique seule pour pouvoir conclure. A noter que cette augmentation est présente
indépendamment du statut cirrhotique des patients dans notre étude. Une autre hypothèse
serait d’impliquer le tissu tumoral, qui secrèterait AR et EGFR soluble. Dans l’hépatocyte,
l’AR est présente sous forme d’un précurseur, la pro-amphiréguline, dans la membrane
cellulaire. La partie extracellulaire de ce précurseur est libérée par un clivage protélytique
sous la dépendance d’une métalloprotéase, TACE (Tumor necrosis factor-α Converting
Enzyme), pour former l’AR mature. Une publication récente de notre équipe, décrit, par
exemple, une production d’AR sous le contrôle du facteur de croissance IGF-II (Insulin
Growth facteur-II). La fixation d’IGF-II sur son récepteur transmembranaire IGF-1R (Insulin
Growth facteur I Receptor) provoque l’activation de TACE permettant le relargage
autocrine d’AR (Figure) [32]. Dans un modèle de carcinogenèse hépatique sur foie de rat
cirrhotique, le rôle dans la résistance au gefinib de la voie des IGFs et notamment d’IGF-II a
été suggéré. Il serait possible alors que la voie des IGFs s’active sous traitement par
inhibiteurs de l’EGFR et favorise la synthèse autocrine d’AR. Enfin, cette augmentation des
taux sériques d’AR et EGFR pourraient être la conséquence du traitement par un anticorps
monoclonal inhibiteur de l’EGFR lui-même. Cette hypothèse est la plus probable. Dans un
travail récent mené in vitro sur des cellules de cancer colorectal et de carcinome épidermoïde
traitées par cetuximab, une augmentation des taux sériques du TGF-α, de l’épiréguline et
d’AR était rapportée [34]. Cette augmentation était indépendante d’une augmentation de
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l’expression de ces ligands, les taux d’ARNm étant inchangés sous traitement, ou d’une
activation du clivage protéolytique via TACE. Cette augmentation des ligands de l’EGFR est
confirmée in vitro sur des souris saines, non cancéreuses traitées par anticorps monoclonaux
murins. Elle n’est pas liée à la pathologie néoplasique. Par ailleurs, elle n’est pas retrouvée
sous TKI. Le mécanisme avancé est une altération des voies de clearance physiologique des
ligands de l’EGFR. Les anticorps monoclonaux provoquent une endocytose du récepteur de
l’EGF et diminue son expression membranaire [35]. La clearance des ligands de l’EGFR n’est
possible que par endocytose après fixation sur le récepteur, via le protéasome. La diminution
du récepteur membranaire et son blocage par les anticorps diminuerait la fixation du ligand au
récepteur, son endocytose et sa clearance. Il y aurait alors une accumulation de ligand dans le
sérum. Ce mécanisme d’action des anticorps n’est pas retrouvé sous TKI, ce qui expliquerait
que les taux de ligands ne seraient pas augmentés dans ce cas. Dans ce même travail, les
auteurs établissent une corrélation entre le taux des ligands et l’efficacité pharmacologique du
cetuximab. Il existe un effet dose réponse : les taux sériques de ligands augmentent sous des
doses croissantes de cetuximab jusqu’à atteindre un plateau. C’est au niveau de ce plateau
qu’est observée la meilleure réponse antitumorale liée au cetuximab. Le taux sérique des
ligands pourrait alors être utile pour s’assurer d’une efficacité pharmacologique optimale du
cetuximab. Il s’agirait d’un marqueur témoignant du blocage optimal pharmacologique du
récepteur. L’augmentation de la forme soluble de l’EGFR sous Cetuximab n’avait jamais été
descrite dans la littérature. Son mécanisme reste obscur.
CONCLUSION
Au total, notre étude n’a pas mis en évidence de facteurs prédictifs de réponse au traitement
par l’association GEMOX/ ERBITUX dans le carcinome hépatocellulaire avancé. Cependant,
d’autres marqueurs impliqués dans la résistance à ces traitements pourraient être recherchés :
comme la mutation K-Ras et surtout l’activation de la voie des IGFs. Cette association
- 17 -
thérapeutique est actuellement obsolète avec l’arrivée du Sorafenib dans le traitement du CHC
avancé. De nouvelles études avec des associations Sorafenib/ inhibiteurs de l’EGFR et
possiblement inhibiteurs de l’IGF-1R devraient permettre de clarifier les mécanismes de
résistance et de rechercher des facteurs de réponses à ces thérapies ciblées.
L’originalité de ce travail est la mise en évidence de l’augmentation de l’AR et de l’EGFR
sérique sous cetuximab. Le mécanisme de cette élévation reste obscur et nécessitera d’autres
travaux afin d’être élucidé. Il pourrait s’agir d’un marqueur de l’efficacité biologique du
cetuximab, témoignant de l’efficience du blocage du récepteur. De tels marqueurs pourraient
s’avérer particulièrement utiles dans l’avenir à l’ère des combinaisons de thérapies ciblées.
- 18 -
FIGURES ET TABLEAUX
Variable
Caractéristiques du patient
Age (moyenne, années)
Sexe
Homme
Femme
OMS
0
1
2
Maladie hépatique
Etiologies
OH
VHC
VHB
NASH
Cirrhose
Child Pugh
A
B
ASCITE
Caractéristiques du CHC
Nombre de nodules
<3
≥3
Multifocal
Thrombose portale
Métastases
Pulmonaire
Ganglionnaires
HISTOLOGIE
Bien différencié
Moyennement
Peu différencié
différencié
Non
déterminée
Score CLIP
<3
≥3
Biologie
α-foetoprotéine (ng/ml)
< 200
≥médiane
200
Traitements antérieurs
Chirurgie antérieure
Acétisation ou
Chimioembolisation
alcoolisation
Chimiothérapie
Nombre
de 62
patients
,3
[35-75]
n (%)
22
(96)
1 (4)
4 (17)
17 (74)
2 (9)
9 (39,1]
7 (30,4)
7 (30,4)
2 (8,7)
19 (83)
Réponse maximale au
traitement
Réponse
complète
Réponse partielle
Stabilité
Progression d’emblée
Evolution
Durée protocole (jours)
Survie globale (mois)
Survie sans évènement (mois)
Décès
Perdus de vue
Vivant
TABLEAU 2-
n (%)
0 (0)
6 (26)
8 (35)
9 (39)
n (%)
105
8,2
3,5
21 (91,3)
1 (4,3)
1 (4,3)
[24-535]
[6,3-24,2]
[2,2-5,5]
Réponses au traitement et évolution des
patients
20 (87)
3 (13)
1 (4,3)
8 (34,8)
15 (65,2)
17 (74)
9 (39)
5 (22)
5 (22)
1 (4,3)
14 (60,8)
3 (25)
8 (67)
1 (8)
2 (16)
9 (39,2)
14 (60,8)
8853
8 (34,8)
15 (65,2)
11 (48)
8 (35)
4 (17,5)
4 (17,5)
0 (0)
TABLEAU 1- Caractéristiques des patients
[0,862480]
FIGURE 3- Survie globale et sans évènements (décès ou
progression) dans la population (n=23)
- 19 -
Survie sans progression
Variable
Survie globale
HR
CI95%
P-value
HR
CI95%
P-value
1.0
[0.96, 1.06]
0.77
0.99
0.9, 1.1
0.83
Caractéristiques du patient
Age (par année
supplémentaire)
Caractéristiques de la maladie hépatique
Cirrhose
1.9
[0.5, 6.7]
0.34
0.8
0.3, 2.4
0.65
TP (<75%)
0.7
0.2, 2.4
0.55
0.6
0.2, 2.2
0.45
Plaquettes (<150K)
0.7
0.3, 1.9
0.46
0.5
0.2, 1.3
0.15
Albumine (<35g/l)
0.95
0.3, 2.9
0.94
0.97
0.3, 2.8
0.96
Child >A5
0.6
0.2, 1.8
0.37
0.6
0.2, 1.7
0.3
CHC multifocal
0.6
0.2, 1.5
0.26
0.9
0.3, 2.5
0.84
Score Clip ≥ 3
2.6
0.9, 7.4
0.08
1.4
0.5, 3.4
0.51
Métastases
0.7
0.2, 1.9
0.47
0.7
0.2, 2.0
0.48
Thrombose
3.2
1.2, 8.6
0.02
1.4
0.6, 3.5
0.46
CHC peu et
moyennement
différencié
0.5
0.1, 2.0
0.3
0.5
0.1, 2.0
0.39
ALFP (>200 ng/ml)
2.0
0.7, 6.0
0.23
1.5
0.5, 3.9
0.43
ALFL3 (>10%)
1.7
0.6, 4.7
0.32
1.1
0.4, 2.7
0.87
AR (>0.02 ng/ml)
1.1
0.4, 2.8
0.8
0.8
0.3, 2.1
0.71
DCP (>120 ng/ml)
2.1
0.8, 5.5
0.14
1.3
0.5, 3.0
0.61
HER2 (>17 ng/ml)
0.8
0.3, 2.0
0.65
0.8
0.3, 2.1
0.65
EGFR (>54 ng/ml)
0.5
0.2, 1.2
0.11
1.2
0.5, 2.9
0.65
Caractéristiques du cancer
Marqueurs sériques
TABLEAU 3- Facteurs prédictifs d'une survie sans évènement (progression ou décès). Modèle des risques
proportionnels de Cox sur la durée de survie sans évènement
Variables
REPONDEURS (n=14) NON REPONDEURS (n=9)
P value
Caractéristiques des patients
62+/-11
62.8+/-7
0.93
Sexe (M/F)
13/1
9/0
1
OMS (0/1/2)
2/10/2
2/7/0
0.63
2/12
2/7
1
TP
85%+/-11
85%+/-15
0.95
Bilirubine (µM)
20.0+/-13
16+/-8
0.45
Albumine (g/l)
36.5+/-5
37.2+/-7
0.8
Age (par année supplémentaire)
Caractéristique de la cirrhose
Cirrhose (-/+)
- 20 -
11/3
9/0
0.68
157+/-77
198+/-90
0.3
1
0
1
CHC multifocal
10
7
1
Métastases
5
0
0.12
Thrombose
5
4
1
Différenciation peu et moyenne
5
4
0.55
3+/-1.1
2.8+/-0.8
0.6
6
2
0.53
Amphiréguline (ng/ml)
0.03+/-0.03
0.02+/-0.03
0.35
DCP (ng/ml)
643+/-901
723+/-1351
0.88
43+/-37
25,9+/-27
0.34
8132+/-12429
9206+/-20366
0.89
HER2 (ng/ml)
20.8+/-6.5
16.8+/-6.3
0.16
EGFR sérique (ng/ml)
62.9+/-32.5
56.9+/-10.4
0.54
Child A/B
Plaquette (/mm3)
Ascite
Caractéristique du cancer
Score CLIP
Toxicité cutanée ≥2
Dosages sériques
Alphafoetoprotéine-L3 (%)
Alphafoetoprotéine (ng /ml)
TABLEAU 4- Comparaison à T0 entre les patients répondeurs et les patients non répondeurs en analyse
univariée
FIGURE 2- Evolution des taux sériques d’EGFR et d’amphiréguline (ng/ml) chez les patients
répondeurs (n=14) et répondeurs (n=6) pendant le traitement
- 21 -
REPONDEURS
A
n
NON REPONDEURS
Taux à T0 Taux à la réponse
maximale
p
n
Taux à
T0
Taux à la progression
P
Amphiréguline
(ng/ml)
12
0.035
0.15
0.007
5
0.014
0.06
0.06
DCP
(ng/ml)
12
534
320
0.04
5
864
788
0.81
Alphafoetoprotéine
-L3 (%)
12
46.7
36.4
0.08
5
19,6
37,5
0.08
Alphafoetoprotéine
(ng/ml)
12
8654
1814
0.007
5
3993
17522
0.13
HER2 (ng/ml)
14
20.9
19.1
0.08
6
15
19.8
0.06
EGFR (ng/ml)
14
62.9
179
0.003
6
55.7
214
0.03
B
NON REPONDEUR (n=2)
REPONDEUR (n=2)
NON
CIRRHOTIQUES
Taux à T0
Taux à la réponse
maximale
Taux à T0
Taux à la
progression
Amphiréguline
(ng/ml)
0,0103
0.0806
0.01517
0.16016
EGFR (ng/ml)
63
142.5
57
224
C
Marquage
membranaire
(%)
Intensité
du
marquage
(1=faible;
2=modéré; 3=f
ort)
MARQUAGE D’EGFR EN IMMUNOHISTOCHIMIE
REPONDEUR n=6
NON REPONDEUR n=5
64,00%
56,67%
1.75
2
TABLEAU 5 - A- Evolution des marqueurs chez les patients répondeurs et non répondeurs. B- Evolution des
marqueurs sériques chez les non cirrhotiques en fonction de la réponse au traitement. C- Marquage
cellulaire d’EGFR en immunohistochimie en fonction de la réponse au traitement
- 22 -
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