Les AVC

Les AVC
1) Définition, généralités :
- Définition : Groupe de pathologies hétérogène, ayant en commun :
 Un mode brutal d’installation
 Une cause vasculaire, le plus souvent artérielle, secondaire à une occlusion ou une
rupture. Plus rarement veineuse, il peut aussi être du à une malformation vasculaire.
- On distingue 2 grands groupes :
 L’AVC Ischémique (80% des cas) : secondaire à une diminution ou à une interruption
de l’apport de sang artériel au niveau cérébral. Cela entraîne des signes neurologiques
déficitaires d’installation brutale transitoire si l’ischémie est de courte durée : On parle
d’accident ischémique transitoire. Si l’ischémie est prolongée, la perte
d’approvisionnement entraîne une mort cellulaire : on parle alors d’infarctus cérébral
 L’AVC hémorragique (20%) : dus à de nombreuses causes hématomes profonds,
hématomes lobaires, hémorragies méningées… …
- ATTENTION : un infarctus cérébral peut être secondairement hémorragique : l’ischémie
veineuse est fréquemment hémorragique, de plus qu’une hémorragie peut avoir une autre cause
que vasculaire (tumeur, trauma…)
- Dans tous les cas, l’AVC quel qu’il soit constitue une urgence radiologique justifiée par le seul
besoin de distinction entre hémorragique et ischémique.
2) Les AVC ischémiques :
a) L’AIT
- Définition : Episode de déficit neurologique focalisé d’origine ischémique, à début brutal, et
entièrement résolutif en moins de 24h
- Intérêt : sans gravité par lui-même, l’AIT est un facteur de risque pour un AVC ischémique plus
important => thérapeutique préventive
- Clinique : Déficit neurologique d’installation brutale (hémiplégie, trouble sensitif, perte de
vision d’un œil, vertiges… … Quel que soit ce déficit, il est régresse complètement en moins de
24h, mais un scanner doit tout de même être fait en urgence
EN IMAGERIE :
 A la phase aiguë :
- Buts :
 Eliminer une autre cause
 Eliminer un AVC hémorragique (qui contre-indiquerait les anti-agrégents
plaquettaires)
- Résultats :
 Scanner réalisé sans injection
 Le plus souvent normal
 Peut montrer des infarctus cérébraux anciens
 En dehors de l’urgence :
- Buts :
Identifier la cause de l’AIT :
 Soit un athérome des vaisseaux du cou (embol à partir d’une plaque, ou sténose
serrée d’une carotide ou d’une vertébrale)
 Embolies d’origine cardiaque ou aortique
 Bilan étiologique :
- Vaisseaux du cou : Echo-doppler des vaisseaux du cou / ARM (plus rare)
- Cœur : Echographie cardiaque / ECG, Holter (pour recherche d’un trouble du rythme)

b) L’infarctus cérébral :
Il existe différents types d’infarctus cérébraux :
 L’infarctus territorial : Secondaire à une occlusion d’une branche du polygone de Willis (A sylvienne le
plus souvent). On parle alors d’infarctus sylvien. Son origine est un embol cardiaque, ou une lésion
artérioscléreuse cervicale.
 L’infarctus lacunaire : C’est un infarctus de petite taille (<15mm) secondaire à l’occlusion d’une artère
perforante. La cause principale est l’hypertension artérielle
 L’infarctus jonctionnel : Secondaire à une baisse de la perfusion cérébrale et se situe à la jonction entre
2 territoires vasculaires. L’origine est soit une hypoperfusion venant du cœur, soit une sténose cervicale
- Un scanner sans injection est réalisé en urgence
- Les buts sont les mêmes que pour l’AIT (éliminer autre cause / éliminer AVC hémorragique)
 A la phase aiguë :
- Le scanner est normal, comme pour l’AIT
- Visibilité d’infarctus cérébraux anciens, ou de leucopathies vasculaires
- Il peut montrer des signes précoces d’ischémie (dédifférenciation SB/SG, effacement des
noyaux, effacement localisé des sillons, hyperdensité d’une artère)
Une IRM peut aussi être pratiquée :
- Si l’on utilise les séquences de diffusion
- Dans ce cas l’infarctus se traduit par une zone de restriction de diffusion, et par un signal
hyperintense marqué
- Les séquences conventionnelles (FLAIR, EGT2) ne montrent l’infarctus que dans un délai de 4 à
6 heures, mais permettent d’identifier un AVC hémorragique
- Une ARM est aussi possible dans le même temps
 Après 24 heures :
- Entre 12 et 24 heures, le scanner montre l’infarctus par une hypodensité intéressant le cortex
et/ou la substance blanche
En IRM : - Protocole : T1 T2 EGT2 FLAIR DIFFUSION (sans injection)
- Elle confirme le diagnostic, identifie le type d’infarctus, évalue l’étendue, oriente le diagnostic
étiologique
- En T1, l’infarctus se traduit par un hyposignal, et éventuellement des remaniements
hémorragiques en hypersignal
- En T2, l’infarctus s’observe par un plage d’hypersignal
- Les séquences de diffusion montrent une restriction de diffusion
- Si injection de gadolinium, l’infarctus est rehaussé à partir du 4ème ou 5ème jour, jusqu'à 2 mois
Infarctus territorial : Systématisé à un territoire vasculaire
Infarctus lacunaire : De petite taille, situé dans la protubérance, les NGC, les centres ovales
Infarctus jonctionnel : Situé entre 2 territoires artériels adjacents, aspect en bande, sous cortical
 Bilan étiologique :
- Athérome des vaisseaux du cou, dépisté par echo-doppler ou ARM. (Angioscanner : alternative
à l’ARM)
- Dissection d’un TSA (sujet souvent jeune)
- Pour le cœur, écho cardiaque, ECG, et Holter

3) Les AVC hémorragiques :
A) L’hémorragie méningée ou sous-arachnoïdienne :
- Définition : épanchement de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens péri-encéphaliques. C’est
une affection grave, mais plus rares que les autres sources d’AVC. L’existence possible d’une
malformation vasculaire en fait une urgence
- Clinique : céphalée d’installation brutale
- Diagnostic : Scanner en urgence, sans injection. Il montre du sang dans les espaces sous-
arachnoïdiens sous la forme d’une hyperdensité spontanée : des citernes de la base, du polygone
de Willis, des sillons corticaux, parfois associé à une hémorragie ventriculaire, ou à un
hématome parenchymateux (lieu d’un anévrisme)
- Si le scanner est fait dans les 3 premiers jours, il sera positif à 95%
- Diagnostic étiologique :
 Rupture anévrysmale de 50 à 70% des cas (anévrysme intracrânien)
 Siège de prédilection : polygone de Willis (A communicante ant)
 Artériographie des 4 axes pour localisation ou embolisation
 Angio-IRM pour surveillance, détection ou diagnostic
- L’IRM à la phase sub-aiguë :
 A ce stade le scanner peut être négatif
 On utilise le FLAIR et L’EGT2
 Une ARM est alors faite pour localiser l’anévrysme
B) Les hématomes profonds :
- Localisation généralement dans les noyaux gris centraux, aux noyaux lenticulaires, ou au
thalamus
- Leur cause principale est l’hypertension artérielle
- Clinique : déficit hémi-corporel massif, parfois déficit sensitif
- Le scanner sans injection montre une hyperdensité spontanée parenchymateuse capsulo-
thalamique ou capsulo-lenticulaire ou parfois étendue
- Un hémorragie ventriculaire est parfois associée
- Bilan étiologique :
 L’IRM confirme le diagnostic d’hématome de l’HTA en éliminant une
malformation vasculaire (tumeur)
 En visualisant d’autres séquelles hémorragiques (tronc cérébral, NGC, cervelet),
grâce à la sensibilité des séquences EGT2
B) Les hématomes lobaires :
- Par opposition aux profonds, il doivent faire rechercher une malformation vasculaire, surtout
chez le sujet jeune
- L’hypertension artérielle est la principale cause d’hématome lobaire
- Mais elle n’est retenue que si la cause des anévrysmes artériels à été éliminée (par
artériographie)
- Le diagnostic se fait surtout au scanner, ou l’on voit des hyperdensités spontanées et des
calcifications, confirmées par la présence d’opacités vasculaires serpigineuses drainant un nidus
angiomateux
- En IRM, les séquences T1 et T2 permettent d’observer des vides de signal, évocateurs de
structures à flux rapide (saignement)
- Artériographie cérébrale indispensable

- Diagnostic étiologique :
 Cavernomes : malformation capillaire
 Angiopathie amyloïde
 Infarctus secondairement hémorragique
 Tumeur hémorragique
 Infarctus veineux (fréquemment hémorragique)
4) Les thromboses veineuses profondes :
- Clinique : Céphalées tenaces, hypertension intracrânienne, déficit focalisé, déficit à bascule,
avec ou non comitialité
- Scanner : Hyperdensité spontanée du sinus, signe du delta hypodense
- En IRM : Le diagnostic est difficile, on fait du TOF2D et de l’EGT2. Séquences classique pour
l’analyse du parenchyme
- Le caillot est hyperintense en T1 et T2
- Après injection, la caillot apparaît hypointense, la dure-mère du sinus se rehausse à sa périphérie