Certification des établissements de santé

Les nouveaux systèmes de gouvernance dans les établissements de santé
Les établissements de santé sont confrontés aujourd’hui à un ensemble de réformes qui
affectent profondément leurs modes de fonctionnement. La nouvelle gouvernance et la
tarification à l’activité, tout particulièrement, centrent de manière décisive le management
interne sur l’activité médicale. Il s’agit d’une évolution importante dont la concrétisation
réelle demandera des efforts continus au fil du temps.
Vous analyserez la situation de l’organisation « Infirmerie Protestante de Lyon » présentée
dans les annexes 1 à 5 en effectuant les travaux suivants :
1 – Présentez les caractéristiques de l’organisation « Infirmerie Protestante de Lyon ».
2 – Distinguez ces caractéristiques de celles d’une organisation publique.
3 - Définissez la notion de tarification à l’activité
4 – Identifiez le problème de management lié à la mise en place de la tarification à l’activité.
5 – Présentez et explicitez le processus stratégique adopté par l’organisation.
6 – La mise en place d’un système d’information adapté vous parait-elle indispensable pour
cela ? En quoi constitue-t-elle une étape importante dans le processus stratégique?
Liste des annexes :
Annexe 1 : Présentation de l’infirmerie protestante
Annexe 2 : Certification des établissements de santé par la Haute Autorité de la Santé
Annexe 3 : La réforme du financement des établissements de santé
Annexe 4 : L’évolution du système d’information (SIH) de l’infirmerie protestante pour la
prise en compte de la tarification à l’activité
Annexe 5 : L’importance du système d’information dans les réformes des établissements de
santé
Annexe 6 : abréviations utilisées et définitions de certains termes
ANNEXE 1 : Présentation de l’infirmerie protestante
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Etablissement de soins pluridisciplinaires, l'INFIRMERIE
PROTESTANTE est une association loi 1901 à but non
lucratif dont les administrateurs sont bénévoles.
Le Président de l'association est Monsieur Christian Fritsch
et le Directeur de l'établissement est Monsieur Thierry
Degoul.
Le corps médical -plus d'une centaine de médecins-intervient
dans l'établissement à titre libéral.
Le projet Médical d’Établissement a pour objectifs :
-de renforcer les activités traditionnelles diversifiées de polyclinique de proximité,
-de développer son positionnement d’Établissement de recours au plan régional dans une
logique forte de réseau.
L’INFIRMERIE PROTESTANTE comprend 184 lits agréés d’hospitalisation et un service de
jour de 21 places agréés répartis ainsi:
Chirurgie : 117 lits
-Chirurgie ambulatoire : 13 places
-Médecine : 61 lits
-Chimiothérapie: 8 places
-Réanimation : 8 lits
Les principaux services sont les suivants:
Services d’hospitalisation : 6 unités
-Soins de suite: 4 postes
-Bloc opératoire : 10 salles d’opérations
-Coronarographie: 2 salles
-Endoscopie bronchique: 1 salle
-Gastro-entérologie: 2 salles
-Kinésithérapie et Rééducation
fonctionnelle
-Radiologie diagnostique et
interventionnelle
-Scanner
-IRM
-Laboratoire d'analyses Médicales
Infirmerie Protestante de Lyon
1-3, Chemin du Penthod 69300 CALUIRE et CUIRE
Tel: 04 72 00 72 00
Accréditation
L'Infirmerie Protestante a été certifiée par la Haute Autorité de Santé en Octobre 2006.
Le rapport final est accessible sur le site de l'ANAES.
Les Vigilances :
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN, Président Docteur JeanPierre LANÇON) et les cellules Vigilances, l'Hémo, la Matério et la Pharmacovigilance sont
en place depuis plusieurs années maintenant. Plus qu'un suivi de la réglementation, elles
nous permettent d'assurer une véritable gestion des risques et une amélioration
constante de la qualité de nos services.
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2
Installation d'une IRM
Une IRM est installée au sein de l'établissement depuis Septembre 2003. L'autorisation
est commune aux radiologues de l'INFIRMERIE PROTESTANTE, de la polyclinique de
RILLIEUX et de l'HOPITAL de la CROIX ROUSSE.
Source : www.infirmerie-protestante.com
ANNEXE 2 : La certification par la Haute Autorité de Santé (HAS)
Source : www.has-sante.fr (site de la haute autorité de santé)
Certification des établissements de santé
La certification des établissements de santé est une démarche ayant
pour objectif de concourir à l’amélioration de la prise en charge des
patients dans les hôpitaux et cliniques sur l’ensemble du territoire
français.
Elle consiste en une auto-évaluation suivie d’une visite réalisée par
des professionnels de santé extérieurs à l’établissement et intègre un dispositif de suivi qui
visent à engager les professionnels de l’établissement dans une démarche qualité durable.
La certification des établissements n’est pas un examen ou un concours que passe chaque
établissement mais plutôt un travail de fond mobilisant l’ensemble de ses personnels autour
d’un objectif commun : mieux travailler ensemble pour assurer une prise en charge de qualité.
La prise en charge satisfaisante du patient implique l’action coordonnée de nombreux services
cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs. C’est pourquoi, l’évaluation porte
sur l’ensemble du fonctionnement de l’établissement et intègre les éléments relatifs à
l’information et à la participation du patient à sa prise en charge.
La procédure de certification est naturellement en constante évolution de façon à s’adapter en
permanence aux exigences des citoyens en matière de qualité et de sécurité des soins.
La certification des établissements étant encore peu connue du Grand Public, la HAS met à
votre disposition sur ce site des informations concrètes et simples sur ce dispositif.
*: La dénomination « accréditation des établissements de santé » n’existe plus depuis la loi 13 août 2004,
remplacée par « la certification des établissements de santé ». Le terme « accréditation » est désormais réservé
à une autre procédure concernant les médecins et les équipes médicales.
Accréditation de l’Infirmerie protestante de Lyon
11.12.02 - (HOSPIMEDIA) - L’Infirmerie protestante de Lyon (Caluire et Cuire), association de loi 1901 à but
non lucratif géré par des administrateurs bénévoles, vient récemment d’être accréditée par l’Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes). //
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ANNEXE 3 : La réforme du financement des établissements de santé
Source : www.has-sante.fr
HOPITAL 2007 : LA MISSION "TARIFICATION A L'ACTIVITE"
1- FINALITE DE LA REFORME
1-1 La Problématique et les enjeux
Le constat de départ mettait en exergue l'existence de deux systèmes de financement bien différents pour les
structures de soins. D'une part, le système de la dotation globale qui concernait les hôpitaux publics et les
hôpitaux privés participant au service public (PSPH) et, d'autre part, un système de tarification à la journée et de
forfait lié aux actes réalisés, pour les cliniques privées, pour les établissements privés à but lucratif.
Ces deux systèmes génèraient des effets pervers :


La dotation globale de financement (DGF), en ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée,
conduisait soit à la constitution de rentes de situation, soit à un manque de financement pour les
structures les plus actives ;
Le montant des prestations pour le même acte dans le secteur privé (sous OQN) variait sur l'ensemble
du territoire.
L’allocation de ressources aux établissements de soins s’oriente résolument vers une Tarification à l’Activité.
Les bénéfices attendus sont de plusieurs ordres :
Une plus grande médicalisation du financement , une responsabilisation des acteurs et une incitation à
s’adapter, une équité de traitement entre les secteurs, le développement des outils de pilotage médicoéconomiques (contrôle de gestion) au sein des hôpitaux publics et privés.
Pour atteindre ces objectifs, le Gouvernement a choisi la voie du pragmatisme. Il s'agit d'utiliser toute la
connaissance capitalisée par les hôpitaux et les cliniques depuis la mise en œuvre du PMSI.
1-2 Le Champ de la réforme
La nouvelle tarification s’applique à tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de
Médecine, Chirurgie ou Obstétrique (MCO). Si les établissements sont également titulaires d’autorisations de lits
ou places de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou de psychiatrie, seule la partie des activités de MCO sera
concernée. Les hôpitaux locaux sont temporairement maintenus en dehors du champ de la réforme. […]
2.2 La réforme dans le secteur privé
L’entrée des cliniques dans la réforme a été reportée plusieurs fois suite aux difficultés techniques rencontrées
dans l’adaptation des chaînes de facturation et de liquidation. Le démarrage effectif a eu lieu le 1er mars 2005.
Pour arriver à ce passage d’un mode tarifaire à un autre, des tests de facturation basés sur des cas
d’hospitalisation réels furent mis en œuvre en liaison directe avec les CPAM et les Centres techniques
informatiques de l’Assurance Maladie. Des Comités régionaux, placés sous la responsabilité des ARH et
mobilisant les CPAM et les fédérations d’établissements privés, ont suivi le bon déroulement de ces tests auprès
de chaque établissement concerné. Ils ont eu en charge de faire remonter très régulièrement au niveau d’un
Comité national l’état d’avancement des tests et la nature des difficultés rencontrées. Ce dispositif de suivi et
d’accompagnement perdure encore aujourd’hui afin de suivre au plus près les problèmes rencontrés sur le terrain
et de manière à adapter et optimiser les modalités du nouveau système de financement aux particularismes des
établissements.
Au point de vue économique, la période de transition est gérée dans ce secteur par un mécanisme de coefficients
correcteurs spécifiques à chaque établissement et garantissant, pour la première année d'application, une
neutralité économique à case-mix identique. Ces coefficients de transition devront être ramenés à 1 au terme de
la période de transition, terme fixé en 2012 (échéance identique à celle retenue pour le secteur antérieurement
financé par dotation).
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ANNEXE 4 : L’évolution du système d’information (SIH) de l’infirmerie protestante
pour la prise en compte de la tarification à l’activité
La tarification à l’activité constitue le futur outil de financement commun aux établissements de santé
publics et privés. Destinée à remplacer le système de la dotation globale, la T2A doit permettre de
financer l’établissement à partir de la valorisation de son activité réelle dans le champ MCO, en
s’appuyant sur l’échelle nationale de tarifs par groupe homogène de séjour (GHS).
La T2A a des conséquences importantes pour les établissements de santé :
la saisie de l’activité en temps réel dès sa réalisation et sa valorisation (au plus près de la production
de soins) ; le traitement de cette information pour la facturation, l’analyse de l’activité et la
comptabilité; une nouvelle présentation budgétaire, comptable et analytique, et la prise en compte des
informations comptables produites par le Trésor Public ; la tenue impérative d’une comptabilité
d’engagement ; le suivi et la prise en compte de tous les éléments qui entrent dans la facturation tels
que les dispositifs médicaux et les médicaments coûteux réellement administrés ; la dématérialisation
des factures émises à l’encontre de l’assurance maladie (Norme B2) et le traitement des informations
transmises en retour (Norme Noémie)… Cette mise en oeuvre nécessite une analyse des nouveaux
flux d’information ; elle s’appuie donc sur le système d’information qui doit servir à l’optimisation des
processus, au pilotage et à l’évaluation ainsi qu’au contrôle et à l’assurance qualité.
Cette analyse a permis d’identifier les impacts sur le SIH qui a été découpé en grands projets :
Recueil des actes et prise en compte de l’activité et des paiements supplémentaires, échanges inter
établissement avec la prise en compte des flux liés au transfert de patient d’un établissement à un
autre et de tous éléments concernant l’environnement ; facturation et PMSI ; pilotage, comptabilité
analytique et budgétaire ; dématérialisation et relation avec la CNAM (contrôle et archivage) ;
Connaissances et nomenclatures. […]
Alignement stratégique du système d’information
L’étude “Système d’information de production de soins - Analyse des expériences des établissements
de santé” menée en 2002 a mis en évidence la nécessité de mieux définir les objectifs et le périmètre
des projets du SI en accord avec la stratégie de l’établissement. Cette dernière est formulée sous la
forme d’objectifs opérationnels dans les différentes composantes du projet d’établissement. Elle
dépend fortement des axes stratégiques nationaux (plans de santé publique, réglementation)
et régionaux (SROS, COM).
L’alignement stratégique du système d’information est une démarche visant à faire coïncider la
stratégie du SI avec la ou les stratégies “métier” de l’entreprise. Cette démarche a pour finalité de
renforcer la valeur d’usage du SI et de faire de celui-ci un atout pour l’entreprise.
Première étape d’une démarche d’urbanisation des SI, l’alignement stratégique permet de mieux
définir les objectifs des projets du SI et par conséquent de faciliter la définition de leur périmètre et
l’adhésion des acteurs impactés. Il participe aussi à l’ordonnancement des projets par la définition des
ordres de priorités de mise en oeuvre, sous-tendus par les objectifs prioritaires de l’établissement. Il
permet de plus d’identifier les indicateurs de suivi, produits par le SI, afin de mesurer l’atteinte de ces
objectifs.
La méthode adoptée pour conduire une démarche d’alignement stratégique du SI consiste tout
d’abord à identifier les axes stratégiques de l’établissement ainsi que leurs objectifs opérationnels.
Ensuite, une matrice “objectifs stratégiques / processus” met en évidence les processus clés
impactés, à améliorer ou à adapter. Une seconde matrice “processus clés / fonctions du SI” permet
de repérer quelles sont les fonctions du SI qui apportent le plus de valeur ajoutée aux processus. Le
périmètre des fonctions est défini en prenant en compte les améliorations ou adaptations attendues
ainsi que les indicateurs de qualité et de gestion à produire. L’étude “Alignement stratégique du SI”,
disponible en juin 2004, présente cette méthode et propose les matrices alimentées par des
nomenclatures d’axes stratégiques, d’objectifs opérationnels, de processus et de fonctions
SI “types” que l’établissement peut adapter à son contexte pour définir les objectifs et le périmètre de
ses projets en accord avec sa stratégie “métier”.
Source : www.gmsih.fr (groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier)
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ANNEXE 5 : L’importance du système d’information dans les réformes des
établissements de santé
L’établissement de santé est confronté aujourd’hui à un ensemble de réformes qui affectent
profondément ses modes de fonctionnement. La nouvelle gouvernance et la mise en place de la
tarification à l’activité, tout particulièrement, centrent de manière décisive le management interne sur
l’activité médicale.
Il s’agit d’une évolution importante dont la concrétisation réelle demandera des efforts continus au fil
du temps.
Dans un tel contexte, le système d’information devra jouer un rôle décisif. Il devra répondre à la
logique sous-jacente de la nouvelle gouvernance mais il devra également de manière équilibrée
répondre à la logique d’amélioration de la qualité des soins que demande la société. C’est pourquoi il
est essentiel de le centrer sur le patient, de le mettre en oeuvre selon une logique transversale à
l’hôpital, suivant les processus de soins et non plus à partir de la logique d’applications verticales qui a
prévalu jusqu’à présent. Il doit permettre également d’élaborer des indicateurs d’activité et de
prévisions, intervenant ainsi dans le traitement de l’information, qui va de la prise en charge du patient
à l’émission de la facture, et jusqu’à la fonction de pilotage de l’activité qui demain jouera un rôle
essentiel dans la gestion des établissements. Enfin, l’ouverture du système d’information vers
L’extérieur doit inscrire l’établissement dans la coordination et la continuité des soins, dans le cadre
des réseaux de santé et de l’échange des données du patient entre professionnels de santé, ainsi que
de l’alimentation du futur dossier médical personnel.
Les transformations à opérer sont donc considérables. Il faut en effet assurer l’intégration de la
logique médicale dans la gestion du système d’information, en impliquant les médecins et en
décloisonnant le système actuel qui juxtapose un système administratif et un système de production
de soins organisé généralement autour d’un dossier cloisonné du patient. Il faut raisonner en termes
de processus de soins, c'est-à-dire prendre en compte transversalement les informations nécessaires
à la prise en charge du patient au long de son séjour, en intégrant les données d’admission, les
données cliniques et médico-techniques, les données médicoéconomiques, jusqu’à la facturation du
séjour ou de la consultation dans une chaîne cohérente de traitement de l’information.
Un tel bouleversement des méthodes de travail, qui doit nécessairement s’inscrire dans la durée, ne
peut être réalisé qu’avec des outils interopérables et communicants proposés par le marché. Les
enjeux se posent donc prioritairement sur le plan de la stratégie et de l’organisation des
établissements, mais aussi de la gestion de projet et de la conduite du changement, et enfin de
l’aptitude à mettre en oeuvre les technologies nécessaires.
Dans le contexte des contraintes budgétaires que nous connaissons, la question concernant la
possibilité des établissements de dégager des financements suffisants demeure posée. De plus, la
nécessité de réunir, dans les établissements, les compétences dans le domaine de la maîtrise
d’ouvrage et l’aptitude à mener une gestion de projets d’envergure ne doit pas être sous estimée.
Ainsi, la progression des systèmes d’information des établissements constituera un facteur important
du succès de la réorganisation nécessaire des hôpitaux dans l’intérêt du patient.
n
Pr Pierre Fuentes
Président de la conférence des présidents de CME de CHU –Avril 2006-
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ANNEXE 6 : Définitions des sigles utilisés et de certains termes
CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
DGF : Dotation Globale de Fonctionnement
OQN : Objectif Quantifié National
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique
SIH : Système d’Information Hospitalier
T2A : Tarification à l’Activité
SROS : Schéma régional d’organisation des soins
COM : Contrat d’Objectifs et de Moyens
ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation
Infections nosocomiales :
"Les infections nosocomiales sont les infections qui sont contractées dans un établissement de
soins. Une infection est considérée comme telle lorsqu'elle était absente au moment de
l'admission du patient. Lorsque l'état infectieux du patient à l'admission est inconnu,
l'infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de
48 heures d'hospitalisation. Ce délai est cependant assez artificiel et ne doit pas être appliqué
sans réflexion. "
Pharmacovigilance:
" La pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d'effets indésirables résultant de
l'utilisation des médicaments et produits à usage humain mentionnés à l'article L. 511-1, des
produits mentionnés à l'article L. 658-11 et des médicaments et produits contraceptifs
mentionnés à l'article 2 du décret 69-104 du 3 février 1969."
IRM:
Imagerie par Résonance Magnétique. Technique d'exploration de l'organisme utilisant les
modifications d'orientations (résonance ou vibration) de certains atomes (hydrogène) soumis à
un champ magnétique intense.
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