Anat - 13 Oct

ANATOMIE
JEUDI 13 OCTOBRE 05
ARNOLD ET CLAIRE
L’INNERVATION DU CŒUR
Elle est assurée par un double système.
Le cœur peut fonctionner de façon autonome (exemple de l’embryon avant que le SN ne soit
formé) et ceci grâce à un SN intrinsèque: le système cardio-necteur. Ce système donne au
cœur son rythme de base.
Cependant il s’adapte aussi a l’effort, aux émotions…grâce au SN extrinsèque
A- LE SYSTEME NERVEUX INTRINSEQUE
Il est constitué de 2 grandes parties :
 Nœuds = amas cellulaires
 voix de conduction = faisceaux
Une partie des nœuds et faisceaux commande les atriums : syst. atrio-necteur
Une autre partie des nœuds et des faisceaux commande les ventricules : syst. ventriculonecteur.
Le système atrio-necteur est constitué essentiellement par le nœud sinusal ou sino-atrial
= noeud de Keith et Flack. Ce nœud est situé au niveau de la paroi postérieure de l'atrium
dans sa partie craniale, au niveau de la crête terminale (repère chirurgical important). Le tissu
constituant le nœud est imbriqué dans le myocarde et n'est pas directement visible. Ce nœud
mesure 15mm de long et 4 mm de large. Il peut être lésé par oblitération de son artère ou
chirurgicalement.
Il est vascularisé par la branche atriale antérieure de la coronaire droite.
Il communique avec le 2eme nœud par un ensemble de faisceaux, dit faisceaux (fx) inter
nodaux ( n’ont pas d’existence anatomique).
Il en existe 3 :
- fx inter nodal antérieur : naît de l'extrémité antérieure du nœud sinusal et chemine
sur la paroi septale inter-atriale en passant au dessus puis en avant de la fosse ovale. Rejoint
ensuite le nœud atrio-ventriculaire.
- fx inter nodal moyen : naît de l'extrémité post du nœud sinusal et chemine dans la
paroi septale en passant en arrière et en dessous de la fosse ovale. Rejoint le pôle postérieur
du nœud atrio-ventriculaire.
- fx inter nodal postérieur : naît du versant latéral du nœud sinusal. Passe dans la paroi
latérale (externe) de l'atrium, contourne l'orifice de la v. cave caudale, puis l'orifice du sinus
coronaire et rejoint le nœud atrio-ventriculaire par sa face inférieure.
Dans un fonctionnement courant, les stimulations du cœur ne prennent pas les 3 voies
ensembles. Le plus souvent, elles empruntent le fx moyen (chemin le plus court). Mais s'il
existe un problème dans le fx moyen, elles utilisent les autres fx. L'ECG permet d'étudier l'état
de ses fx a partir de l'onde P (ce qui reflète le fonctionnement de l'atrium).
Certains patients peuvent stimuler deux ou trois faisceaux à la fois, d’où un trouble du rythme
atrial voire atrio-ventriculaire.
Le nœud atrio-ventriculaire (d’Aschoff et Tawara)
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Il a une partie dans le septum inter-atrial et une autre partie dans le septum inter
ventriculaire (partie membraneuse). Il est situé a la face inférieure de l'atrium droit près de la
cloison et de la partie membraneuse inter atrio-ventriculaire, placé devant l'orifice du sinus
coronaire et en deçà de (juste avant) l'insertion septale de la valve atrio-ventriculaire.
Il est beaucoup plus petit que le nœud sinusal (4-5mm de diamètre). Ce nœud atrioventriculaire est facilement lésé lorsque le chirurgien est amené a remplacer la tricuspide (on
sectionne les valvules anciennes et on met un anneau métallique que l'on coud sur le cœur), ce
qui entraîne alors des troubles du rythme.
Lorsqu'il existe une communication inter ventriculaire dans le septum membraneux, on
ferme l'orifice en mettant un patch que l'on coud ce qui induit un risque de lésion du nœud
atrio-ventriculaire.
Fx atrio-ventriculaire ou fx de His

Il est unique dans un premier tps (bandelette de 15 a 20 mm de long, 3 mm de large,
cheminant dans le septum atrio-ventriculaire puis inter-ventriculaire membraneux).
Chaque fx se divise ensuite en 2 branches qui se dirige chacune vers un ventricule.
 La branche droite a comme repère anatomique principal la trabécule septo-marginale
(=bandelette modératrice) jusqu'au pilier antérieur de la tricuspide où elle s'épuise en
collatérales qui vont se répartir dans le ventricule droit. L'ensemble de ses branches de
division porte le nom de réticulum = réseau de Purkinje.
 La branche gauche perfore la partie musculeuse du septum inter-ventriculaire, puis
chemine sur la paroi septale du ventricule gauche et va s'épanouir pour donner un réseau
plus fin : le réticulum gauche ou réseau de Purkinje gauche.
Il existe quelques voies accessoires qui font que, parfois, la conduction atrio-ventriculaire ne
se fait pas par le fx de His. Le plus connu est le fx de Kent susceptible d’entraîner des
troubles du rythme cardiaque.
Le tissus cardio necteur est constitué de tissu nerveux et de cellules embryonnaires d'origine
musculaire. (fonction : stimulation cardiaque)
Le centre qui commande est le nœud sinusal qui impose un rythme de 70 a 80 battement par
min.
Ce tonus sinusal imprime un rythme au nœud atrio-ventriculaire.
- Si on coupe les fx inter nodaux, le rythme passe de 40 à 50 battements par min
- Si on détruit le nœud atrio ventriculaire, le fx de His prend la commande et le rythme chute à
35 battement par min = rythme idio-ventriculaire.
On le remarque sur l’ECG par un décrochage dans l’onde ventriculaire. Il peut provoquer des
malaises et des syncopes.
Afin d'éviter les syncopes, on a besoin de stimuler le cœur avec un pacemaker, qui permet de
"régler" le cœur au rythme souhaité.
Il est également possible d'utiliser une pile sentinelle qui ne se déclenche que quand le cœur
ralentit.
B- INNERVATION EXTRINSEQUE
Elle est dépendante de 2 systèmes :
- le SNV cardio accélérateur, qui provient de la chaîne sympathique
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Ces nœuds sympathiques délivrent des contingents de fibres pour le cœur (véhicule humoral :
adrénaline, noradrénaline)
- système cardio- modérateur = nerf pneumo gastrique = nerf vague= 10ème paire de nerfs
crâniens. Possède des branches au niveau de la partie supérieure et inférieure du thorax ainsi
qu’au niveau de l’abdomen.
Chaque voie nerveuse apporte des fibres formant les nerfs cardiaques supérieurs qui se
réunissent au niveau de plexus cardiaques faits de ganglions, situés sous la crosse de l'aorte,
au dessus de la bifurcation de l'artère pulmonaire.
De ses plexus partent des nerfs cardiaques secondaires qui vont pénétrer dans le
myocarde et commander les voies de conduction intrinsèque du cœur.
Le plexus cardiaque :
Possède deux connections :- entre l’aorte et l’artère pulmonaire= plexus artériel
- dans la paroi atriale gauche= plexus veineux
Le plexus cardiaque sert à mélanger les fibres venants de ces deux plexus.
Du plexus cardiaque partent des nerfs cardiaques qui vont aux différentes parties du cœur.
Lors des transplantations cardiaques, les nerfs cardiaques sont sectionnés et le cœur
transplanté ne peut pas s’adapter aux efforts. Il a donc besoin d’une électro-stimulation ou
pace-maker.
VIII- LES ENVELOPPES DU CŒUR
 rôle de fixation
 rôle de protection
A- PERICARDE
- C’est un sac fibro-séreux qui enveloppe le cœur et l'origine des grosses artères (qui partent
du cœur).
- il est constitué de 3 feuillets et de 2 enveloppes:
 péricarde fibreux : épais, résistant, d'aspect blanc nacré. C'est sur lui que s'insère les
ligaments qui vont assurer la fixité du cœur. Il n'a pas de rôle trophique mais uniquement
de suspension. Il repose sur le diaphragme en bas, remonte sur l'origine des gros vaisseaux
et sera fixé en haut au sternum et à la colonne vertébrale. On a besoin d'ouvrir le péricarde
fibreux afin d'observer les 2 autres couches.
 péricarde séreux : regroupe les 2 couches. C'est un feuillet très fin. D'une part il tapisse la
surface du cœur : feuillet viscéral = couche externe = épicarde. La face interne du
fibreux est tapissé par le feuillet pariétal. Les 2 feuillets se réunissent au niveau d'une
ligne de réflexion et délimite ainsi la cavité péricardique, virtuelle : couche monocellulaire
de liquide qui permet aux 2 feuillets de glisser l'un sur l'autre (liquide sécrétée par le
feuillet séreux).
S'il y a une intrusion virale : péricardite = inflammation des cellules du péricarde qui
vont sécréter du liquide en abondance : épanchement péricardique. La cavité prend alors du
volume, au détriment de l'expansion du cœur lors des battements. Le patient a alors une
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douleur thoracique rétro-sternale qui augmente quand il est couché. La péricardite est
diagnosticable sur ECG ou radio.
Quand c'est du sang qui remplace le liquide séreux, on parle d'hémopéricarde qui peut
comprimer le cœur au point qu'il ne puisse plus battre (tamponnade), ce qui nécessite une
ponction ou une incision afin d'évacuer le sang.
B- LES ZONES DE REFLEXION DU PERICARDE
2 lignes de réflexion :
- une entoure le pédicule artériel du cœur (aorte + artère pulmonaire) = ligne de réflexion
artérielle
- l'autre est située au niveau des veines abouchant dans le cœur = ligne de réflexion veineuse
La ligne de réflexion artérielle
- Elle entoure l'origine de l'aorte (partie ascendante), remonte jusqu'au niveau de l'origine du
tronc artériel brachio-céphalique, puis redescend pour atteindre la face antérieure de l'artère
pulmonaire. Elle coulisse ensuite sous l'origine de l'artère pulmonaire gauche, passe en arrière
du tronc de l'artère pulmonaire, puis chemine sur le versant antérieur de l'artère pulmonaire
droite pour rejoindre l’aorte thoracique ascendante.
La ligne de réflexion veineuse
- Elle cerne l'arrivée des veines dans le cœur.
- Elle chemine sur la paroi antérieure de la veine cave craniale puis sur la face antérieure de
l'atrium droit, passe en avant de la veine pulmonaire supérieure droite puis en avant de la
veine inférieure droite.
- Elle descend sur la face postérieure de la veine cave caudale, la contourne par l'avant et
remonte de nouveau par la face postérieure de la veine cave caudale , passe ensuite en arrière
des deux veines pulmonaires droites, puis part en direction des veines pulmonaires gauches,
puis la ligne passe en avant des veines pulmonaires gauches, revient ensuite entre les deux
groupes de veines pulmonaires (pédicule gauche et droit) et rejoint la veine cave craniale sur
son flanc gauche.
Il existe une zone dépéricardisée entre les lignes de réflexion veineuses. Cette absence de
péricarde constitue le mésocarde dorsal.
Ce mésocarde possède :
- une partie verticale droite qui contient la veine cave caudale, craniale et les veines
pulmonaires droites.
- une partie horizontale qui ne contient pas de vaisseaux.
- une partie verticale gauche qui contient les veines pulmonaires gauches.
Il y a des endroits où le péricarde se réfléchit = cul de sac ou sinus.
2 sinus particulier :
- sinus oblique ou cul de sac de Haller : il met en présence la paroi postérieure de l'atrium
gauche avec la face antérieure de l'œsophage par l'intermédiaire des 2 feuillets péricardiques.
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L'introduction d'une sonde envoyant des ultrasons dans l'œsophage permettra de réaliser une
échographie trans-œsophagienne offrant la possibilité d'observer plus facilement les atriums
qu'une échographie du cœur.
- sinus transverse du péricarde (qui n'est pas un cul de sac car il est ouvert)
 ouvert à droite entre l'aorte et l'auricule droit
 ouvert à gauche entre l’artère pulmonaire et l’auricule gauche
 plafond du tunnel = artère pulmonaire et sa branche droite
 sa base correspond au sommet des atriums
Ce sinus permet le contrôle des gros vaisseaux.
C- LES LIGAMENTS :
-Les ligaments principaux :
→ Ligaments phréno-péricardiques (au nombre de 3)
Antérieur : origine sur la partie xyphoïdienne du diaphragmme
Droit : en continuité avec le ligament antérieur. Il rejoint l’orifice de la veine cave caudale au
niveau de T9
Gauche : Va de la partie ventrale du ligament phréno-péricardique jusqu’à la partie atriale du
cœur.
Ces 3 ligaments délimitent un espace en forme de fer à cheval à concavité postérieure =
Espace de Portale qui est en rapport direct avec les organes sous-diagragmatiques. Cet espace
met en communication le diaphragme avec la face diaphragmatique du cœur. En pathologie,
l’infarctus du myocarde postéro-basal peut avoir des manifestations digestives
→Ligaments sterno-péricardiques (au nombre de 2)
Supérieur : du manubrium sternal à la partie antéro-supérieure du cœur.
Inférieur : de l’appendice xyphoïde jusqu’à la pointe du cœur
→Ligament vertébro-péricardique
S’incère de C7 à T3 et rejoint la face postérieure du cœur et surtout du péricarde.
NB : Tous ces ligaments n’ont qu’un rôle accessoire car ce sont les vaisseaux et le péricarde
qui attachent le cœur au reste du corps.
-Les ligaments accesoires :
Ils sont au nombre de 2.
→ Ligament cervico-péricardique= lame thyro-péricardique
C’est un double feuillet prolongeant l’aponévrose moyenne qui est une gaine dans laquelle se
trouvent entres autres la thyroïde et les glandes parathyroïdes.
→ Ligament viscéro-péricardique
Ce sont des tractus fibreux reliant le péricarde fibreux aux viscères voisines (ex : œsophage,
bifurcation trachéale, veines pulmonaires où leur insertion prend le nom d’ailerons du
péricarde)
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