Pathologie gynécologique et obstétrique
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hhhhPathologie gynécologique et obstétrique. 1. Rappels d’anatomie et de physiologie. L’homme : même conduit qui amène urine depuis la vessie et les spermatozoïdes depuis les testicules. La femme : les différentes fonctions sont séparées : reproduction et vessie Structure de l’ovaire : Le périnée féminin : Régulation hypothalamus hypophyse ovaire Dynamique du cycle menstruel : développement endomètre. Evolution du capital folliculaire au cours de la vie de reproduction : Action de la contraception orale sur la division cellulaire des follicules : Action de la contraception orale Durée de la grossesse : la fenêtre implantatoire : page 11 diapo 22. Durée de la grossesse : calcul du terme et de l’âge gestationnel : page 12 diapo 23 On calcule le terme : 1er jour des dernières règles + âge de gestation 1 grossesse = 40 semaines. 2. Les maladies sexuellement transmissibles – les infections gynécologiques. Les infections gynécologiques. Les Condylomes acuminés= excroissance vulvaire (crête de coq). Condylome = verrue. Agent causal : virus HPV HPV non oncogène : 6-11 HPV oncogène : 16-18 > cancer du col Transmission sexuelle : Même en dehors de la pénétration : mains, gants,… Préservatif : pas totalement efficace De 15 à 21 ans, l’épithélium est plus sensible. Traitement physique: Chirurgie si lésion étendue Electrocoagulation= cautériser Cryothérapie Traitement chimique : Auto application de podophyline : destruction clinique locale à action lente Acide trichloacétique par le médecin : traitement dangereux Traitement immuno-modulateur local : Aladara° crème 3X/sem pendant 3 mois Prévention : Vaccin anti-HPV : idéalement avant les 1ers rapports sexuels L’Herpès Agent causal : virus herpétique de type II différent des boutons de fièvre Traitement : Antiviraux (Zoovirax°) lors de la primo-infection Soins locaux (Sondage urinaire) pour laisser traitement agir sur les plaies douloureuse. Vulvite allergique Agent causal : Médicament en application locale Gel douche, lessive, … Traitement : Eviction de l’allergène Soins locaux = soulagement Anti-douleurs, corticoïdes Vulvo-vaginite atrophique Cause : carence en oestrogènes liée à la ménopause Traitement : Œstrogènes locaux THS (= traitement hormonal substitutif). Leucorrhée vaginale normale Consistance : inhomogène blanche Couleur : claire à blanche Odeur : indolore ou aigre pH : ± 4 Flore : bacilles de Döderlein (quand importante mais normale) Flore vaginale normale : lactobacilles (10X10) ou (10X100) Que dit mon corps, comment réagit-il ? J’ai des démangeaisons ; cela me pique ; toujours des pertes blanches, jaunes, vertes ; cela sent mauvais, ça brule Que faire pour éviter ces problèmes : Eviter la douche vaginale, éviter de mélanger des produits, se laver simplement à l’extérieur, se laver avec de l’eau claire et propre, laisser le vagin humide, si tous les problèmes continuent aller chez le médecin. Les mauvaises habitudes : Se laver en intravaginal Avec du gel douche Avec de l’isobétadine gynécologique Avec du lactacyd femina° Mettre des tampax parfumés Les bonnes habitudes : Se doucher à l’eau claire Savon de Marseille à l’extérieur Vaginite mycotique= maclotte qui ressemble à du fromage blanc Mycose : caractéristiques : Leucorrhée : Consistance : grumeleuse (lait caillé) Couleur : blanche Odeur : indolore pH : normal ± 4 Prurit ++, sensation de brûlure Érythème Dyspanurie, dysurie : d+ au rapport sexuel. Facteurs de risques : Diabète ATB = détruit flore germinale Grossesse = climat Immunodéficience Traitement oncologique Syndrome ImmunoDéficience Acquise Piscine, sauna ? Traitement : Antimycosiques : Voie orale : Diflucan° et Sporanox° Voie locale : crèmes, ovules Traitement du partenaire ? Vaginose bactérienne= rouge + sécrétion grisâtre. Caractéristiques : Leucorrhée : Consistance pâteuse Couleur : blanc sale, grisâtre pH : 4.5 – 5.5 Odeur ammoniaquée Poisson pourri Résistance au nombreux auto-lavage Traitement : ATB per os : contre les anaérobies : flagyl° ATB locaux : Dalacin° consultation médecin Action du le pH : fémiprim° Action sur la flore : gynoflore° Traitement du partenaire ? Trichomonas = bileux Caractéristiques : Leucorrhée : Fluide, spumeuse Jaune, verdâtre Malodorante Bulles de gaz Contamination essentiellement sexuelles (MST) Traitement : ATB per os : contre les anaérobies : flagyl° ATB à action locale : flagyl en ovule Traitement du patenaire : Systématique Traitement minute : flagyl° 4 comprimés en une prise ATTENTION pas d’alcool. Recherche des MST Autres vaginites Clamydia trachomatis : sexuellement transmissible, a la recherche dans le doute d’Ag, a l’origine de salpingites sournoises, traitement : vibramycine° X2. Vérifier 3 sem après. Gonorrhée : sexuellement transmissible, dysurie : uriner du verre pilé, traitement : pénicilline X2. Mycoplasme ou uréaplasme : recherche en bactério : culture prolongée, traitement : vibramycine. Les annexites : symptômes : Hyperthermie, douleur Abdo-pelviennes, ± leucorrhée, biologie : exclure grosses tubaire (HCG), exclure infection urinaire (SU – CU), syndrome inflammatoire et infectieux. Diagnostic : Toucher vaginal : mobilisation du col électivement douloureuse. Echographie : Aide diagnostic différentiel : Kyste ovarien Torsion annexe GEU Endométriose Visualise rarement les lésions sauf si abcès Laparoscopie : Examen de référence en cas de doute Prélèvements bactério Lavage rinçage Drainage des abcès Traitement : ATB IV 24 à 72h : augmentin 2g 3X/jour + vibramycine per os 100mg 2X/j Relais oral pendant 2 semaines : augmentin 875mg 2X/j + vibramycine per os 100mg 2X/j Repos y compris sexuel Traitement du ou des partenaires Dépistage des MST et test HIV Séquelles : Douleur chronique Périhépatites (chlamydia) Infertilité : par salpingite chronique, par adhérances peri-tubaires, par synéchies endo-utérines Augmentation du risque de GEU Synéchie : endo-utérines : après infection, après curetage (pour GNE ou IVG) Autres maladies sexuellement transmissibles Hépatite B Vaccination efficace Prévention : préservatifs Virus du HIV Pas de vaccination Prévention : préservatifs Traitement : antiviraux Conclusion : prévention MST : 3. Les fausses couches Fausse couche spontanée = renvoie à une notion d’échec. Avortement spontané= contient la notion d’avortement Idéal : grossesse non évolutive GNE GNE spontanée : Infracliniques : 30 à 60% des grossesses débutantes Cliniques : 20% des grossesses Après 12 – 13 semaines : 0,8% Causes : Ovulaires : anomalies chromosomiques, malformation fœtale non chromosomique. Maternelles : hormonale, infectieuses, chromosomiques, immunohématologiques, utérines, congénitale. Idiopathiques : 50%des cas sans les FC à répétition. Chromosomiques : triploïdie Malformation embryonnaire. Cause maternelle : Anomalie utérine acquise Synéchie : endo-utérines : après infections ou curetage Diagnositc : Symptômes : Perte de sang Douleurs pelviennes Chez une patiente avec un test de grossesse positif Bilan hormonal : HCG Œstradiol Progestérone Echographie endovaginale : examen clé. Traitement : Hémorragie : curetage par aspiration Absence d’hémorragie Grosse précoce (< 8 semaines) Métergin°, antidouleur Grosses > 8 semaines : Cytotec° ou curetage par aspiration Patiente rhésus négatif : Rhogam°. Fausse couche provoquée= renvoie à une notion d’échec involontaire Interruption volontaire de grosses : < 14 semaines Interruption médicale de grossesse : > 14 semaines Contexte légal de l’IVG Situation de détresse maternelle Qui la définit ? Qui la constate ? Age de grossesse <12 semaines Fin de la 12 ème semaine de conception = 14 semaines d’aménorrhée. L’IVG doit être pratiqué dans de bonnes conditions médicales Information des risques Rappel des alternatives Adoption à la naissance Aides aux mères célibataires Assurance de la détermination de la patiente par écrit le jour de l’IVG Pas nécessairement des parents Pas nécessairement de son conjoint Délais de la réflexion de 6 jours minimum Information sur la contraception Contexte médical de l’IVG Milieu hospitalier AG Cytotec° en intravaginal le matin Aspiration par vacurette Contexte médical de l’IVG très précoce Avant 7 semaines (49 jours d’aménorrhées) Anti-progestérone (Mifegyne) 48h après : cytotec° en hospitalisation d’une demi-journée Nécessité d’un contrôle échographique une semaine après. Contexte légale de l’IMG Toutes les conditions de l’IVG doivent être remplies Grossesse= péril grave pour la santé de la mère Ou Enfant à naître : atteint d’une affection particulièrement grave et incurable second avis médical. Contexte médicale de l’IMG Très tardive : foeticide en intracordonal Mifegyne° 48h avant l’hospitalisation Cytotec° à répétition Péridurale Mini-accouchement Complications de l’IVG A court terme : Perforation Hémorragie Rétention Infection A moyen terme : Synéchies Béance du col : complication quasi disparue depuis l’usage du Cytotec°, avant la dilatation Infertilité : rare Difficulté de conception FC Problèmes psychologiques Culpabilité Problème de couple Somatisation Conclusions Les fausses couches spontanées sont la bouteille à encre de la procréation dans l’espèce humaine Les IVG sont la bouteille à encore du désir d’enfant 4. la môle et le choriocarcinome. Définition et incidence. Môle hydatiforme = dégénérescence kystique bénigne des villosités placentaires. Choriocarcinome = dégénérescence kystique maligne des villosités placentaires. Etiologie de la môle Fécondation d’un ovule anucléé par un spermatozoïde X qui se dédouble. Fécondation d’un ovule anucléé par 2 spermatozoïdes. Tableau clinique Métrorragies au premier trimestre Vomissement dans 1/3 des cas Volume utérin > âge de la grossesse Kystes ovariens : inconstants Parfois : syndrome vasculo-rénal Examens complémentaires Echographie vaginale Cavité utérine comblée de lacunes liquidiennes de tailles variables Parfois kyste ovarien Dosage BhCG : très élevé Attention faire différence avec grossesse gémellaire Sert de base de suivi après traitement Rx poumons : éliminer métastase pulmonaire Traitement Môle : Aspiration du contenu de la cavité utérine Sous contrôle échographique Sous perfusion d’ocytocique Choriocarcinome Chimiothérapie : utilise le méthotrexate seul ou en combinaison Hystérectomie : en cas de résistance à la chimio et en l’absence de métastase. Toujours un examen anatomopathologique Suivi post-thérapeutique d’une môle Clinique : Involution utérine Disparition des saignements Dosages réguliers de la BhCG Courbe de décroissance normale Suivi échographique Absence de rétention utérine Nécessité d’une contraception pendant 1 an. 5. Les grossesses extra-utérines. La GEU est la nidation ectopique de l’œuf en-dehors de la cavité utérine. De plus souvent dans la trompe : grossesse tubaire Plus rarement : dans la corne : grossesse cornuale Dans l’abdomen : grossesse abdominale Dan l’ovaire : grossesse ovarienne Dans le col : grossesse cervicale Facteurs de risque de la GEU ATCD de pathologie tubaire Infection pelvienne Chirurgie tubaire et pelvienne Endométriose Malformation congénitale ATCD de GEU Dispositif intra utérin ? Tabac : effet sur les cils vibratiles Plus de GEU chez les femmes qui ont un stérilet mais pas de GIU. La pilule protège de la GIU et de la GEU. Incidence de la GEU Actuellement 2% des grossesses En augmentation Recrudescence des infections pelviennes Contraception par DIU plus fréquente (stérilet) Traitement de l’infertilité Amélioration des techniques de diagnostic Clinique d’une GEU Parfois : choc hémorragique avec tableau d’abdomen aigu Souvent GEU = le piège diagnostic Toujours y penser Chez les patients en âges de procréer Qui présente une douleur abdominale ou pelvienne Ou qui présente des saignements utérins Mm si elle ne pense pas être enceinte. Diagnostic d’une GEU Examen clinique Tv : cris du douglas : on introduit deux doigts et on fait bouger l’utérus derrière le ventre ou et devant le rectum Dosage de la BhCG Echographie vaginale Signes positifs et négatifs Parfois laparoscopie Diagnostics différentiels Grossesse intra-utérine débutante avec un corps jaune douloureux Fausse couche douloureuse Kyste ovarien : rupture, saignement ou torsion Annexite Endométriose Patho non gynéco : appendicectomie, diverticulite, lithiase ou infection urinaire, vésicule,… Signes échographiques de la GEU Signes utérins Absence de GIU chez un patient avec BhCG > 1000 test en 20 min Signes extra-utérins Sac gestationnel extra-utérin Masse annexielle surtout si douleur à la palpation Liquide dans le douglas Types de traitement Médical Méthotrexate Chirurgical Conventionnel : laparotomie Salpingostomie : ouverture de la trompe Salpingectomie : exérèse de la trompe (enlever) Moderne : laparoscopie Conservateur : aspiration de la GEU Radical : salpingectomie Choix du traitement médical ou chirurgical Urgence : choc chirurgie Absence d’urgence (trompe fissurée ou intacte) : choix en fonction Importance des symptômes Désir de la patiente Compréhension et complication au traitement médical. Score de Fernandez pour le traitement médical de la GEU Score < ou = 12 : 90% de succès du traitement médical Score > 13 : préférer le traitement chirurgical. Contre indications au traitement médical de la GEU Trop peu de plaquettes Trop peu de GB Anomalie de la crase sanguine Insuffisance rénale Elévation des transaminases supérieure à deux fois la normale Patient ne comprenant pas ou n’acceptant pas les modalités du traitement médical Suivi impossible Protocole du traitement médical de la GEU Bilan rénal, hépatique et hématologique préalable Méthotrexate 1mg/kg en perfusion de 30min avec anti-nauséeux Ajout d’acide folique Contre indication formelle d’aspirine Contraception pendants 2 mois Taux d’échec du traitement de première intention Traitement médical : 15% d’échecs Traitement chirurgical conservateur seul : 10% d’échecs Traitement chirurgical conservateur + une dose unique de méthotrexate : 2% d’échecs Traitement chirurgical radical : 0% Taux de récidives après GEU Après 1 GEU : 10 à 20% Selon le traitement utilisé Conservateur ou radical Laparoscopie ou laparotomie : adhérences Selon le statut pelvien Séquelles d’annexite Endométriose Après 2GEU : > 30% maladie de la trompe 6. Les tumeurs gynécologiques Tumeurs malignes Cancer du col de l’utérus Cancer du corps utérin (endomètre) Cancer de l’over Tumeurs bénignes Utérus : polypes, fibromes Ovaire : kystes Cancer du col utérin : épidémiologie Infection HPV Dépistage : frottis cervico-vaginal Le cancer du col de l’utérus est la deuxième cause la plus fréquente de mortalité due au cancer chez les femmes jeunes d’Europe Le papillomavirus humain Virus avec une capside externe de 72 capsomères 200 génotypes différents Types virus Types virus moins fréquent fréquents Haut risque 16 & 18 31, 33, 35, ... Faible risque 6 & 11 42, 43, 44, 55 + Maladies dues aux type d’HPV 70% des cancers du col de l’utérus 90% des verrues génitales (condylomes) 80% environ de la population sexuellement active sera exposée au virus HPV à un moment donné de la vie. Transmissions HPV Voie : contacts sexuels, transmission mère-enfant + contact sexuel sans pénétration Taux de transmission pour UN contact sexuel : 40-60% HPV 0,1% HIV et HSV 20% pour chlamydia 60% pour la syphilis L’HPV pénètre au travers de microlésions épithéliales. Dépistage. Par un frottis : avec la spatule Avec la cytobrush Frottis pathologique : noyaux de formes différentes et anormaux Diagnostic. Colposcopie : examen du col au microscope avec coloration Biopsie cervicale dirigée : Lésions précancéreuses CIN1 : bas risque Lésions précancéreuses CIN2 : haut risque Lésions cancéreuses invasives. CIN1= fort fréquente Attendre et voir Nécessite une bonne explication Confiance mutuelle patient-médecin Soutien psychologique (cancérophobie) Recontrôle au début par 6 mois Disparition dans 80% des cas Evolution vers CIN2 : rare et lente Evite les sur-traitements inutiles. CIN 2-3 Excision limitée : conisation Chirurgie classique A l’anse diathermique Au laser Analyse des marges en tissus sain Cancer du col invasif traitement Examen clinique sous narcose Rx thorax CT scan – IRM Biologie générale PET scan, scinti os : formes cliniques avancées. Enlever l’utérus de façon large + les ganglions + Rx thérapie Chirurgie de l’utérus On n’enlève pas les ovaires Chirurgie des ganglions On enlève le plus de ganglions possibles Prévention : vaccination Innovation via un nouveau principe de vaccination : les particules pseudo-virales du vaccin (VLP) sont étroitement liées et miment le virus en toute sécurité. Particule pseudo-virale ou il n’y a pas d’ADN du virus. Production du vaccin contre le Papillomavirus humain types : 6, 11, 16, 18. On a pris les caractéristiques des 4 enveloppes qu’on a mélangées dans un vaccin vaccin quadrivalent. La production d’AC naturel ne protège pas d'une prochaine infection, tandis que ceux produit par le vaccin seront beaucoup plus efficaces. Public cible de la vaccination Idéalement jeunes filles er jeunes femmes qui n’ont pas encore eu de rapport sexuel : efficacité du vaccin : 100 % Par extension jeunes filles et jeunes femmes au début de leur vie sexuelle AMM : entre 15 et 26 ans Dans ces conditions : efficacité de 80% Schéma de vaccination 1ère dose au temps 2ème dose au moins 1 mois après la première dose 3ème dose au moins 3 mois après la 2ème dose Les 3 doses sur une période de un an. Actuellement les 3 doses sont efficaces Remboursement : voir notes de cours Les tumeurs gynécologiques. Malignes : cancer du col de l’utérus Cancer du corps utérin Cancer de l’ovaire Cancer de l’endomètre : épidémiologie Le plus fréquent des cancers gynéco pelviens Habituellement : post-ménopausique Survie à 5 ans : 85 à 90% 80% diagnostiqué à un stade précoce Cancer endométrial : diagnostic Perte de sang en post-ménopause Echographie Biopsie d’endomètre en ambulatoire Hystérectomie et biopsie Curetage utérin Bilan d’extension Examen clinique Scanner abdomino-pelvien Rx thorax Type 1 et 2 Endomètre sain hyperplasie non atypique hyperplasie atypique cancer endométrial type 1 Endomètre sain carcinome endométrial in situ carcinome endométrial de type 2. Cancer de l’ovaire Cible : patients âgées mais certaines patientes jeunes Diagnostic surtout au stade avancé Traitements agressifs Pronostic : mortalité élevée Facteurs de risques : Infertilité : Surtout de longue date Surtout en cas de traitement stimulateur de l’ovulation Terrain génétique et familial Concerne 10% des formes de cancer de l’ovaire Mutation autosomique dominante Association avec le cancer du sein Multiplication du risque par 30 à 40 Facteurs protecteurs Multiparité 5 grossesses ou plus : diminution du risque de cancer de l’ovaire de 50% Contraception orale Prise de CO pdt 10 ans : Réduction du risque de cancer de l’over de 50% La réduction du risque commence tôt dès la prise de CO La réduction du risque augmente avec la durée de la prise de la CO La réduction du risque persiste après l’arrêt de la CO Diagnostic du cancer de l’ovaire Eléments cliniques Peu spécifiques Souvent tardifs Imagerie médicale Echographie : intérêt dans la mise au point des masses ovariennes complexes Scanner : bilan d’extension RMN : nature Biologie : marqueur CA 125 Stratégie thérapeutique Chirurgie laparotomie Débulking = cytoréduction maximale (retirer le plus possible de tumeur que l’on voit) Biopsies multiples des sites de dissémination Chimiothérapie En fonction du bilan chirurgical Selon l’histologie de la tumeur Polype endométrial : perte de sang anormale pendant ou en dehors des règles : hémorragie + douleurs pendant les règles. Traitement : Technique : résection sous hystéroscopie Objectifs : Eliminer la lésion Connaître la nature du polype Histologie : 2% d’atypies nécessitant une surveillance ou un traitement complémentaire Fibromes utérins Type : Sous-muqueux, sous séreux, intramural Symptômes : Le plus souvent asymptomatiques Douleurs : nécrobiose : lorsqu’il se nécrose Saignements : surtout les sous-muqueux Compression des organes voisins Vessie : pollakiurie, dysurie Rectum : constipation Pesanteur pelvienne. Traitement Uniquement les fibromes symptomatiques ou en croissance Médical : Progestatif en continu Chirurgical : exérèse Résectoscopie : sous-muqueux Laparoscopie : sous-séreux (infertilité) Hystérectomie : intramuraux Kystes ovariens Kystes simples Kystes fonctionnels Diamètre < 3,5 – 4 cm Chez la femme en période d’activité ovarienne Répondent au traitement hormonal : progestatif en continu pdt 6 semaines Tumeurs bénignes : Ne répondent pas au traitement hormonal (traitement progestatif) Kystes ovariens complexes Nécessité d’une exploration : Tomodensitométrie (scanner) : extension Résonance magnétique nucléaire Traitement chirurgical : exérèse Traitement chirurgical d’un kyste ovarien Kyste simple : Persistance après traitement médical Chirurgie laparoscopique : Kystectomie Ovariectomie ou annexectomie Kyste complexe : ovariectomie ou annexectomie Chirurgie par laparotomie Parfois : laparoscopie avec « endobag » pour que les cellules ne se rependent pas à l’intérieur. Laparoscopie : technique : kystectomie Incision du cortex ovarien Dissection du kyste en conservant le cortex ovarien Hémostase « endobag » Section des pédicules Exérèse de l’annexe et pose d’un « endo bag » (filet, sac bien fermé) Vue finale à gauche à gauche et ovaire controlatéral à droite 7. Explorations et traitements de l’infertilité féminine et masculin. Infertilité : Définitions. Stérilité : impossibilité totale de concevoir pour un homme, une femme ou un couple à un moment donné. Hypofertilité : difficulté à concevoir qui se traduit par un allongement du délai de conception. Epidémiologie. Fécondabilité : probabilité pour un couple donné, pendant une période donnée, de concevoir au cours d’un cycle menstruel, en dehors de toute pratique contraceptive (rapport sexuel régulier). ±500 ovocytes fécondables dans la vie d’une femme. Causes d’infécondité. Causes masculines pures : 20% Femme et homme associés : 39% Causes féminines pures : 33% Examen clinique chez la femme. Général : poids, taille, morphotype, BMI, pilosité, acné, …. Gynécologique : examen au spéculum : Malformations vaginale ou cervicale, nodules d’endométriose. Aspect du col Aspect et abondance de la glaire cervicale. Toucher vaginale Taille et position de l’utérus Pathologies annexielle. Examens complémentaires chez la femme : Trouble de l’ovulation Courbe de T° Dosage hormonaux Evaluation de la réserve ovocytaire. Pathologie cervicale Etude de la glaire cervicale Test post coïtal ou test de Hühner Pathologie utéro-tubaire Hystérosalpingographie Hystéroscopie Cœlioscopie exploratrice. Trouble de l’ovulation : courbe de T° Avantage : méthode peu onéreuse Inconvénients : critère de réalisation très stricts Souvent non interprétable Influence psychologique délétère sur la vie sexuelle du couple Dosages hormonaux : FSH, LH, PRL, Estradiol, estrone, progestérone, androgènes, thyroïde : TSH, T4. Prise de sang : 21ème jour du cycle Evaluation d la réserve ovocytaire : J3 et J5 du cycle. Pathologie cervicale : étude de la glaire cervicale. Abondance et degré de transparence Mesure du pH Recherche d’une infection Appréciation microscopique de la richesse en cellules er de l’aptitude à cristalliser Appréciation de la filance. Test post coïtal : examen entre lame et lamelle, en phase pré-ovulatoire d’un prélèvement de glaire endocervicale 8 à 12 h après un rapport sexuel. Evaluation du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes. Pathologie utéro-tubaire. Etiologies principales des lésions tubaires : Séquelles des salpingites Endométriose Séquelles GEU Malformations congénitales Stérilisation volontaire. Hystérosalpingographie. CI : Absolues : la grossesse et les infections génitales évolutives Relatives : les métrorragies et les allergies aux dérivés iodés. Etude de la cavité utérine : Cliché de remplissage Conditions de l’examen : Ambulatoire Visualisation directe de la cavité utérine Possibilité de biopsie dirigée Même CI que pour l’HSG Risque de perforation Cœlioscopie. Condition de l’examen : Sous AG Réalisé d’emblée si l’ HSG est pathologique, en cas de suspicion d’endométriose Réalisé après 18 à 24 mois d’infertilité. Examen diagnostic et thérapeutique Risque de perforations digestives, lésions vasculaires. Recherche systématique : Adhérence péri-tubo-ovariennes Phimosis tubaire et hydrosalpinx Examen clinique chez l’homme. Général : poids, taille, morphotype, PAS, pilosité, gynécomastie,… Uro-andrologique : Taille de la verge, emplacement du méat urétral, cicatrices inguinales,… Taille et situation des testicules, présence d’une hydrocèle,… Recherche d’une varicocèle souvent prédominante à gauche Palpation des épididymes et des canaux déférents. Spermocytogramme : Masturbation Au laboratoire ou à domicile si l’échantillon peut-être amené dans l’heure au labo. Abstinence de 2 à 3 jours Récipient non toxique. Paramètres étudiés : Aspect : ± opaque Volume : 2 à 7ml si < 2 : hypospermie et >7 : hyperspermie. Viscosité : < 2cm pH : 7,2 et 8 Numération : 20 200 106 /ml Vitalité : ≥ 60% Mobilité : critère OMS : Catégorie : mouvement des spermatozoïdes. A : rapide et progressif B : lent et faiblement progressif C : mobile sur place non progressif (ils tournent en rond c con mdr) D : immobile Normal si a > 25% et si a + b > 50% Morphologie Dosages hormonaux : FSH : mécanisme central qui pousse la fabrication des spermatozoïdes. Testostérone : souvent diminué en cas de réduction du volume des testicules. Prolactine : gynécomastie et trouble de la libido. Anomalies chromosomiques Microdélétion du chromosome Y Mutation du gène CFRT Traitement de l’infertilité chez la femme. Des troubles de l’ovulation : Pompe au LHRH Gonadotrophines exogènes Anti-œstrogènes : Clomid° Mécanisme d’action des traitements de la dysovulation : HYPOTHALAMUS Clomid° Gn - Rh HYPOPHYSE Feed-back négatif FSH LH GONADE Pompe au LHRH Feed-back ±interne Gonadotrophines exogènes Feed-back ±interne Œstrogènes Si agit au niveau haut ovule mâle : pompe LHRH stimule hypophyse sécrétion LH et FSH Administration de gonadotrophines suivant les schémas: au point de vue des ovaires, extraire un follicule et l’amener à maturité. Trop d’œstrogène médicament va diminuer les œstrogènes au niveau de l’hypophyse. Stimulation de l’ovulation : importance du suivi échographique : Endométrial et folliculaire permet : De vérifier si la patiente réagit au traitement De doser le traitement De déterminer la période ovulatoire D’éviter les grossesses multiples De l’infertilité féminine : Pathologies anatomiques utero-tubaires Pathologies utérines Hystéroscopie opératoire Pathologies tubaires Microchirurgie FIVETE Traitement de l’infertilité masculine : Chirurgicaux : Micro anastomose Cure de varicocèle Médicaux Hormonaux Fluidifiants Radicaux libres Inséminations IAC : insémination artificielle du conjoint IAD : insémination artificielle du donneur. FIVETE Insémination intra-utérine FIVETE= fécondation in-vitro et transfert embryonnaire. Stimulation ovarienne Ponction écho guidée des ovocytes Fécondation in-vitro Développement embryonnaire précoce Transfert embryonnaire Fécondation in-vitro classique : préparation de l’ovule et des SPZ Rencontre SPZ – ovule Pénétration du SPZ dans la zone pellucide de l’ovule Ovocyte fécondé Dvlp embryonnaire 1ère division Fécondation par microinjection : on injecte le SPZ directement dans l’ovule. 8. Les douleurs abdomino-pelviennes. = douleurs du bas ventre aiguës ou subaiguës survenant chez une femme. Causes : gynécologiques En cours de grossesse GEU FC spontanée Môle hydatiforme En dehors de la grossesse Kyste de l’ovaire : hémorragie, rupture, torsion Annexite Fibrome : nécrobiose Causes non gynécologiques : Cystite, pyélonéphrite Lithiase Cause digestive Appendicite Diverticulite Crohn, colite Occlusion,… Prise en charge clinique : Anamnèse détaillée : Contraception, moment du cycle Quand, comment à commencé la douleur Zone d’irradiation Examen clinique méticuleux Abdominal et lombaire Irritation péritonéal ? Douleur au rebord ? Douleur à la percussion de la loge rénale ? Localisation de la douleur Examen gynécologique Douleur à la palpation bi manuelle Douleur à la mobilisation du col Examens complémentaires : Examens des urines : GB, GR, nitrite Culture Biologie sanguine : BhCG Bilan infectieux et inflammatoire Echographie abdominale et pelvienne Parfois : laparoscopie diagnostique Traitement : Selon la cause Deux types de traitements : Traitement médicale Antidouleurs, anti-inflammatoire Traitement chirurgical : Dans certains doutes : Soit traitement médical d’épreuve Soit laparoscopie diagnostique (et thérapeutique). 9. Tabagisme, fertilité, grossesse. 40% des femmes enceintes fument avant le début de leur grossesse. 19,8%des femmes enceintes diminuent leur consommation. Effets du tabagisme : Effets positifs : Influence sur de nombreux neurotransmetteurs Modification de l’humeur Bienfaits physiques Avantages sociaux, comportementaux Risques liés au CO : Poids de naissance Rythme cardiaque fœtale Risques sur la procréation : Fertilité masculine : Qualité du rapport sexuel : risque d’impuissance x 1,5 Passage de la barrière hématotesticulaire Qualité du SPZ Qualité nucléaire du SPZ car influence de la cigarette sur le noyau des SPZ. Fertilité féminine : Qualité de l’ovulation Qualité de l’ovule, de la fécondation et de l’implantation Période de fertilité raccourcie car : taux de ménopause précoce augmente et l’’âge moyen de la ménopause diminue. Sur la grossesse et l’accouchement : 1er trimestre : Embryo-foetopathie FC spontanée GEU 2ème et 3ème trimestre : Hématome rétroplacentaire Placenta prévia Rupture prématurées des membranes Mort in utéro Prématurité Pré-éclampsie Retard de croissance intra utérin. A court, moyen terme et long terme après l’exposition in utéro : Conséquences respiratoires, immunitaires et vasculaires. Aborder le sujet avec la femme enceinte. Si pas question, ça ne peut pas sembler important Différents bénéfices à court, moyen et long terme Comment : avoir une attitude empathique, éviter les jugements, éviter de culpabiliser, en roulant avec les résistances plutôt qu’en argumentant, en valorisant le sentiment d’efficacité. 3 notions de l’entretient motivant : Collaboration >< Confrontation Evocation >< Education Autonomie >< Autorité La stratégie des 5A : Demander (Ask) : poser clairement et ouvertement la question du tabagisme Conseiller (Advise) : inciter le patient à arrêter de fumer par un message clair, ferme, personnalisé. Evaluer (Assess) : évaluer la motivation et la volonté d’arrêter de fumer dans le mois qui suit Aider (Assist) : accompagner et procurer de l’aide pharmacologique nécessaire aux fumeurs pour rendre le sevrage plus confortable Assurer le suivi (Arrange) : avoir en tête la longueur du suivi et les risques de reprise Programme d’aide à l’arrêt : Remboursement des consultations : tabacologue reconnu, 8 consultations, 1ère consultation 3 mois au plus tard avant l’accouchement, remboursement forfaitaire de 120euros à postériori. Idem pour le conjoint + remboursement forfaitaire de 55 euros pour aide pharmacologique 10. La prématurité. Naissance avant la fin de la 37ème semaine de gestation ou au moins 259 jours depuis le premier jour des dernières règles. Facteurs de risques : Race et ethnie, âge maternel : <15 ans ou >35 ans, BMI, statut civil, statut socio-économique, facteurs génétiques : maladie du collagène, grossesses multiples, métrorragies, infections ++, mode de vie : travail et activité physique, malnutrition, tabac, toxicomanie, stress. Facteurs cervicaux et utérins : raccourcissement du col, chirurgie cervicale, malformations utérines. ATCD de prématurité Facteurs sans influences : activités sexuelles durant la grossesse. Diagnostic d’une menace d’accouchement prématuré (MAP) : Activité utérine régulière Toucher vaginal Col longueur <1 cm Dilatation de l’orifice cervical Echographie cervicale transvaginale Détection de fibronectine fœtale. Prise en charge d’une MAP : Anamnèse complète Examen clinique général Examen obstétrical Echographie endovaginale Bilan fœtal : monitoring, position, estimation pondérale. Bilan maternel : biologie, bactériologie. Traitement : Objectifs de la tocolyse : C'est l'inhibition des contractions de l'utérus lors de la phase active d'expulsion pendant l'accouchement. De plus, Il est parfois indispensable de lutter contre les contractions utérines si celles ci se produisent trop en avance sur la date de l'accouchement. Utilisation judicieuse du temps gagné par la tocolyse pour : Administration de corticoïdes > maturation pulmonaire Transfert vers un centre de soins tertiaire en cas de grande prématurité< 32 semaines. Syndrome de détresse respi Hémorragie intra ventriculaires Entérocolite néonatale. Agents tocolytiques : ß-agonistes (ritodrine) Inhibiteur de la prostaglandine Synthétase (indométhacine) Bloqueurs des canaux calciques (nifédipine) Antagonistes de l’ocytocine (atosiban) 11. La souffrance fœtale. = état de mal-être physique du fœtus (souffrance physique et non morale) Deux grands types de souffrances : Souffrance fœtale chronique (SFC) : Insuffisance chronique des échanges placentaires (RCIU) Souffrance fœtale aigue (SFA) : Diminution aigue de la perfusion placentaire : hypoxie + anoxie. Echanges placentaires insuffisants SFC : fréquence des causes : Lors d’une grossesse, 1/3 ont des anomalies liées au retard de a croissance intra utérine. SFC : diagnostic Anamnèse : mode de vie alimentaire, mouvements fœtaux percus, prise de toxique Examen clinique : prise de poids, pression artérielle (HTA de grossesse), examen urinaire (protéinuries). Mesure de la hauteur utérine : biométrie (diamètre abdominale, diamètre bipariétal, longueur du fémur : estimation du poids foetale) et doppler de l’artère ombilicale : évalue les résistances et donc la qualité des échanges foeto-maternels. Dosages hormonaux Amnioscopie : liquide amniotique clair = normal, liquide amniotique verdâtre = émission de méconium hypoxie. RCF : écoute du cœur fœtal, cardiotocographie : enregistrement des contractions éventuelles. Paramètres du rythme cardiaque fœtal : Rythme de base : normal entre 110 et 150BPM Tachycardie modérée : 150-170BPM Sévère : >170BPM Bradycardie modérée : 100-110BPM Sévère : <100BPM Variabilité (fœtus en activité) : Normal : entre 5 et 25 BPM Tracé plat : <5BPM Souffrance fœtale Médicaments : tranquillisants, corticoïdes Période de sommeil : faire bouger le fœtus en le secouant. Réactivité : Accélération du RCF : mouvements spontanés, à la stimulation, à la contraction Absence d’accélération : souffrance fœtale, période de sommeil. Décélération : Normale : absence de décélération Décélération : en dehors de la contraction, en rapport avec la contraction. Score bio-physique : diminution du liquide amniotique : RCIU. Evolution SFC : Retour à la normal parfois si on arrête la cause Retard de la croissance intra utérine Hospitalisation ou surveillance ambulatoire Echographie + doppler Cardiotocographie Maturation pulmonaire SFA : état qui menace la vie, la santé, l’avenir fonctionnel ou psychomoteur du fœtus de manière aïgue. Altération du RCF Ejection du méconium Hypoxie, fonctionnement en mode anaérobie redistribution de la circulation vers les organes nobles Altération du score d’Apgar à la naissance Etiologie : Ovulaire (œuf) : RCIU (SFC) Anémie Grossesses multiples Macrosome Patho vasculaire Patho du cordon Mécanisme de la SFA : Privation en oxygène Affecte d’abord le sang artériel (hypoxie) Ensuite les tissus périphériques (hypoxie) : vasoconstriction pour que les organes nobles soient nourris. Ensuite les tissus centraux (asphyxie) Evolution de la privation en oxygène : l’hypoxie. Stade de l’hypoxémie : mécanisme d’adaptation. La captation de l’oxygène n’est plus efficace, activité réduite Ralentissement de la vitesse de la croissance, maintient du bilan énergétique. Décharge d’hormones liées au stress, redistribution du débit sanguin, métabolisme anaérobie dans les tissus périphériques, maintien du bilan énergétique. L’apport en sang des tissus périphériques est réduit, le sang est orienté vers les organes centraux, activation du métabolisme en anaérobie. Acidose métabolique périphérique et centrale : risque de lésions hypoxiques. Asphyxie : risque de défaillance fonctionnelle des organes centraux. 56min, pour le cœur ou le cerveau, puis dégâts importants. Monitorage dans la SFA : L’oxymétrie fœtale : Mesure de la saturation du sang fœtal en O2 Diminution de la Sp O2 dans la souffrance fœtale Capteur sur la joue fœtale Mesure du pH fœtal La mesure se fait au scalp fœtal Actuellement remplacée par le STAN Le STAN : Tocographie interne ou externe Cardiographie : Electrode interne, enregistrement du RCF, … Interprétation du STA N : analyse de l’intervalle ST : Normal, élévation de l’amplitude de l’onde T, segment ST biphasique. Traitement SFA : Causal : syndrome VCI : position latérale gauche, hypertonie hypercinésie : réduction ocytociques. Extraction : poche de l’expulsion : ventouse, forceps ; sinon césarienne. Evolution de la SFA à l’accouchement : score d’Apgar. A 1 min : Témoin de l’état de souffrance ou de bien-être du bébé juste avant l’accouchement A 5 min : qualité de l’accouchement, prise en charge du bébé. 12. Les saignements au 3ème trimestre de la grossesse. Causes : Locales : Polype du col Cervicité Cancer du col Placenta prævia DPPNI (hématome rétroplacentaire) Placenta prævia incidence et facteurs de risque : 1/200 grossesses Augmente de 0,5% Avec l’âge de la mère, la parité, les cicatrices utérines, les grossesses multiples. Définition : un placenta est praevia lorsqu’une partie de celui-ci s’insère sur le segment inférieur de l’utérus. Latérale : insertion sur le segment inférieur à distance du col Marginal : insertion se rapproche du col sans le recouvrir Partiel ou total : insertion recouvre partiellement ou totalement le col. Le DPPNI : définition et incidence : Un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré ou hématome rétro placentaire (HRP). Survient lorsqu’un placenta normalement inséré se sépare et se déciduale après 20 semaines de grossesse et avant la délivrance. Facteurs favorisants : Pré éclampsie HTA durant la grossesse ATCD de DPPNI Grande multiparité Age maternelle élevé Traumatisme Hémorragie du 3ème trimestre : diagnostic : Anamnèse Examen clinique : examen de l’utérus, paramètres maternels Echographie Hémorragie : traitement : Traitement maternel : perfusion d’expanseurs plasmatique, transfusions, traitement du choc Surveillance fœtale : bilan échographie, monitoring cardiaque. Attitude obstétricale : DPPNI : césarienne d’urgence Placenta prævia : césarienne, RAPE, repos strict et surveillance intensive. 13. La toxémie gravidique. Etiologie : Pathologie de l’insertion placentaire avec conservation de la musculeuse des artères utérines et souffrance de l’endothélium vasculaire. Répercussions sur les organes richement vascularisés. Maladie endothéliale maternelle Début d’invasion trophoblastique Hypoxie placentaire HTA, protéine, HELLP, CIVD, éclampsie Fœtus, RCIU, SF, MFU Placenta, hypotrophie, infarctus Répercussion de la toxémie gravidique (=pré-éclampsie) : répercussions sur les organes maternels : Rein : HTA, œdème, hyperurécémie, protéinurie, oligurie. Vsx périphériques : hémolyse, thrombopénie, CIVD Foie : cytolyse, barre épigastrique Cerveau : convulsions, éclampsie Pré-éclampsie= HTA préexistante à la grossesse : PA >140/90 mmHg avant 20 semaines. Pré-éclampsie gravidique : PAS >140/>90 après 20 semaines de grossesse. Complications : Convulsion : crise d’éclampsies DPPNI HELLP Suivi : Prise en charge spécialisée : mesure de la PAS, biologie, œdème, urines de 24h, surveillance fœtale. Prématurité enduite car seul l’accouchement guérit la pathologie. Objectifs du traitement : Préparer l’enfant à la prématurité Anti-HTA Anticonvulsivants Prévention de la thrombophlébite et de la CIVD Prévention de la récidive. Traitement : Antihypertenseurs Anticonvulsivants Prévention : Prévention primaire Prévention secondaire Aspirine, héparine de bas poids moléculaire. 14. Pathologies médicales et grossesse. La grossesse n’est pas une maladie. Elle évolue et se termine par un accouchement normal dans la très grande majorité (>85%). Objectifs du suivi : Evaluation de la gravité du problème En découvrir les causes En percevoir la prévention Etre capable d’en assurer le suivi et le traitement Evaluation des facteurs de risques Prise en charge de la grossesse Dépistage de la pathologie Traitement des « maux » Evaluation des facteurs de risque : Risque lié au terrain : ATCD généraux, ATCD obstétricaux Age : <18 et >40 Taille : <1,50m Poids : <40kg et >80 kg Habitude de vie : alcool, tabac, drogues Conditions socio-économiques Risques lié aux ATCD généraux : HTA Diabète Patho pré-existante et non infectieuse Infection virales et bactériennes Maladie génétique Diabète de grossesse : Accentuation des complications : Rétinopathie Néphropathie Effet sur l’équilibre glycémique : 1er trimestre : sensibilité accrue à l’insuline 2ème et 3ème trimestre : augmentation du besoin d’insuline Post-partum : diminution brutale du besoin d’insuline Effets sur les lipides : Triglycérides et cholestérolémie x2 Pancréatite Effet du diabète sur la grossesse Avortement spontané Accouchement prématuré Oligohydramnios Prééclampsie Pyélonéphrites Anomalies placentaires Malformations congénitales fœtales Anomalies de croissance fœtale Accidents néonataux. Pathologies pré-existantes non infectieuses : Pathologie thyroïdienne Maladie inflammatoire intestinale (Crohn) Lupus Cardiopathie Epilepsie Insuffisance rénale Pathologies préexistantes infectieuses : Hépatite B, C HIV Herpès génital Syphilis Risques liés aux ATCD obstétricaux : Fausses couches à répétitions Menace et accouchement prématuré Rupture prématurée des membranes Mort anté- et péri-natales Césarienne antérieure Accouchement dystocique (forceps, ventouse) Hémorragie per ou post natale Séquelles maternelles ou fœtales Conseils à la patiente : Faire son bébé en toute connaissance Hygiène alimentaire Activité physique et grossesse Sexualité et grossesse Vitamines Traitements spécifiques Les 3 trimestres 1er : jusqu’à 12 semaines (de 0 à 3 mois) 2ème : de 13 à 25 semaines (de 3 à 6 mois) 3ème mois : à partir de 26 semaines (de 6 à 9 mois) NB : le post terme au delà de 41 semaines. 1ère visite < 12 sem. Echographie 1er trimestre Maux du 1er trimestre : vomissements, malaise, trouble du sommeil, céphalées, asthénie, anxiété, dépression, trouble alimentaire, leucorrhées. 2ème visite : 16-20 semaines Echographie 2ème trimestre = échographie morphologique 3ème visite : 20-24 sem (5mois) 4ème visite : 24-28sem (6 mois) Echographie 3ème trimestre Maux des 2èmes et 3èmes trimestres : ulcère gastroduodénaux, reflus gastrooesophagien, pathologie hémorroïdaire, constipation, pancrétatie aigue et grossesse, lombalgies, sciatalgies, crampes, parésies, syndrome du canal carpien, prurit de grossesse, modifications cutanées,… 6ème visite : 32-36 sem (8mois) Fin de grossesse : Visite 1 fois semaine apd de 37 sem. Examen clinique (PA, protéinurie, HU) Bilan péridurale (NFS-plaquettes, APTT, quick (un menu giant pour moi), PFA, anamnèse des saignements, CMV, RAI). Info pour accouchement Monitoring à partir de 39 semaines Monitoring 1/48 heures à partir de 40 semaines, déclanchement à partir de la ème 41 si pas de travail spontané. 15. L’accouchement eutocique. = normal, franchissement naturel D’une filière (bassin maternel) Par un mobile (fœtus) Sous l’effet de forces : les contractions et les efforts expulsifs. La contraction utérine= moteur. Les étapes de l’accouchement : La dilatation et l’effacement du col L’engagement de la présentation L’expulsion du fœtus La délivrance Suivi du travail Paramètres maternels PAS, pouls, T° Toucher vaginal Effacement et dilatation du col Variété de présentation et engagement Palper abdominal : contractions Perfusions : Utérotoniques (syntocinon) Expanseurs plasmatiques (péridurale) ATB (strepto,…) Paramètres fœtaux Liquide amniotique : couleur, odeur Rythme cardiaque fœtal Ecoute discontinue Enregistrement continu Monitoring externe Monitoring interne (STAN) La rupture de la poche des eaux : Rupture spontanée Avant le travail En cours de travail Rupture artificielle par l’accouchement Présentation fixée Accélère le travaille Paramètre du RCF en cours de travail : (rappel) Rythme de base : Normal entre 110 et 150 BPM Tachycardie : >150 BPM Bradycardie : <110BPM Variabilité : Normale : entre 5 et 25 BPM Réactivité : Normale : présence d’accélérations Absence de décélération Les efforts expulsifs : Poussées à glotte fermée ou ouverte L’expulsion : après les épaules, le corps suit aisément. Contact maman-bébé : le peau à peau dès la naissance La délivrance : mécanisme Une fois le bb sortit, il reste le placenta. Un hématome se trouve derrière le placenta qui va faire descendre lui-ci. La délivrance : faire remonter l’utérus, si le cordon remonte, c’estq ue le placenta n’est pas décollé. Surveillance des paramètres maternels pendant 2h au bloc d’accouchement : TA Pouls T° Mobilité et sensibilité des membres inférieures (péridurale) Involution du globe utérin Surveillance des pertes sanguines vaginales Suivi des perfusions. Lire le chapitre sur la femme et le sida.
