Le coude
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Le coude et le mouvement de flexion - extension I. Notions générales 1. Situation En tant qu’articulation intermédiaire, il va avoir : une vocation de mobilité pour rapprocher ou éloigner la main du tronc. Une importance dans la stabilité. 2. Inclusion dans un mouvement du MS Tout mouvement du coude associe de la flexion / extension et de la prono / supination. Quand on fera une rééduque du coude, on considérera : en 1ier, les mobilités analytiques : la flexion, l’extension, la pronation et la supination. En 2ième, des gestes couplés : Coude de force : départ en extension du coude, pronation et on ramène le MS près du corps en faisant une flexion – supination. Coude de finesse : départ en extension et supination et on ramène le MS en flexion pronation. Dans tout bilan fonctionnel du coude, on demandera au patient de réaliser un coude de force et un coude de finesse référence aux aires de July. II. Les surfaces articulaires Au niveau biomécanique, on a une seule cavité articulaire pour 3 articulations. Dès qu’une articulation est touchée, il y aura un retentissement sur les 2 autres. Les différentes articulations : huméro-ulnaire, articulation trochléaire qui permet la flexion/ extension. Huméro-radiale, articulation sphéroïde (énarthrose), il s’agit d’une surface concave qui va être mobilisée sur une surface convexe. Les mouvements de glissement et de roulement se feront donc dans le même sens. La radio-ulnaire proximale qui est une articulation trochoïde, avec un degré de liberté en rotation. Quand on va mobiliser un coude en flexion/ extension : on va faire, pour récupérer en extension, des glissements postérieurs de la tête radiale dans la position d’extension limite. Dans un deuxième temps, on réalisera des glissements postérieurs associés à des roulements postérieurs. Pour gagner en flexion, on va dans un premier temps réaliser des mobilisations en glissement antérieur dans la position de flexion limite. Dans un deuxième temps, on réalisera des glissements antérieurs associés à des roulements antérieurs pour récupérer des mouvements de flexion. 1. Rappels anatomiques L’extrémité inférieure de l’humérus : On a sur le même axe le capitulum qui a une forme de balle, de ½ sphère latérale et à côté une trochlée qui a la forme d’un diabolo, c'est-à-dire avec une gorge et deux versants convexes. On constate aussi 2 évidements : un antérieur qui est la fosse sus trochléenne ou coronoïde et un postérieur qui est la fosse olécrânienne. Le capitulum et la trochlée forme ensemble la palette humérale et leur forme peut rappeler celle d’une tôle ondulée. Au niveau osseux, si jamais on a une déformation même minime de la tôle ondulée, les conditions biomécaniques de la flexion / extension ne pourront pas se réaliser correctement. Quand on a une fracture de la palette humérale, il y a un décalage. Les deux fosses olécrâniennes et coronoïdes devront répondre exactement à l’apophyse coronoïde de l’ulna et à l’olécrâne. Les conditions osseuses sont très strictes au niveau du coude. L’extrémité supérieure des 2 os de l’avant-bras : l’ulna : il s’agit de l’incisure trochléaire qui présente une crête mousse et deux joues pour répondre à la trochlée + également en haut à l’olécrâne qui présente également une surface articulaire. Il y a en bas et en avant de l’apophyse coronoïde. Tête radiale : il y a un ménisque dans 30% des cas (pas visible à la radio, le seul moyen de le savoir est de faire une dissection). Si une personne a une pathologie sur une articulation avec un ménisque, le ménisque peut se coincer donc le MK va essayer de tracter et mobiliser pour remettre les choses en place donc il faut toujours mobiliser la tête radiale. Il n’y a qu’une seule cavité articulaire, donc, s’il y a une fracture au niveau de la trochlée, il y aura un retentissement sur la flexion / extension et également sur la prono / supination. La mobilité au niveau de la cupule radiale va aussi bien permettre la flexion / extension que la prono / supination. 2. modèle mécanique C’est le modèle d’une fourche de bicyclette. La palette humérale est déjetée en avant et en bas de 45° par rapport à la verticale et l’incisure trochléaire est déjetée en haut et en avant de 45°. Ce modèle permet une flexion plus importante (pouvant aller jusqu’à 180°) alors que sinon il y aurait un blocage vers 90°. On a un valgus physiologique d’environ 10°. Dans un bilan de coude, en plus de mesurer les amplitudes de F/ E et P / S, on doit regarder si le valgus est identique au côté controlatéral. 3. Positionnement de la trochlée On admet qu’elle est située dans un plan frontal avec des mouvements dans un plan sagittal F / E. 4. Repère clinique du coude En extension, on a un alignement entre l’épicondyle médial, l’olécrâne et l’épicondyle latéral. En flexion, ces 3 points forment un triangle équilatéral. 5. Position de fonction et d’immobilisation Elles sont identiques : flexion à 90° et P / S indifférente. III. Les amplitudes F / E : 145 / 0 / 0 en actif. 160 / 0 / 0 en passif. Beaucoup de gens sont hyperlaxes donc ils peuvent avoir des amplitudes du style 160 / 0 / 10. Il y a de très grandes variations entre les sujets. Il faut donc toujours être comparatif au côté controlatéral pour les amplitudes de F / E mais également pour l’axe du valgus physiologique. IV. Le système capsulo-ligamentaire 1. les ligaments Ils ont une orientation variées : verticale, horizontale, oblique donc, au final, ils forment un éventail fibreux extrêmement puissant : la stabilité du coude est donc essentiellement ligamentaire. Exemple : si un patient se fait une luxation du coude, il n’y aura pas de suppléance musculaire, le chirurgien doit réparer les ligaments. Le ligament antérieur : Il renforce la partie antérieure de la capsule. Le ligament postérieur : Il renforce la partie postérieure de la capsule, il est peu développé. Le ligament collatéral médial : LLI : Il est composé de 3 faisceaux, tendus de l’épicondyle médial au bord médial de l’incisure trochléaire de l’ulna. 3 faisceaux : un antérieur : dont certaines fibres vont renforcer le ligament annulaire. un moyen : le plus puissant et il comporte à lui seul une grand part de la stabilité du coude. Un postérieur : il augmente la puissance du système ligamentaire en renforçant la partie postérieure de la capsule. Le ligament collatéral latéral : LLE : Il est tendu de l’épicondyle latéral au bord latéral de l’incisure trochléaire. Il est également constitué de 3 faisceaux : un antérieur qui va renforcer la partie antérieure de la capsule et il envoie quelques fibres pour renforcer le ligament annulaire. Un moyen qui st le faisceau le plus puissant du collatéral latéral et certaines de ces fibres vont aussi renforcer le ligament annulaire. Un postérieur qui renforce la partie postérieure de la capsule. Il est globalement moins fort que le LLI. 2. Leurs rôles Ils maintiennent fortement en contact l’incisure trochléaire de l’ulna et la trochlée. Exemple : en cas d’immobilisation, il y a possibilité d’enraidissement de ces ligaments. Les ligaments collatéraux s’opposent à tous les mouvements de latéralité quelque soit la position de l’articulation sauf quelques petits mouvements dans deux cas : en flexion à partir de 90° et quand les gens sont laxes. Le ligament antérieur limite l’extension et le ligament postérieur limite la flexion. Ils limitent la fin de mouvement avant l’arrivée en butée osseuse. Ils vont beaucoup limiter en cas de problème. V. Les facteurs de coaptation 1. Résistance à la traction verticale Lors du port de valise, de charges lourdes. Ligaments : Les ligaments collatéraux jouent puissamment. Muscles : L’action des muscles longitudinaux comme le biceps, le triceps et le brachial au niveau du bras ; le brachio-radial, les épicondyliens médiaux et latéraux au niveau de l’avant bras. Facteurs osseux : En extension, l’olécrâne se situe dans la fosse olécrânienne. Les deux facteurs les plus importants de stabilité dans cette position sont les ligaments et la stabilité osseuse. 2. Résistance à la pression longitudinale Ce sont des facteurs purement osseux, ce sont les facteurs mis en jeu quand on pousse bras tendus. Lors d’une chute, coude tendu, bras en avant, on peut se faire une fracture de la tête radiale, de la coronoïde + un risque de luxation postérieure. 3. Coaptation en flexion à 90° Ce sont les facteurs utiles lorsque l’on porte des objets lourds sur les avant-bras fléchis à 90°. Il va y avoir une contraction du triceps en postérieur et du brachial en antérieur car ce sont les muscles les mieux situés par rapport à l’articulation ; ils vont agir par une co-contraction. En cas de port de charges très lourdes, il va y avoir également une intervention du biceps car autrement, la tête radiale peut avoir tendance à devenir antérieure. Il va également tirer sur le ligament annulaire et la contraction du biceps va passer en pont au-dessus de la tête radiale. Conclusion : du point de vue biomécanique, la contraction forte au niveau du biceps, lors du port de charges lourdes va être contre-indiqué pendant le temps de la consolidation et de la cicatrisation (osseuse et / ou ligamentaire). Exemple : en cas de fracture de la tête radiale, le biceps va avoir tendance à faire monter la tête radiale et à tirer sur le ligament ATTENTION. VI. Limitation du mouvement 1. En extension Quand on a un mouvement limité sur quelqu’un ayant un problème traumatique, il va falloir déterminer si l’origine de la limitation est d’origine musculaire, capsulo-ligamentaire ou osseuse. 1. ce sont les éléments capsulo-ligamentaires antérieurs. 2. Butée osseuse de l’olécrâne dans la fossette. 3. origine musculaire (due aux fléchisseurs) ; soit une contracture, soit une hypo extensibilité du biceps brachial. Quand on fait un bilan de coude, on le fait toujours dans une position intermédiaire puis dans des positions extrêmes : mettre le patient en extension d’épaule pour évaluer l’extension du coude. 2. En flexion 1. mise en tension des éléments capsulo-ligamentaires postérieurs (dans un bilan articulaire passif) ou volume musculaire (bilan articulaire actif). 2. butée osseuse de la coronoïde dans la fossette coronoïdienne. 3. hypo extensibilité du triceps. Quand on fait une mesure de flexion de coude, on fait la mesure dans une position intermédiaire puis en flexion maximale d’épaule. 3. Conclusion sur les limitations Quand on a une fracture au niveau du coude, il se peut que les éléments osseux ne soient pas respectés et qu’on ait une limitation tant en flexion qu’en extension, résiduelle, d’origine osseuse. Au niveau des secteurs de récupération, on considère un secteur minimal de mobilité à récupéré de F / E = 110 / 30 / 0. On prend en compte également un 2ième secteur qui est le secteur utile : 130 / 30 / 0. Un des éléments les plus délicats à récupérer est l’extension ; sachant que le plus important à récupérer est la flexion, on travaillera donc plus la flexion. VII. Les muscles moteurs de la flexion Les muscles moteurs sont ceux qui travaillent la majeure partie du temps ; ils vont travailler en flexion en concentrique et vers le retour en extension en excentrique. 1. Le muscle brachial Il est fléchisseur de l’avant-bras sur le bras en chaîne ouverte et du bras sur l’avant-bras en chaîne fermée. Lors des fractures du ¼ inférieur de l’humérus, il peut se produire un ostéome (calcification d’un muscle) qui limitera l’extension du coude. 2. Le muscle brachio-radial Il est moins efficace car il a un bras de levier inférieur. Il est fléchisseur du coude, supinateur si l’avant bras est en pronation et pronateur si l’avant bras est en supination. Il sert pour le retour depuis les positions extrêmes. 3. Biceps brachial Comme il est bi articulaire, on doit toujours tester son extensibilité. De part son insertion sur le radius, il faudra être vigilant en cas de lésion du ligament annulaire de la tête radiale. Action lorsque le bras est fixe et l’avant bras mobile : Il est fléchisseur du coude et supinateur. Action quand l’avant bras est fixe et le bras mobile : Il est fléchisseur de l’épaule, adducteur légèrement et coaptateur au niveau de l’épaule avec les muscles de la coiffe des rotateurs. Comme le muscle brachial, en chaîne fermée, il est fléchisseur du bras sur l’avant bras. 4. les fléchisseurs accessoires Long extenseur radial du carpe. Rond pronateur : il est fléchisseur très accessoire et va surtout quant le testing du biceps est à 0. Au niveau d’un coude, fonctionnellement, il est obligatoire d’avoir le mouvement de flexion pour le fonctionnement. Plus on est touché au niveau de la racine des membres, moins c’est handicapant pour la patient. VIII. Les muscles moteurs de l’extension 1. Le triceps Il est bi articulaire donc, on doit toujours tester son hypo extensibilité. Action lorsque le bras est fixe et l’avant bras mobile : Il est extenseur du coude. Action quand l’avant bras est fixe et le bras mobile : Il est extenseur de l’épaule et légèrement adducteur. En chaîne fermée, il fait une extension du coude. 2. Variations des actions du triceps (en fonction de la position de l’épaule et du coude) En extension complète : Le triceps a une composante luxante. Son efficacité maximale : Elle est à 30° de flexion de coude. Lorsque le coude et l’épaule sont en flexion : C’est à ce moment que le triceps est en étirement et qu’il donnera le maximum de sa puissance. 3. L’anconé C’est un petit muscle qui régule le mouvement et stabilise le coude. IX. Rapports de force des 2 groupes musculaires Dans l’ensemble, les fléchisseurs sont légèrement supérieurs en force aux extenseurs. Le travail avec les élastiques en flexion est intéressant parce qu’on travaille dans la composante concentrique et excentrique des fléchisseurs ; on peut également travailler en coude de force et en coude de finesse. Au niveau du rapport de force, la position préférentielle est en extension avec premièrement les pouces vers le bas, deuxièmement les pouces vers le haut et pour finir les pouces vers l’avant. Les extenseurs servent énormément dans le béquillage. Au niveau de la flexion, la force maximale que l’on développe est pour la traction vers le haut, la traction vers soi, fléchir le coude à partir d’une position basse.
