fiche de renseignements

LDA 33
Unité Technique Végétale
Domaine de la Grande-Ferrade - B.P. 81
33883 VILLENAVE D'ORNON CEDEX
 : 05.56.23.94.83 /Fax : [phone].
Courriel : [e-mail]
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
 PRODUCTEUR
RAISON SOCIALE :
NOM/PRENOM :
Adresse :
Code postal : / _ _ _ _ _ / Ville :
: / _ _ / _ _/ _ _ / _ _ / _ _ /
Fax : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _ /
Courriel :
 EXPEDITEUR
RAISON SOCIALE :
NOM/PRENOM :
Adresse :
Code postal : / _ _ _ _ _ / Ville :
:/ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /
Fax / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /
Couriel :
(*) RESULTATS 
 Expéditeur
 Producteur
 Autres :
Préciser adresse :
(*) FACTURATION 
 Expéditeur
 Producteur
 Autres :
Préciser adresse :
Numéro de SIRET : / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ /
(*) Sans précision de votre part, le résultat ainsi que la facturation seront envoyés à l’expéditeur.
TYPE D’ANALYSE
Diagnostic complet  oui  non
Détection d’agent(s) pathogène (s) (préciser) :
 Plante - Espèce :  Plantation - Date :
Porte-greffe  Champ  Serre verre
Variété :  Pépinière
 Entrepôt
 Jardin amateur  Grand tunnel
 Autre
 Organes affectés :  Symptômes :
Graines  Bourgeons  Feuilles basales  Malformation  Chlorose  Taches
Racines  Fleurs  Feuilles médianes  Défoliation  Brûlure  Autres (indiquez):
 Collets  Fruits  Feuilles terminales  Pourriture  Nanisme 
Tiges  Tubercules  Flétrissement  Galles
 Apparitions des symptômes :  Dates :
 Soudaine …..../…../..….Apparition des dégâts
 Graduelle ….../…../……Prélèvement
....../…./.…….Expédition

 Localisation du problème :  Distribution du problème :  Importance :
 Terrain plat  Ombragé  Généralisée  Bordure Superficie totale en culture :
 Pente  Mi-ombragé 
 Colline  Plein soleil
 Dépression  Foyers  Eparse % de plants affectés :
 Drainage  Conditions climatiques anormales  Type de sol ou de substrat :
 Bon  Gel  Fortes pluies 
 Passable  Grêle  Vents violents
 Mauvais  Sécheresse  Insolation
 Mode d'irrigation : Goutte à goutte  Aspersion  Autre
 Précédent cultural :
Produits chimiques
Nom des produits
Dose d'application
Date d'application
 Fertilisants
 Herbicides
 Fongicides
 Insecticides
Désinfection du sol
Autres
Analyses demandées ailleurs : Oui Non Lesquelles :
Autres observations :
PRELEVEMENT
Chaque fois que cela est possible (en volume et en poids), le prélèvement de la plante entière est indispensable.
Choix des plantes :
- Maladies : un minimum de 5 plantes représentatives des différents stades de la maladie.
- Saines ou apparemment saines : 2 à 3.
Emballage des plantes :
- Dès la fin du prélèvement, secouer les racines pour faire tomber la terre ; ne pas les laver.
- Envelopper chaque plante dans du papier journal, puis le tout dans un sac plastique.
- Les fruits seront séparés de la plante et emballés individuellement.
- Les feuilles peuvent être placées à plat entre deux feuilles de journal.
- Chaque plante de plante peut être numérotée et accompagnée d'un commentaire.
Expédition :
- Bien caler les échantillons dans un emballage résistant au transport (type colis postal).
- Tout échantillon non accompagné d'une fiche de renseignements sera systématiquement mis au rebut.
- Expédier l'échantillon dès prélèvement, de façon impersonnelle, en urgent et en évitant les fins de semaine si possible.
- L'apport direct de l'échantillon par l'agriculteur ou par son représentant, bien informé des conditions de cultures, est
préférable à l'expédition par la poste.
- Si possible joindre par courriel, une photo d’ensemble du site et une photo rapprochée des symptômes avec à
proximité un objet identifiable (ex : crayon, …) afin de donner une notion d’échelle.
- Prévenir le laboratoire de votre envoi.