Mac Darwin Information – Ingeniering – Conseil Formation – Vente – Maintenance 830 rue Njo – Njo: Bonapriso. B.P 5935 Douala Cameroun Tél.: (237) 342 47 23 / Fax : (237) 343 65 12 / e- mail : Darwin [email protected] R.C. 682 N0 Stat : 678201 A Année Scolaire 2007/2008 FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION N° _ _ __ _ Nom : _ _ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ Date et lieu de Naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ Sexe : F M Situation de Matrimoniale : __ __ _ _ _ _ _ __ Tél. : _ ___ _ _ e- mail _ _ _ _ _ _ _ Filière choisie : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ __ __ _ _ _ _ __ _ _ Niveau Scolaire : _ _ _ __ __ __ _ __ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ __ __ Diplôme plus élevé obtenu : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ Nom et Adresse des Parents : _ _____ __ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ ____ __ __ __ _ _________ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Tél.: _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _ _ __ _ __ Groupe Sanguin : _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ ____ ____ _ _ _ ___ _ __ Antécédent Sanitaire : _ _ _ _ _ __ _ __ _ ____ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Noms et Adresses des Personnes à contactées en cas de Problèmes (05) obligatoire) : Noms Contacts Nature de la relation 1 - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ _ _ ___ ___ _ __ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ Tél. __ _ _ _ _ _ _ ___ __ _ __ _ _ __ 2 - __ _ __ __ __ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ __ _ __ ______ ___ __ _ ____ _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ ___ _ Tél. __ _ _ __ __ __ __ _ __ _ _ __ 3 - _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ ______ _______ ___ __ _ ___ _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ __ _ Tél. __ _ _ __ __ _ 4 - _ _ _ __ __ _ _ _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _ __ _ __ _ __ __ _ __ _ _ __ __ _ ______ ___ __ _ ____ _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Tél._ __ _ _ _ _ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ 5 - __ _ _ __ ___ _ _ _ __ _ _ _ _ __ ____ _ _ _ __ _ _ __ ______ ___ __ _ ___ _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ ___ __ Tél.__ _ __ _ _ _ _ _ __ __ _ __ _ _ __ Je Soussigné, déclare sur l’honneur de Respecter les Règlements et la Discipline du Centre de Formation Professionnelle MAC DARWIN. NB : 1) Deux semaines d’absence non justifiée de l’étudiant entraînent l’exclusion de ce dernier, sans remboursement des frais de scolarité préalablement versés. 2) Une photocopie de chaque Reçu Bancaire devra être déposée au Secrétariat de MAC DARWIN. Infographie Robot Conception Marketing – Publicité Banque & Assurance Maintenance Informatique Webmaster (Internet) Télécoms & Phone Cellulaire Assistant Chef de Pharmacie 3) Un (1) Contrat d’engagement sera délivré par le centre et signé par l’étudiant. Fait à Douala le ………………………. 2007 Visa de l’Etudiant (e) La Direction