Mac Darwin

Mac Darwin
Information – Ingeniering – Conseil
Formation – Vente – Maintenance
830 rue Njo – Njo: Bonapriso. B.P 5935 Douala Cameroun
Tél.: [phone] / Fax : [phone] / e- mail : Darwin [e-mail] R.C. 682 N0 Stat : 678201 A
Année Scolaire 2007/2008
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
N° _ _ __ _
Nom : _ _ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Date et lieu de Naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ Sexe : F M
Situation de Matrimoniale : __ __ _ _ _ _ _ __ Tél. : _ ___ _ _ e- mail _ _ _ _ _ _ _
Filière choisie : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _ __ __ _ _ _ _ __ _ _
Niveau Scolaire : _ _ _ __ __ __ _ __ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ __ __
Diplôme plus élevé obtenu : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _
Nom et Adresse des Parents : _ _____ __ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ ____ __ __
__ _ _________ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Tél.: _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _ _ __ _ __
Groupe Sanguin : _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ ____ ____ _ _ _ ___ _ __
Antécédent Sanitaire : _ _ _ _ _ __ _ __ _ ____ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Noms et Adresses des Personnes à contactées en cas de Problèmes (05) obligatoire) :
Noms Contacts Nature de la relation
1 - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ _ _ ___ ___ _ __ _ _ __ __ _ _ _ _ _
_ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ Tél. __ _ _ _ _ _ _ ___ __ _ __ _ _ __
2 - __ _ __ __ __ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ __ _ __ ______ ___ __ _ ____
_ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ ___ _ Tél. __ _ _ __ __ __ __ _ __ _ _ __
3 - _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ ______ _______ ___ __ _ ___
_ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ __ _ Tél. __ _ _ __ __ _ __ __ _ __ _ _ __
4 - _ _ _ __ __ _ _ _ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _ __ _ __ _ __ _ ______ ___ __ _ ____
_ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Tél._ __ _ _ _ _ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __
5 - __ _ _ __ ___ _ _ _ __ _ _ _ _ __ ____ _ _ _ __ _ _ __ ______ ___ __ _ ___
_ __ _ _ _ _ __ __ _ _ __ _ _ ___ __ Tél.__ _ __ _ _ _ _ _ __ __ _ __ _ _ __
Je Soussigné, déclare sur l’honneur de Respecter les Règlements et la Discipline du Centre de Formation
Professionnelle MAC DARWIN.
NB :
1) Deux semaines d’absence non justifiée de l’étudiant entraînent l’exclusion de ce dernier,
sans remboursement des frais de scolarité préalablement versés.
2) Une photocopie de chaque Reçu Bancaire devra être déposée au Secrétariat de MAC
DARWIN.
3) Un (1) Contrat d’engagement sera délivré par le centre et signé par l’étudiant.
Fait à Douala le ………………………. 2007
Visa de l’Etudiant (e) La Direction
Infographie
Robot Conception
Marketing – Publicité
Banque & Assurance
Maintenance Informatique
Webmaster (Internet)
Télécoms & Phone Cellulaire
Assistant Chef de Pharmacie