Le plexus brachial Introduction : Etiologie : 83% des patients opérés
publicité
Le plexus brachial A. Introduction : Etiologie : 83% des patients opérés sont victimes d’accident de moto 54% moins de 20 ans 64% moins de 25 ans 78% moins de 30ans Lésions associées : polyfracturés Rupture de l’artère sous clavière. Racines : de C5 ( C4) à T1 ( T2) Il est composé des branches antérieures des nerfs de C5 à T1. Il permet l’innervation de la ceinture scapulaire et du membre supérieur. Constitution : 3 troncs primaires (supérieur, moyen, inférieur) Chaque tronc primaire se divise en une branche antérieure et une branche postérieure. La branche antérieure est destinée aux muscles ventraux et la branche postérieure aux muscles dorsaux. Topographie motrice dominante : C5 : abduction du bras C6 : flexion du coude C7 : extension du coude, poignet et doigts C8 : intrinsèques de la main (surtout médian) T1 : intrinsèques de la main (surtout cubital) B. Organisation de la réadaptation : 3 notions indissociables : - niveau de la lésion - stade d’évolution - élément de pronostic a) Suivant le niveau de la lésion : Les lésions proximales : Atteinte des racines ou des troncs primaires. Ce sont en général des lésions complètes, par un traumatisme violent ( polytraumatisé, plexus au second plan). Concernent l’adulte jeune de moins de 25 ans, le pronostic est sévère. Chirurgie : - Primaire : sélective. Ex : greffe en C6, musculo-cutané. - Secondaire : « palliative utile ». ex : flexion du coude Les délais sont très longs, supérieurs à 18 mois. Le problème socioprofessionnel est aigu (travailleurs manuels, formation avant BEPC) Les lésions distales : Ce sont les lésions des troncs secondaires. Les lésions sont plus ou moins complètes, par un traumatisme plus léger (luxation d’épaule, fracture de l’humérus et du nerf radial étagée) Elles touchent l’adulte jeune d’environ 35 ans et le pronostic est un peu moins sévère (va récupérer plus de 50%) Chirurgie : - primaire : complète (neurolyse, greffe) - secondaire « palliative de confort ». ex : extension du poignet et des doigts. Les délais sont inférieurs à 18 mois. Le problème socioprofessionnel est moins important car le pronostic est meilleur, les patients ont en général une ancienneté professionnelle donc des adaptations sont possibles. b) Suivant le stade d’évolution : * La phase initiale « diagnostic » : 3 premières semaines c’est la phase hospitalière car ce sont souvent des polytraumatisés. EMG à la 3ème semaine qui permet le diagnostic topographique précis et distinction entre : Neurapraxie, axonotmésis, neurotmésis. Quand les lésions sont sévères, on veille à l’installation au lit : - bras en légère abduction et rotation externe - coude si possible en extension (flexum accepté jusqu’à 50 à 70°) - pronosupination immédiate - main en position de protection quand les lésions sont plus légères : - si post opératoire : installation sur thoracobrachial ou coussin d’abduction ( 60° d’abduction, 30° de flexion, coude fléchi à 90° et main en position de protection). Le rôle du thoraco est la protection, la trophicité et la suppléance. - Sans intervention : gouttière de coude, poignet, main avec une écharpe. La prise en charge du patient est précoce, dès son arrivée à l’hôpital, vis-à-vis de son inquiétude : - éviter la dramatisation - donner des explications sur les lésions, la conduite du traitement, sa longueur. - Ne pas faire de pronostic favorable ou défavorable. * La phase d’attente « préventive » : de 4ème semaine au 4ème mois. On va faire un nouvel EMG au 3ème mois qui va orienter les suites du traitement. 4 possibilités : tracés nettement enrichis, voire normalisés la lésion ré-innerve dans les muscles proximaux la ré innervation est pauvre ou absente l’ EMG confirme une avulsion radiculaire sans ré innervation possible. Buts de la rééducation : - entretien de la trophicité du membre - prévention des attitudes vicieuses et de leurs complications - entretien du schéma corporel - prévention de l’algodystrophie - prévention et traitement des douleurs et causalgies ( comme les brûlures) Installation : le bras doit être protégé.ne pas le laisser pendre car l’oedème risque de s’installer rapidement et il y a un risque de subluxation inférieure de l’épaule, d’élongation des racines du plexus et une rétraction des adducteurs du bras. il doit être protégé des agressions extérieures. Appareillage : - thoracobrachial - coussin d’abduction. - écharpe et orthèse avec poignet et main en position de protection : 20° d’extension de poignet, 70° flexion MP,IP étendues, pouce à 45° d’antépulsion. thoraco : 60° d’abduction d’épaule,30° de flexion, coude fléchi à 90° et poignet en position de fonction, main en pronation. →role protecteur, trophique et de suppléance. orthèse de protection : écharpe avec position de déclive, soutien complet de l’avant-bras0 si on a espoir de récupérer des possibilités motrices, orthèse de posture d’enroulement pour lutter contre la rétraction des ligaments latéraux des MP ou orthèse de posture en extension. Attention, la surveillance de l’appareillage est constante. Bien informer le patient à faire une auto surveillance.L’efficacité de l’appareillage dépend de sa conception,de sa qualité de fabrication et de la façon dont il est porté. Attention aux blessures, faire intégrer et respecter le plus vite possible la charte des 8 règles d’or. Recherche de l’autonomie du patient : - adapter certains vêtements avec des velcros - apprendre à enfiler d’abord le membre sup lésé - proposer l’usage d’un couteau-fourchette et d’une assiette à rebord - expliquer la mise en place de l’appareillage - commencer la re-latéralisation si le membre dominant est lésé. Prévention des troubles sensitifs : par l’orthèse de protection et les 8 règles d’or. Lutte contre la douleur : - avec l’écharpe - reprise immédiate d’activités en ergo, de préférence des activités de groupe. En effet, l’aspect occupationnel a un effet psychologiqyue majeur pour soulager la douleur par diversion. Utiliser des activités développant la main controlatérale : puzzle, jeux, écriture, peinture... *la phase de repousse nerveuse :du 4ème mois à 18 mois,2 ans. Elle concerne les plexus non opérés qui ré-innervent spontanément ou aussi les plexus opérés pour lesquels la chirurgie réalisée permet d’espérer une ré-innervation. c’est une phase très longue. Compter 8-10 mois pour les muscles du bras 14-12 mois pour les muscles de l’avant-bras 2 ans pour les muscles de la main c’est dans le territoire proximal que la repousse est la plus riche. après, en distal, on peut rencontrer des obstacles. But des rééducateurs : - réunir les conditions propices à la repousse agissant sur la trophicité et les conditions circulatoires. - continuer à entretenir le schéma psychomoteur puisqu’il y a espoir de récupération. - continuer la prévention des déformations et des enraidissements. Risques d’erreur d’aiguillage au cours de la repousse : - fibre sensitive en face d’une fibre motrice et vice versa - fibre musculaire vers une autre fibre musculaire - ces fausses routes expliquend q’un tracé riche à l’EMG donne un résultat fonctionnel médiocre. *la phase de réinsertion professionnelle : elle a lieu dès que les délais de réinnervation sont écoulés, que les bilans cliniques et l’EMG montrent une stagnation des résultats fonctionnels. elle vise essentiellement le reclassement du blessé après un bilan de réinsertion professionnelle. c) suivant les éléments pronostic : circuit long : lésions traumatiques avec espor de ré-innervation. (spontanée ou après chir) circuit court : atteintes sévères ( ex : avulsions, lésions à topo distale ou complète) atteintes très légères.
