Audit Clinique Ciblé appliqué au Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) PROTOCOLE DE L'AUDIT CLINIQUE CIBLE Audit de pratiques : Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) 1. Le champ d’application L’évaluation concerne tout établissement, qui prend en charge des patients adultes, majeurs protégés ou mineurs en hospitalisation complète ou en hôpital de jour ou en ambulatoire ou en consultation externe. L’évaluation est réalisée dans les secteurs d’activité où est réalisée la préadmission ou l’admission ou l’accueil administratif pour les consultations. 2. Les critères d’inclusion Les patients adultes, majeurs protégés et mineurs en hospitalisation complète ou en hôpital de jour ou en ambulatoire ou en consultation externe. 3. Le type d’étude Il s’agit d’une évaluation observationnelle prospective. 4. Les sources et les modes de recueil des données Les sources des données sont l’observation de la réalisation de la préadmission ou de l’admission ou de l’accueil administratif du patient. Le recueil des données est réalisé par les professionnels concernés (auditeurs) et placés sous la responsabilité du coordonnateur de l’audit clinique de chaque établissement qui en assure la conservation et la confidentialité. Le coordonnateur de l’audit est chargé de vérifier la qualité des données : exhaustivité, exactitude, précision et cohérence. Pour les questions relatives au SIH, prévoir d’être positionné de façon à pouvoir lire les données de l’écran. 5. La taille de l’échantillon Pour être représentatif, l’échantillon doit être d’au moins de 30 observations par service / pôle / établissement. 6. La période d’évaluation L’évaluation se déroule sur une période de six semaines maximum 7. - - Référentiels Manuel de certification V2014, HAS, critère 15a « Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge » Recommandations « Améliorer la sécurisation de l’identification des patients en secteur sanitaire », EPSILIM, 2012 Charte régionale d’identitovigilance en PACA, GRIVES, 2014 Instruction DGOS/MSIOS no 2013-281 du 7 juin 2013 relative à l’utilisation du nom de famille (ou nom de naissance) pour l’identification des patients dans les systèmes d’information des structures de soins Article 162-21 du code de la sécurité sociale : « Dans les établissements de santé, il peut être demandé à l’assuré d’attester auprès des services administratifs de son identité, à l’occasion des soins qui lui sont dispensés, par la production d’un titre d’identité comportant sa photographie » GRIVES – Janvier 2016 - 1/7 - Audit Clinique Ciblé appliqué au Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE Audit de pratiques : Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) Recommandations de bonnes pratiques 8. - Il est recommandé que tous les traits stricts (nom de naissance, prénom, date de naissance et sexe) soient recueillis et vérifiés à l’aide d’une pièce d’identité valide. - Il est recommandé que la personne en charge de la saisie des données fasse décliner au patient son identité en posant des questions ouvertes. - Il est déconseillé d’importer les données d’identité à partir de la lecture de la carte vitale ou de la carte de mutuelle. - Il est recommandé en cas de discordance de l’identité entre la carte vitale et la pièce d’identité de privilégier les informations portées sur la pièce d’identité. - Il est recommandé de signaler au service compétent tout doublon dépisté. - Il est recommandé de diffuser à l’ensemble des professionnels de santé concerné par la prise en charge du patient toute modification sur les données démographiques du patient. - Il est recommandé de rechercher le patient dans le SIH en saisissant en premier sa date de naissance (la vérification systématique de la date de naissance permet de diminuer le risque de collision) et en saisissant au maximum les trois premières lettres du nom de naissance et du prénom. - Il est déconseillé de rechercher le patient à partir de son nom d’usage (trait pouvant évoluer au cours de la vie du patient) - Il est recommandé de sensibiliser le personnel au dépistage des doublons et à leur signalement à la CIV, dans le but d’améliorer la qualité de la base de données patient et diminuer les risques de perte de données - Quel que soit établissement, les données qui doivent être obligatoirement saisies dans le SIH sont : nom de naissance, prénom, date de naissance, sexe et lieu de naissance. La saisie du nom d’usage n’est pas obligatoire et dépend de l’organisation de l’établissement. 9. Détails Question 1 : Nom de l’établissement Indiquer le nom de l’établissement. Cette information ne sera à saisir qu’une seule fois sur la saisie en ligne des données. Question 2 : Service audité Indiquer le nom du service où a été réalisé l’audit. Pour les établissements disposant de plusieurs points d’accueil, cette question leur permet en interne d’évaluer les pratiques de chaque service. Question 3 : Nom de l’auditeur Indiquer le nom de l’auditeur ayant réalisé les observations. Question 4 : Date de l’évaluation Indiquer la date de réalisation de l’évaluation GRIVES – Janvier 2016 - 2/7 - Audit Clinique Ciblé appliqué au Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) Question 5 : Numéro d’ordre Il s’agit du numéro de l’observation, pendant l’audit, l’établissement peut s’il le souhaite noter le numéro d’IPP dans ce champ, ce qui peut lui permettre de vérifier la réponse à la question. L’IPP ne doit pas être saisi sur le questionnaire en ligne. Question 6 : La pièce d’identité est demandée ou recherchée OUI : si l’agent d’accueil demande une pièce d’identité NON : si l’agent d’accueil ne demande pas une pièce d’identité La réponse NA est impossible. Question 7 : Si oui à la question 6, présentation de la pièce d’identité (sur la plateforme de saisie, cette question n’apparait que si réponse OUI à la question 6) OUI : si le patient est en mesure de présenter une pièce d’identité NON : si le patient n’est pas en mesure de présenter une pièce d’identité REFUS : si le patient refuse de présenter une pièce d’identité, indiquer le motif. Cet item permet de mesurer le taux de patient refusant de présenter une pièce d’identité. La réponse NA est impossible. Question 8 : Si oui à la question 7, type de pièce d’identité présentée (sur la plateforme de saisie, cette question n’apparait que si réponse OUI à la question 7) Cocher le type de pièce d’identité correspondant à la liste proposée, si non listé, cocher autre et préciser le document. La réponse NA est impossible. Question 9 : Demande de décliner l’identité Effectuer la vérification pour l’ensemble des traits auprès du patient si celui-ci est communicant ou avec son accompagnant (notamment pour les enfants) ou à l’aide de son dossier dans le cas d’un patient non communicant. Pour chaque trait d’identité renseigner la réponse correspondante. Vérification de l’identité par question ouverte ou fermée. Cette question évalue à la fois la façon d’interroger le patient et les traits vérifiés. Pour répondre à cette question il faut cocher des cases dans un tableau. Pour les enfants, mettre la même réponse à nom usuel qu’à nom de naissance. Exemples : - si l’agent pose la question : « Quel est votre nom de naissance ? », cocher la case A1 - si l’agent pose la question « Vous vous appelez bien Marion ? », cocher la case C2 Pas vérifié : Doit être coché si l’agent ne vérifie pas l’item correspondant 1 Question ouverte A B C D Nom de naissance Nom usuel Prénom Date de naissance La réponse NA est impossible. GRIVES – Janvier 2016 - 3/7 - 2 Question fermée 3 Pas vérifié Audit Clinique Ciblé appliqué au Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) Question 10 : Les formalités sont-elles effectuées par une tierce personne ? OUI si une tierce personne effectue les formalités y compris s’il s’agit du représentant légal de l’autorité parentale pour un enfant ou d’un tuteur ou curateur pour un majeur protégé. NON si ce n’est pas le cas La réponse NA est impossible. Question 11 : Le patient est recherché dans le SIH OUI si l’agent recherche le patient. NON si l’agent crée directement le patient ou effectue une lecture de la carte vitale. Passer alors directement à la question 15 Question 12 : Critères utilisées pour la recherche dans le SIH Cette question est à renseigner si réponse « oui » à la question 11. Si réponse « non » ou « lecture carte vitale » à la question 11, passer à la question 15. Pour chaque item du tableau cocher la réponse correspondante Si le critère est recherché, indiquer son ordre de saisie dans la colonne 1, correspondant à la façon dont l’agent effectue la recherche dans le SIH. NON : si le critère n’est pas recherché NA : si ce critère de recherche n’est utilisé dans l’établissement. 2 3 Ordre de saisie Non NA X A Date de naissance B 3 premières lettres maximum du nom de naissance 3 premières lettres maximum du prénom C 1 1 2 Exemple : L’agent recherche le patient en renseignant en premier le nom de naissance puis le prénom. Indiquer 1 dans la case B1 ; indiquer 2 dans la case C1 et cocher A2. Question 13 : Patient connu dans le SIH ? OUI : si une identité parfaite ou approchante est retrouvée dans le SIH NON : si l’identité du patient est inconnue du SIH NA : est impossible Question 14 : Si oui à la question 13, suspicion de doublon Un doublon correspond à la présence d’au moins 2 identifiants et d’au moins 2 dossiers dans le SIH pour un seul patient physique. On parle de doublon parfait si tous les traits stricts sont identiques pour les 2 dossiers et de doublon imparfait si certains traits diffèrent mais sont ressemblants. Ex : faute d’orthographe OUI : si suspicion de doublon NON : si pas de suspicion de doublon NA : est impossible GRIVES – Janvier 2016 - 4/7 - Audit Clinique Ciblé appliqué au Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) Question 15 conditionnelle si réponse OUI à la question 14 : Si doublon suspecté, signalement du doublon à la cellule opérationnelle d’identitovigilance conformément à la procédure de l’établissement OUI : si signalement réalisé NON : si pas de signalement NA : est impossible Question 15.1 si réponse « OUI » à la question 13 : les éléments sont vérifiés et modifiés si besoin. Cocher les données saisies 1 Oui A B C D E F 2 Non 3 NA Nom de naissance Prénom Date de naissance Sexe Lieu de naissance Nom d’usage La réponse NA n’est possible que pour l’item « nom d’usage » Pour les questions 16 à 19, répondre si réponse « non » à la question 13 Question 16 : Les données démographiques suivantes sont saisies lors d’une création d’identité, Cocher les données saisies 1 Oui A B C D E F 2 Non 3 NA Nom de naissance Prénom Date de naissance Sexe Lieu de naissance Nom d’usage La réponse NA n’est possible que pour l’item « nom d’usage » Question 17 : Les règles de saisie sont respectées Pas de caractères spéciaux, pas de ponctuation, pas de tirets, pas d’apostrophe, pas d’abréviation OUI : si les règles de saisie sont respectées NON : si les règles de saisie non respectées NA : est impossible Question 18 : Si réponse NON à la question 17, quelle(s) règle(s) ne sont pas respectée(s) Cocher les items correspondants Question 19 : Identité tronquée lors de la saisie OUI : si le nombre de caractères des noms et prénoms du patient est supérieur à celui pouvant être saisi dans le SIH et ne pouvant ainsi assurer la saisie entière de ces données GRIVES – Janvier 2016 - 5/7 - Audit Clinique Ciblé appliqué au Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) NON : si l’identité est saisie dans son intégralité NA : est impossible Question 20 : Si le patient ne présente pas de documents d’identité, il est enregistré en identité provisoire dans le SIH selon la procédure de l’établissement Les identités ne doivent pas être validées dans le SIH en l’absence de pièce d’identité, certains SIH permettent d’identifier les patients en identité provisoire. OUI : si enregistrement en identité provisoire NON : si pas d’enregistrement en identité provisoire NA : si non autorisé par le logiciel ou non prévue dans la procédure de l’ES Question 21 : Quels sont les éléments de prise en charge demandés ? Si aucun élément n’est demandé cocher aucun. Réponses multiples, cocher les éléments correspondants Question 22 : Vérification des couvertures sociales du patient et mise à jour éventuelle OUI : si présentation et vérification et mise à jour éventuelle NON : si pas de vérification NA : si le patient n’est pas en mesure de présenter des documents de couverture sociale dans le cadre d’une urgence Question 23 : L’agent d’accueil demande l’adresse du patient OUI : si l’agent demande l’adresse au patient NON : si l’agent ne demande pas l’adresse au patient NA : est impossible Question 24: L’agent d’accueil demande le numéro de téléphone du patient Peut être renseigné téléphone fixe et/ou portable OUI : si le numéro de téléphone est demandé NON : si le numéro de téléphone n’est pas demandé NA : est impossible Question 25: Les pièces justificatives demandées sont scannées ou photocopiées : OUI : si les pièces sont scannées ou photocopiées NON : si les pièces ne sont pas scannées ou photocopiées NA : si cette pratique n’est pas en vigueur dans votre établissement Question 26 : L’intégralité des documents demandés est présentée OUI : si l’ensemble des documents est présenté NON : si des documents sont manquants NA : est impossible Pour les questions 27 à 29 répondre que si réponse « non » à la question 26 Question 27 : Si des documents sont manquants, l'agent d'accueil explique la procédure au patient pour régulariser son dossier : OUI : si une explication est fournie au patient NON : si pas d’explication fournie au patient NA : si cette pratique n’est pas en vigueur dans l’établissement GRIVES – Janvier 2016 - 6/7 - Audit Clinique Ciblé appliqué au Recueil de l’identité au bureau des entrées (lors de la préadmission ou de l’admission) Question 28 l’agent remet au patient le document prévu par l’établissement OUI : si le document prévu dans l’établissement est remis au patient NON : si le document prévu dans l’établissement n’est pas remis au patient NA : si cette pratique n’est pas en vigueur dans votre établissement Question 29l’agent d’accueil transmet l’information au service dans lequel va être pris en charge le patient des éléments manquants selon la procédure en vigueur dans l’établissement. La transmission n’est pas obligatoirement immédiate mais peut être faite selon l’organisation de l’établissement OUI : si l’information est transmise au service NON : si l’information n’est pas transmise au service NA : si cette pratique n’est pas en vigueur dans votre établissement GRIVES – Janvier 2016 - 7/7 -