Cruralgie - Canalblog

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Cruralgie
La cruralgie est une manifestation de l'atteinte du nerf crural, formé de l'union de deux
racines lombaires responsables chacune d'un trajet douloureux précis : L3, irradiant à la
partie supéro-externe de la fesse, la région trochantérienne, la face antérieure de cuisse
au tiers moyen puis la face interne au tiers inférieur, et la face interne du genou ; L4 :
partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse à sa partie moyenne puis face
antérieure au tiers inférieur, face antérieure du genou, face antéro-interne de la jambe le
long de la crête tibiale jusqu'au cou-de-pied et au bord interne du pied.
1- La cruralgie commune est un diagnostic d'élimination
La cruralgie commune d'origine discale touche plus souvent les hommes, entre 50 et 60
ans. La douleur est typiquement d'installation brutale, intense, impulsive à la toux, avec
des dysesthésies à type de brûlures ou de broiement.
Sa recrudescence nocturne est fréquente, à l'origine d'une insomnie voire d'une
altération
de
l'état
général.
Il existe une diminution ou une abolition du réflexe rotulien.
Le déficit du quadriceps est fréquent, avec une amyotrophie rapide dont la récupération
peut nécessiter plusieurs mois.
D'autres muscles peuvent être touchés selon la racine atteinte : le psoas (L3) et le
jambier antérieur (L4).
Une hypoesthésie superficielle de la face antérieure de la cuisse ou de la jambe est
possible.
Le signe de Léri signe l'atteinte du nerf crural: en décubitus ventral, la douleur à la face
antérieure de la cuisse est reproduite lors de la flexion du genou à 90° ou lors de
l'extension de la cuisse sur le bassin.
L'examen clinique élimine :

une atteinte de la hanche ou du genou

une tendinopathie du moyen fessier (fessalgie irradiant à la face externe
de cuisse, réveillée par l'abduction contrariée de la hanche)

une bursite ischiatique (douleur à la face postérieure de cuisse réveillée
par la pression de l'ischion et la flexion forcée de hanche)

une méralgie paresthésique (paresthésies en raquette à la face externe
de cuisse par compression du nerf fémoro-cutané).
a cruralgie commune, d'origine discale ou arthrosique (arthrose facettaire,
spondylolisthésis, canal lombaire étroit), représente la cause la plus fréquente d'atteinte
du nerf crural. Il est néanmoins impératif de rechercher des signes cliniques de gravité et
des signes évocateurs de cruralgie symptomatique.
2- Signes de gravité et signes d'alerte
L'aggaravation du déficit moteur du quadriceps et du psoas iliaque avec apparition d'un
déficit de cotation inférieure à 3/5 (absence de mouvement ou possibilité de mouvement
après élimination de la pesanteur) constitue une urgence neurochirurgicale.
La découverte d'une anesthésie en selle et de troubles sphinctériens associés signe un
syndrome de la queue de cheval qui impose également une décompression en urgence.
Les cruralgies symptomatiques touchent surtout les sujets de plus de 60 ans. Une origine
tumorale (neurinome, métastase, myélome) est à suspecter devant un antécédent de
cancer, une perte de poids inexpliquée, une fièvre modérée, une douleur qui s'aggrave et
devient
constante,
une
extension
des
territoires
atteints.
Une origine infectieuse (spondylodiscite, épidurite) est à évoquer devant une douleur
tenace, une fièvre inconstante, une raideur rachidienne marquée, une intervention
récente
du
rachis
ou
du
petit
bassin.
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Une atteinte pagétique vertébrale peut entraîner une compression radiculaire tandis
qu'un
tassement
vertébral
bénin
est
rarement
en
cause.
Parmi les cruralgies tronculaires, la compression par un hématome du psoas est à
évoquer systématiquement en cas de traitement anticoagulant. L'examen clinique
retrouve un psoïtis : impossibilité d'extension complète de la cuisse en décubitus dorsal.
La compression du nerf crural peut aussi être due à un anévrisme de l'aorte, une hernie
inguinale, un envahissement tumoral d'origine digestive, gynécologique, rénale,
ganglionnaire.
Les radiculites infectieuses se voient dans le cadre d'une atteinte herpétique, d'une
maladie
de
Lyme,
d'un
zona,
d'une
séropositivité
à
VIH.
Le diabète peut favoriser l'apparition et la chronicité d'une cruralgie.
3- Quels examens complémentaires ?
La cruralgie est plus souvent symptomatique que la sciatique et touche habituellement
des sujets plus âgés, ce qui justifie la pratique d'un bilan biologique (VS, CRP, NF,
glycémie) et de radios du rachis lombaire et du bassin. Ce bilan est suffisant devant une
forme typique de cruralgie commune et la tomodensitométrie est à réserver aux patients
dont
l'évolution
fait
envisager
une
chirurgie.
Si une pathologie sous-jacente est évoquée, l'exploration est guidée par la clinique : IRM
en cas de suspicion d'une origine lombaire tumorale ou infectieuse, échographie ou
tomodensitométrie abdomino-pelvienne en cas de suspicion de compression tronculaire.
4- Initiation et adaptation du traitement
Le traitement initial de la cruralgie commune associe le repos guidé par la douleur (et
non le repos strict au lit), les antalgiques en passant rapidement au palier III (morphine
et dérivés) si la douleur n'est pas bien contrôlée, et éventuellement les AINS pour une
durée
maximale
de
15
jours.
En deuxième intention, après 15 jours de traitement oral, il est possible de réaliser 2 à 3
injections épidurales de corticoïdes. La corticothérapie par voie générale n'a pas fait la
preuve
de
son
efficacité.
Souvent très douloureuse, la cruralgie guérit spontanément dans la quasi-totalité des cas
après
une
évolution
qui
dépasse
souvent
3
mois.
Dans les formes non compliquées, la chirurgie discale accélère la guérison et il
est licite de proposer une imagerie du rachis lombaire et un avis chirurgical
après 4 à 6 semaines de traitement médical sans amélioration franche, en
informant le patient des rares complications possibles.
Références
Legrand E et coll. Conduite à tenir devant une lomboradiculalgie. La Revue du
Praticien, 2008, vol 58 : 285-293.

Collège Français des Enseignants en Rhumatologie : Les lomboradiculalgies des
membres inférieurs. Précis de rhumatologie 2006 : 589-602.
01.14 UVD 08 F 1341 IN
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