Luquet Mathias Berthelot Corentin 17/03/2011 EC immuno

Luquet Mathias
Berthelot Corentin
17/03/2011
EC immuno-dépression
Levuroses opportunistes
Introduction
Notion de pathogènes : les levures sont bénignes la plupart du temps mais peuvent être responsables
de maladies chez l'immunodéprimé. Nous portons tous des levures et il en existe dans
l'environnement (eau, tube digestif, etc.). L'équilibre permettant la relation hôte/pathogene peut se
rompre : les levuroses correspondent aux infections dues aux levures.
3 notions fondamentales :
Réservoir du pathogène : est-ce normal de le trouver à cet endroit? Toutes les levures ne sont pas
pathogènes partout.
-réservoir exogène (concerne levures et champi filamenteux comme Aspergillus qui sont des
moisissures, aspergillose 80/100 de mortalité chez l'immunodep) : dans l'environnement : air, eau,
sol, nourriture, animaux
-réservoir endogène (surtout des levures): chez l'homme
Terrain de l'hôte :La pathologie dépend de la virulence et de la capacité de l'hôte a y répondre.
Gravité de l'infection
Principales lévuroses :
Candidoses : (2 types) : -les candidoses disséminées qui sont gravissimes.
-les candidoses oropharyngées, ex:muguet buccal : ok chez un sujet
non immunodeprimé apres une prise une prise d'ATB, mais sont invalidantes et induisent l’érosion
des muqueuses chez l'immunodeprimé, ( reste moins grave que les formes disséminées ).
Cryptococcoses : opportunistes au cours du SIDA surtout mais aussi chez d'autres
immunodéprimés

I. Les candidoses
A. Epidémiologie
1) Place des levures dans les septicémies
Les candidémies ( =septicémies liées au candidas) occupent le 4ème rang des septicémies.
Autres fongémies responsables de septicémies :
-Cryptococcus neoformans :VIH+
-Histoplasma capsulatum : se retrouve dans les grottes, aux Antilles. :ImmunoDep/chirurgie
-Rhodotorula sp : alimentation :ImmunoDep/chirurgie
-Trichosporon : très présent dans le tube digestif, si acte chirurgical, il y a une rupture de la barrière
digestive et contamination possible. :ImmunoDep/chirurgie
-Saccharomyces : présent dans l’alimentation et dans les probiotiques (ultralevure) :pédiatrie
-Malassezia : agent du pityriasis versicolor : pédiatrie ( infection quand on pose un cathéter au
moment de la colonisation. )
Problème : ces levures sont très peu sensibles aux antifongiques.
2) Agents à risques de candidémies.
Enquête française sur 630 épisodes de candidémies chez l’adulte : on rapporte les principaux
facteurs de risque:
-Chez l’adulte : tumeur solide+++ ,chirurgie lourde++, hématologie (neutropénie => risque
d’infection) transplantation organe solide ( ex: rein, foie ): prophylaxie systématique.
-Patients VIH (surtout touchés par des candidémies oropharyngées, moins par celles systémiques) -
Autres : diabète (car les diabétiques ont des problèmes de sensibilité donc se blessent plus
facilement), dialyse ou autres actes invasifs...
En pédiatrie : prématurité = facteur majeur > 50% hématologie (mise en place de prophylaxie dans
les services )
Services les plus concernés par les candidémies : réa med et réa chir++
mais aussi service de médecine : endocardites, tumeurs solides, corticothérapie, mucoviscidose
hématologie pédiatrie
Epidémiologie : une augmentation fortement croissante car de nouvelles stratégies thérapeutiques
(greffes, chir) donc augmentation des facteurs de risque.
3) Les différents problèmes posés par ces infections
 La mortalité due aux IFI (infections fongiques invasives) est élevée : souvent > 50%. - le
retard au traitement antifongique aggrave encore le pronostic de l’IFI Le diagnostic précoce
de certitude de l’infection reste difficile.

4) Quelles stratégies pour quels enjeux ?
NB: La mortalité donnée est la mortalité avec ttt. La mortalité sans ttt est de 100%.
Les candidémies coûtent extrêmement chères à la société.
1er objectif : diminution de la morbidité et de la mortalité liée aux candidoses systémiques.
Autres problemes:
augmentation de la durée d’hospitalisation : 30j
augmentation du coût : 50000 euros/ patient
Mortalité globale : 25-60%
Mortalité attribuable aux levures : 38%
2ème objectif : précocité de la mise en route d’une thérapeutique efficace.
Les stratégies :
Chimioprophylaxie systémique si le sujet est sain (peut poser des problèmes de résistance et de
coût) donc mauvaise stratègie...
le mieux est le traitement présomptif des patients à risque:
traitement empirique : le patient a un facteur de risque et commence à avoir de la
fièvre par ex.
traitement présomptif précoce : 1 facteur de risque + des signes cliniques (fièvre) + début de
documentation mycologique
traitement curatif si le patient est malade (infection documentée)
5) Définition des patients à risque
Facteurs de risque des candidoses systémiques : A savoir !
 durée d’hospitalisation en réanimation >7 jours
 neutropénie
 antibiothérapie à large spectre > 3jours ( sélectionne les agents infectieux )
 corticothérapie
 cathétérisme intraveineux
 chirurgie abdominale
Il existe aussi d’autres facteurs de risques, accessoires cette fois, mais mis en évidence par des
études européennes et américaines.
 nutrition parentérale
 faible poids de naissance
 sonde urinaire
 brûlés, chimiothérapie, dialyse, Sd inflammatoire...
Conclusion : quasiment tous les patients hospitalisés sont à risque mais on ne peut pas donner de
prophylaxie à tout le monde. Au finale, on ne donne une profilaxie systematique que aux patients
neutropenique.

B. Diagnostic
1) Stratégie générale
Maladie à « risque fongique » +
Fièvre résistante aux ATB
Méthodes mycologiques
 recherche d’ Ac/Ag circulants
 PCR et sérologie
 hémoculture (Se max = 60%...)
 prélèvements périphériques
 prélèvements spécifiques
* Hémocultures :
Constituent l'examen diagnostic central et développe une sensibilité de 60%. On utilise des flacons
mycosiques spéciaux pour la recherche de champignons pour inhiber le développement des
bactéries qui est plus rapide et qui peut fausser les résultats. Les levures sont des eucaryotes donc ne
poussent pas très bien. On considère qu’une seule hémoc positive à levures constitue une levurémie
donc nécessite une thérapeutique.
* Prélèvements dans les sites périphériques : Pour étudier l’étendue de la colonisation ; on
apprécie la colonisation candidosique en fonction des sites où est retrouvée la levure. On a ainsi
établi une cartographie qui définit 5 sites :
- cavités oropharyngées - urines - réservoir intestinal - trachée : liquide broncho alvéolaire - liquide
de drainage abdominal
Pour la prise en charge et le diagnostic des candidoses profondes on a défini un: Index de
colonisation : IC = nbre de sites colonisés / nbre de sites cultivés Si l’index est élevé (>0.5) le risque
de septicémie est majeur, on met en place un traitement.
* Prélèvements de sites spécifiques : suivant les points d’appel : biopsie hépatosplénique, rénale
ou pulmonaire.
Pour pouvoir adapter le traitement antifongique, il faut identifier l’espèce fongique, car elles ont des
sensibilités différentes.
* Methodes non mycologiques ou indirectes :
 la sérologie est peu efficace puisque nous sommes tous porteurs - les Ag circulants ( ex:
mannane ) sont à l’étude actuellement
 - la PCR est plus dure sur les champignons que sur les bactéries.
La sérologie et la détection des Ag circulants sont peu spécifique car beaucoup de faux positif ( ex:
sérologie positive mais pas malade ).
2) Espèces isolées au cours de 682 épisodes de candidémies
Le Candida Albicans qui a comme réservoir le tractus digestif et urogénital est la souche la plus
retrouvée : 50% des candidémies mais facilement traitable.
Depuis quelques années : émergence de C.non albicans qui ont un profil de sensibilité diminué aux
antifongiques

3) Intérêt du diagnostic mycologique
2 questions capitales:
 Quelle est (sont) la (les) porte d'entrée?
 Quelles sont les localisations secondaires?
 PORTE D’ENTREE
- cathé centraux et périphériques
- drains
- urines
- gorges, selles
- peau, ongles chez les diabétiques notamment
En agissant sur ces entrées on peut éviter la pérennisation de l’infection.
 LOCALISATIONS SECONDAIRES
-valves cardiaques (Dès qu'un hémoculture est positive : auscultation cardiaque et écho trans-
oesophagienne si bruits suspects.)
-foie, rate, rein
-peau
-rétine (10-20 % des cas , fond d'oeil a faire )
Dès qu’une hémoculture est positive, il faut envisager les localisations secondaires afin d’éviter que
l’infection ne se poursuive et implique un échec thérapeutique. Il est donc important de documenter
l'infection avant de traiter!
4) Prise en charge diagnostique des candidoses profondes
La recherche d’Ag de levures dans le sang est l’équivalent d’une hémoculture. Les Ac
correspondent à la réaction de l’organisme.
Diagnostic sérologique (examen indirect) :
* Détection d’Ag : avec des levures bourgeonnantes, phénomène d’invasion et de multiplication. Il
y a deux étapes : examen direct puis culture. Si les levures bourgeonnent ou sont filamenteuses c’est
anormal. Sensibilité 50% car il y a des complexes Ag-Ac qui existe et biaise les resultats
pb de spécificité car un certain nombre de personnes ont eux ces levures sans etre malade et on
donc développer des Ac.
* Détection d’Ac : soit des Ac anti-mannanes soit des Ac anti tube digestif.
pb de sensibilité (50%)
Modalités récentes prometteuses :
-nouvelles cibles
-nouvelles techniques (ELISA)
-association Ac + Ag
Amplification génique (en cours d’évaluation):
-PCR Candida
-PCR différenciation levures et filamenteux Il n'existe toujours pas de consensus international pour
ces tests.