Diagnostic des infections à

Module 7 - Diagnostic des infections à mycobactéries – Tuberculose
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Vendredi 28 janvier 2011 de 14h à 16h
Module 7
Eve Haguenoer
Jenny et Marion
Diagnostic des infections à mycobactéries – Tuberculose
I- Histoire
Maladie ancienne : on a des descriptions chez la momie
1819: Laennec « l'isole » des autres maladies pulmonaires.
1865: Jean Antoine Villemin démontre le caractère infectieux
1882: Robert Koch isole le bacille et lui donne son nom : bacille de Koch = BK
1927: Isolement d'une souche Mycobacterium bovis BCG (Bacille Calmette Guérin)qui
infecte le bétail et chez l'homme l'infection se fait par voie digestive.
Souche mise sur plusieurs milieux de culture jusqu'à atténuation de la virulence : on a
l'obtention d'une souche vaccinale
1950: Vaccination obligatoire en France.
1964: Maladie à déclaration obligatoire.
1998: Détermination de la séquence complète du génome de Mycobacterium tuberculosis
(MT).
2007 : Arrêt de la vaccination obligatoire
Maintenant, la vaccination est réservée à une population ciblée
II- Épidémiologie
Diapo « Maladies infectieuses les plus meurtrières » :
Tuberculose est en 4ème position des maladies les plus meurtrières. Adultes majoritairement
Diapo « Epidémio mondiale » :
- 1/3 de la population mondiale infectée (infecté ne veut pas dire malade)
- 9,4 millions de tuberculose maladie en 2008
- 1,3 millions de morts en 2008
95% cas pays en voie de développement : Afrique, Europe de l'est, Inde et Chine
Dans les pays industrialisés, la maladie touche une certaine partie de la population :
marginalisation, VIH+, provenance de zone d’endémie, promiscuité, âge>60 ans
Diapo « Proportion des MDR-TB parmi les nouveaux cas de tuberculose, en 2008 » :
Un des problèmes des Mycobactéries, c'est la résistance aux traitements antituberculeux : peu
d'antibiotiques (ATB) actifs, et nécessité d'associer plusieurs ATB et donc nombreux effets
indésirables (EI)
On arrive vite dans une impasse thérapeutique avec difficulté à soigner la maladie
Proportion des MDR = MultiDrug Resistant, principalement pour isoniazide, et rifampicine
(utilisés en 1ère intention)
1% de MDR en France.

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Grosse proportion (>18%) en Europe de l'est, Chine
→ Problème car on ne peut pas utiliser le traitement de 1ère ligne
Beaucoup de pays où absence de données
500 000 cas estimés de MDR-TB en 2007
Diapo « Proportion des MDR-TB parmi les cas de tuberculose précédemment traités » :
La proportion de MDR est beaucoup plus importante chez les patients déjà traités
Jusqu'à 50% en Europe de l'est
Diapo « Évolution du nombre de cas de tuberculose maladie déclarés en France, 1993-
2007 » :
En France, diminution de l'incidence de la tuberculose : moins de 10 cas pour 100 000
habitants de nos jours
Diapo « Cas déclarés de tuberculose maladie par Région, 2006 » :
Cas de tuberculose déclarée : moins de 6000 cas en France en 2006
Doit être déclaré, tout cas de tuberculose, dés le début d'un traitement antituberculeux, même
si la bactérie n'est pas encore isolée, afin d'éviter la propagation, et les éventuels cas
secondaires
Ile de France : +++ Incidence élevée, du fait du nombre important d'immigrés
Guyane : quasiment 30 cas pour 100 000 hab.
Diapo « Taux de déclaration de tuberculose maladie selon l’âge et le lieu de naissance
France métropolitaine » :
Chez les gens nés en France, la maladie se déclare surtout en fin de vie chez des personnes
infectées jeunes.
III- Physiopathologie/Tuberculose infection/maladie
1) Contagiosité
Contagiosité par voie respiratoire par l’intermédiaire de gouttelettes de salive contenant des
bacilles
En cas de tuberculose pulmonaire ou laryngée, le frottis (crachat-tubage) est positif = on
observe des BAAR (=Bacille Acido Alcoolo Résistant) à l'examen direct (ED)
Un patient bacillifère infecte 10 personnes/an
La contagiosité est majorée par :
 Promiscuité et durée d’exposition
 Quantité de bactéries présentes à l’ED (dose infectante faible : 10 bacilles)
 Manœuvres expiratoires forcées (toux, kiné, éternuement, expectorations induites)
 Excavation pulmonaire
Caverne tuberculeuse (coque fibrineuse avec bacille) : si elle se rompt, émission de beaucoup
de bacilles. C'est donc très contagieux.

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Diapo « Réponse immunitaire et infection tuberculeuse » :
A partir du nodule d'inoculation (phase d'infection), on a une réponse immunitaire à médiation
cellulaire qui se met en place.
Macrophages stimulés par lymphocytes T. On a la mise en jeu de cytokines, comme de
l'interféron Gamma. Les lymphocytes secrètent des enzymes pour lyser les bacilles.
 Dans 90-95% des cas, la réponse est efficace. Le bacille reste latent dans les
macrophages, donc la tuberculose reste au stade d'infection latente.
 Dans 5-10% des cas, si la réponse immunitaire n'est pas suffisante (cela dépend du
terrain du patient), on aura le développement de la tuberculose maladie.
On peut toujours passer de la tuberculose latente à la tuberculose maladie.
L'immunité cellulaire est appelée hypersensibilité retardée, et est mise en place en 4 à 6
semaines.
Diapo « Formation du granulome » :
La lésion de base est appelée le granulome : c'est le moyen de l'organisme pour essayer de
contenir l'infection.
Le bacille de la tuberculose est phagocyté par les macrophages. On va avoir une fusion de
macrophages contenant des bacilles, et cela formera des cellules giganto-cellulaires =
cellules de Langhans. Ces cellules sont entourées par une coque fibrineuse. Le tout permet
de contenir l'infection
Parfois, il y a une nécrose au milieu, du fait de la lyse cellulaire importante (débris cellulaires
+ bacilles)
Il y a possibilité d'émission de bacilles à l'extérieur.
Quand on suspecte une tuberculose, on fait une recherche de granulome
Schéma A : On ne voit pas très bien, mais pas de nécrose au milieu : cellule non caséeuse
Schéma B : Nécrose au milieu : cellule caséeuse
2 ) Évolutions après infection
Contrôle de l’infection (90-95 % des cas) :
 Par l’immunité à médiation cellulaire.
 Fibrose progressive et calcification.
 Mycobactéries en état de dormance.
 La personne est donc infectée, mais n’est pas contagieuse = primo-infection
tuberculeuse-tuberculose infection latente :
 "Virage" des réactions tuberculiniques
 Clinique, radiologie normales
 Bactériologie négative
Tuberculose maladie (5-10%)
 Signes cliniques et / ou radiologiques
 Et / ou bactériologie positive(s)
3) Pouvoir Pathogène

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Transmission inter-humaine, voie aérienne
Clinique :
10% des tuberculoses infection deviennent tuberculoses maladie
- 75 % formes cliniques pulmonaires/respiratoires (le bacille aime bien l'air, il va à l'apex des
poumons)
- 25 % autres formes (miliaires, méningites, ostéo-articulaires…)
Évolution spontanée : 50% décès, 25% guérison, 25% chronicité.
a) Tuberculose pulmonaire 75%
Adulte : Tuberculose cavitaire des sommets
Signes cliniques (pas toujours présents, mais peu spécifiques) :
Absents (dans 20 % des cas)
Si présents:
 Fièvre, fatigue, amaigrissement
 Altération Etat Général
 Sueurs nocturnes
 Toux plus ou moins grasse
 Crachats parfois sanglants (hémoptysies)
 Essoufflement à l’effort
 Détresse respiratoire
b) Tuberculose Extra-pulmonaire 25%
 Méningite : grave. Envahit le SNC et prédominance des lymphocytes (dans les autres
méningites bactériennes, on a une prédominance des PNN). On a une hypoglycorachie
ici. Cela permet de les distinguer des méningites virales qui sont à prédominance de
lymphocytes mais à glucose normal.
 Ganglionnaire +++
 Ostéo-articulaire : spondylite, spondylodiscite, mal de Pott (ce qu'on a observé chez
les momies)
 Oropharyngée
 Intestinale (M. bovis++, lait non pasteurisé) : exceptionnel. C'est la contamination par
voie digestive. Rare car de nos jours on boit du lait pasteurisé
 Uro-génitale
 Séreuses (pleurésie, péritonite, péricardite)
 Tissus mous tels que les muscules (abcès du psoas, abcès
rétropharyngés/rétrotrachéen,)
Miliaire tuberculeuse = dissémination dans tout l'organisme
Touche les enfants (miliaire tuberculeuse généralisée; méningite) et les immunodéprimés

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Dissémination par voie hématogène aboutissant à la tuberculose miliaire.
Multiples granulomes ; atteinte des 2 chambres pulmonaires. Possibilité d'atteindre la
circulation générale.
4) Immunodépression
Elle favorise la tuberculose et les mycobactérioses :
 Déficit en lymphocytes CD4
 SIDA +++
 Traitement anti-TNF (ex: Polyarthrite rhumatoïde)
 Corticothérapie au long cours
 Déficit congénitaux en R IFN Gamma et R IL-12
IV- Particularités bactériologiques du genre Mycobacterium
1) Définition du genre Mycobacterium
 Genre à part
 Fins bâtonnets de 1-10 μm
 Immobiles, non sporulés
 Aérobie strict confère l'affinité pour les poumons
Propriétés particulières (paroi à haute teneur en lipides : acide mycolique) :
 Croissance lente (Temps division 20-24h pour M. tuberculosis)
 Pathologie chronique
 Colorations conventionnelles difficiles
 Acido-alcoolo résistance (B.A.A.R.)
 coloration de Ziehl-Neelsen
 Résistance bases, détergents
 Résistance aux antibiotiques « classiques »
 Traitement long > 6 mois
Diapo « Parois bactériennes » :
Gram + : Peptidoglycane épais
Gram - : Peptidoglycane fin + lipopolysaccharides
BAAR : structure riche en lipides (acide mycolique)
Diapo « Genre Mycobacterium >80 espèces » :
M. bovis BCG = souche vaccinale. Bactérie vivante dont le pouvoir pathogène a été diminué,
mais elle peut quand même donner un tableau tuberculeux chez les immunodéprimés
Mycobactéries non tuberculeuses : Elles colonisent l'arbre trachéobronchique. Elles peuvent
donner des infections, telles que des mycobactérioses, surtout en cas d'immunodépression.
Elles interfèrent dans le diagnostic de la tuberculose.