Journal de l`Interniste – Revue de Médecine Interne
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1 Le Lupus érythémateux systémique en questions Service de Médecine Interne, Centre National de Référence Maladies Rares Hôpital Claude Huriez, CHRU de Lille Le lupus érythémateux systémique est une maladie rare qui est la conséquence d’un dérèglement du système immunitaire qui, dans les conditions normales, protège l’organisme surtout en fabriquant des anticorps. Dans le cas du lupus érythémateux systémique apparaissent des anticorps dirigés contre l’organisme lui-même (auto-anticorps antinucléaires) qui participent aux différents signes de la maladie. On l’appelle « érythémateux » car les premières descriptions de cette maladie concernaient les atteintes cutanées, particulièrement du visage. Le lupus cutané peut être localisé strictement à la peau mais peut aussi ne jamais toucher la peau. Dans d’autres cas, l’atteinte cutanée est associée à d’autres atteintes, on l’appelle alors « lupus systémique ». Le terme de lupus érythémateux systémique est synonyme de lupus érythémateux aigu disséminé. Le lupus est une maladie chronique évoluant sur plusieurs années. C’est un peu comme un long train de marchandises, il est bien plus facile de l’arrêter si l’on appuie sur les freins avant qu’il ne prenne trop de vitesse. Le secret pour maîtriser le lupus systémique est d’éviter les rechutes, ou tout au moins de les arrêter avant qu’elles ne prennent trop d’ampleur. Quelle est la fréquence du lupus érythémateux systémique ? Le lupus érythémateux systémique touche 1/1 000 à 1/2 000 habitants, il y a donc en France entre 30 000 et 60 000 patients concernés. Cette maladie est environ 8 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme pour des raisons sans doute hormonales. Elle se rencontre surtout entre 15 et 45 ans. Comment explique-t-on la survenue d’un lupus érythémateux systémique ? On ne connaît pas les mécanismes exacts qui déclenchent la maladie mais ils sont probablement multiples et différents d’un patient à l’autre. Il est ainsi possible que sous l’effet initial de certaines infections virales, de l’exposition aux ultraviolets, de l’imprégnation hormonale, de certains médicaments parfois et sous l’effet de certaines prédispositions , des cellules de 2 l’organisme (particulièrement de la peau) peuvent libérer des débris provenant de l’intérieur de la cellule, particulièrement des noyaux cellulaires et des phospholipides qui sont des constituants de membrane cellulaire. Ce matériel provenant des débris intracellulaires est alors présenté au système immunitaire de l’organisme qui va réagir en activant ces cellules de l’immunité (lymphocytes T et lymphocytes B) amenant à la production d’auto-anticorps (particulièrement antinucléaires et antiphospholipides) qui vont réagir sur le noyau et les phospholipides (membrane) des cellules bloquant potentiellement leurs fonctions. Le système immunitaire qui dans les conditions normales permet la fabrication d’anticorps pour nous défendre (vis-à-vis des virus et des bactéries notamment), est déréglé. Il va reconnaître certaines parties de l’organisme (le noyau des cellules) et les constituants des membranes cellulaires (phospholipides) aboutissant à la fabrication d’auto-anticorps (antinucléaires et antiphospholipides notamment). Quels sont les différents types de lupus érythémateux systémique ? Il n’y a pas de portrait robot type du patient atteint de lupus érythémateux systémique. Il y a autant de formes cliniques et d’expression que de patients. En excluant le lupus cutané pur, il existe deux grandes formes de lupus érythémateux systémique : - la forme cutanéo-articulaire qui donne surtout une atteinte de la peau et une polyarthrite surtout des mains et des poignets, mais parfois aussi des plus grosses articulations (hanche, genou) ; - les formes viscérales qui parfois s’associent à une atteinte cutanéo-articulaire mais parfois prédominent sur un seul organe, par exemple le rein, certaines cellules du sang comme les globules rouges et les plaquettes, le coeur, les poumons, etc. Les formes cutanéo-articulaires restent habituellement avec le temps cutanéo-articulaire. Quel que soit le type de lupus, il s’agit d’une maladie d’évolution chronique qui naturellement évolue avec des poussées et des périodes d’accalmie (encore appelée « rémission »). Cette période de rémission peut être très prolongée grâce aux médicaments utilisés. 3 Comment débute la maladie ? La maladie début souvent par une atteinte de la peau qui concerne habituellement 50 à 75 % des patients au cours de l’évolution. Ces lésions cutanées sont favorisées par l’exposition au soleil, mais parfois simplement aux ultraviolets, il peut s’agir : - d’un coup de soleil facile (ou photosensibilité) ; - de rougeurs en « ailes de papillon » (du visage, érythème en vespertilio) ; cette éruption cutanée est localisée sur les pommettes, les ailes du nez, les régions périorbitaires (autour des yeux) et frontales, le décolleté, parfois la face dorsale des mains ; - d’un lupus discoïde, c’est-à-dire donnant des rougeurs arrondies, de même topographie, parfois aigu et multiple, parfois chronique et plus isolé. Dans d’autres cas, ce sont des douleurs articulaires qui débutent la maladie ; il s’agit d’une polyarthrite (ou rhumatisme inflammatoire) qui concerne en priorité les mains et les poignets. Les douleurs articulaires sont de rythme inflammatoire, elles peuvent provoquer un réveil nocturne et un enraidissement douloureux des articulations le matin. Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, cette polyarthrite ne s’accompagne pas habituellement de destruction des articulations. Les articulations redeviennent normales avec l’accalmie de la maladie (c'est-àdire avec la mise en rémission) favorisée par les médicaments. Parfois la maladie peut être révélée par une inflammation autour du poumon (pleurésie) ou autour du coeur (péricardite). Dans d’autres cas, la maladie peut débuter par une atteinte rénale s’exprimant par la présence de protéines ou de globules rouges dans les urines. D’autres modes de début sont possibles mais plus rares : atteinte neurologique (inflammation des vaisseaux...), digestive (pancréatite, hépatite...), cardiovasculaire (inflammation des valves du coeur, inflammation du coeur à type de myocardite, thrombose artérielle ou veineuse (phlébite). D’autres manifestations cliniques sont possibles : phénomène de Raynaud (crise de doigts blancs survenant au froid ou à l’occasion de certains stress), sécheresse de la bouche ou des yeux. Dans tous les cas, deux symptômes sont fréquemment rapportés : - la fatigue, qui est le propre de toutes les maladies chroniques et auto-immunes, parfois celle-ci persiste alors que le lupus est en excellente rémission ; - les douleurs articulaires et musculaires (arthromyalgies) qui sont souvent bien influencées et bien améliorées par les traitement. Parfois peut exister une fibromyalgie correspondant à des douleurs d’insertion des tendons et à une diminution du seuil de la douleur expliquant que les patients ont mal dans des situations habituellement indolores.. 4 Quels sont les facteurs déclenchants de la maladie ? Il y a beaucoup d’incertitudes sur les facteurs déclenchants la maladie. Il semble que certaines infections virales puissent être un élément déclenchant même plusieurs années après l’infection elle-même. Certains facteurs hormonaux peuvent précipiter la survenue du lupus érythémateux systémique, particulièrement la pilule oestroprogestative qu’il est conseillé d’arrêter car les oestrogènes peuvent entraîner des poussées de la maladie. Certains médicaments peuvent authentiquement déclencher un lupus érythémateux systémique (on parle alors de lupus induit). Si un médicament est identifié, son arrêt permet habituellement la guérison complète et définitive de la maladie dans les 3 à 6 mois qui suivent. L’exposition au soleil et aux ultraviolets peut favoriser la survenue d’un lupus, c’est pourquoi il est conseillé à tous les patients atteints de lupus de se protéger du soleil et des ultraviolets. La grossesse peut être une période où apparaît le lupus érythémateux systémique. Toute la grossesse et les quelques mois qui suivent l’accouchement sont une période où le lupus peut subir une activité plus importante. Un suivi plus rapproché durant cette période est nécessaire. Le lupus systémique est-il héréditaire ? Non, il n’y a pas de transmission génétique directe du lupus érythémateux systémique. Il arrive parfois qu’au sein d’une même famille plusieurs membres aient une maladie auto-immune. Ceci témoigne au sein de la famille d’une susceptibilité à ces maladies mais des facteurs extérieurs favorisent ou non l’apparition de la maladie (médicaments, hormones, virus...). Quels examens complémentaires sont nécessaires au moment du diagnostic et pour le suivi de ma maladie ? Le lupus érythémateux systémique nécessite un suivi régulier faisant participer le médecin de famille et le médecin expert hospitalier. On conseille habituellement une à deux visites annuelles systématiques en centre spécialisé. Lorsqu’il y a d’autres atteintes, comme le rein par exemple, la surveillance est alors plus rapprochée. Les examens minimums conseillés pour le suivi du lupus érythémateux systémique sont : - numération formule, plaquettes ; - CRP ; - anticorps anti-DNA natif (test de Farr) ; 5 - étude du complément sérique (CH50) ; - bandelette urinaire et créatininémie. Quels sont les traitements du lupus érythémateux systémique ? Qu’il s’agisse d’une forme modérée ou plus sévère, on conseille dans tous les cas : - la photoprotection (crème protectrice vis-à-vis des UVA et des UVB) ; - la suppression du tabac, facteur de risque cardiovasculaire et qui peut interférer avec le Plaquenil en diminuant son efficacité; - l’arrêt des estrogènes ; - de s’assurer de l’absence de médicaments inducteurs ; - l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des médicaments antidouleurs est possible, mais doivent être prescrits après avis auprès de votre médecin. Dans tous les cas, le meilleur des traitements de fond (celui qui peut contrôler l’évolution de la maladie au long cours) est l’hydroxychloroquine (Plaquenil) ou la chloroquine (Nivaquine). Ces médicaments sont habituellement très bien tolérés à long terme, mais nécessitent un suivi ophtalmologique régulier. La cortisone n’est pas toujours nécessaire. Souvent à petite dose, elle a un effet spectaculaire sur la plupart des symptômes de la maladie, ce médicament peut être pris au long cours avec les mesures de prévention des complications liées à ce type de médicament (prévenir la décalcification des os par la vitamine D et le calcium, l’utilisation de bisphosphonates), le régime appauvri en sel. Des médicaments appelés immunosuppresseurs sont utiles dans certains cas, notamment en cas d’atteinte rénale. Il peut s’agir du cyclophosphamide, de l’azathioprine, du mycophénolate mofétil ou de nouveaux médicaments (comme par exemple le rituximab). L’industrie fait actuellement beaucoup d’efforts pour développer des nouveaux médicaments dans le lupus érythémateux systémique. 6 La vaccination est-elle possible ? Les vaccinations sont possibles mais avec certaines précautions : - il faut éviter de se faire vacciner en poussée de la maladie ; - la prise de corticoïdes et surtout d’immunosuppresseurs peut diminuer l’efficacité des vaccinations mais ne contre-indique pas habituellement leur utilisation (en dehors des vaccins vivants) ; - en cas de traitement corticoïde au long cours et surtout de traitement immunosuppresseur (les vaccins vivants sont contre-indiqués du fait du risque de forte réactivité au vaccin (notamment vaccin contre la fièvre jaune, BCG, polio oral (le vaccin polio injectable n’est pas contreindiqué); - certains vaccins sont vivement conseillés surtout s’il y a un traitement immunosuppresseur prescrit de manière prolongée : vaccination antigrippale, vaccination antipneumococcique. Si pour des raisons professionnelles ou de risque d’exposition, la vaccination contre l’hépatite B est nécessaire, elle est possible, parfois plus d’injections sont nécessaires pour apporter une couverture vaccinale suffisante (on peut doser les anticorps anti-antigènes HBs). En cas d’antécédent de vaccination, un rappel ne sera réalisé que si le titre des anticorps résiduels présents dans le sang n’apporte plus de couverte vaccinale. Une contraception est-elle possible ? Si les pilules contenant des estrogènes sont déconseillées au cours du lupus érythémateux systémique (elles favorisent parfois les poussées de la maladie), les contraceptions progestatives pures sont possibles, soit normodosées ou microdosées. Les implants à la progestérone sont aussi possibles. En cas d’antécédent de thrombose artérielle ou veineuse (phlébite), les pilules progestatives peuvent souvent être prescrites mais ceci doit se discuter au cas par cas avec votre médecin. Au cours du lupus l’utilisation d’un dispositif intra-utérin (stérilet) est possible. Si vous prenez de la cortisone, cela peut augmenter un peu le risque d’infection génitale, mais il n’y a pas de contre-indication formelle. La cortisone et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne diminuent pas l’efficacité du stérilet. Enfin, les contraceptions locales (préservatifs masculins ou féminins) peuvent être utilisés. 7 Quand la grossesse est-elle possible et avec quels médicaments ? Les craintes de démarrer une grossesse au cours du lupus érythémateux systémique sont légitimes. Au cours de la grossesse peut survenir une poussée de la maladie. Néanmoins, la fertilité des femmes lupiques est comparable à celle de la population générale, sauf s’il y a eu des traitements par immunosuppresseurs. Une grossesse peut être envisagée si le lupus érythémateux systémique est en rémission depuis au moins 6 mois. La prise en charge doit être multidisciplinaire, associant votre médecin de famille, le médecin expert du centre hospitalier qui vous suit, l’obstétricien. Un traitement par cortisone pour prévenir la poussée de la maladie n’est pas nécessaire, mais si vous êtes sous cortisone à moins de 15 mg/j il n’ y a aucune conséquence pour votre bébé. L’hydroxychloroquine (Plaquenil) et l’azathioprine peuvent être utilisés en toute sécurité au cours de la grossesse. L’aspirine à faible dose et les héparines de bas poids moléculaire sont autorisées aussi au cours de la grossesse dans certains cas où cela est nécessaire. Il ne faut jamais arrêter de manière intempestive vos médicaments, notamment le Plaquenil , le risque de poussée du lupus sinon durant cette période est important, tout au long de la grossesse et dans les trois mois suivant l’accouchement. La préexistence d’une atteinte rénale n’est pas une contre-indication à la grossesse s’il n’y a pas d’hypertension ou si elle est contrôlée, s’il n’y a pas d’insuffisance rénale, si la protéinurie des 24 h est inférieure à 1 g. Si vous avez des anticorps anti-SSA et/ou SSB (sous-types particuliers d’anticorps antinucléaires), une surveillance du rythme cardiaque foetal est nécessaire de la 14ème à la 26ème semaine d’aménorrhée car on assiste parfois, mais rarement (2 % des cas) à un ralentissement du coeur du bébé. Dans ce cas, des traitements sont possibles. Quelle est l’évolution à long terme ? Sous traitement, l’évolution habituelle du lupus érythémateux systémique est de se mettre en rémission (ou accalmie). L’objectif est de maintenir ce calme avec le traitement minimum efficace. Cependant, les traitements sont souvent à maintenir pendant de nombreuses années, 5 à 10 ans parfois plus. Un des objectifs essentiels au long cours est de protéger les vaisseaux. 8 Pour cela il faut optimiser la prise en charge des facteurs de risque vasculaires : Optimisation des facteurs de risque vasculaire chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique Facteurs de risque Objectif idéal Pression artérielle LDL cholestérol Diabète Tabac Obésité Mesures additionnelles Aspirine < 130 mm Hg pour la systolique et < 80 mm Hg pour la diastolique < 2,6 mmol/L Glycémie à jeun < 7,0 mmol/L Glycémie post-prandiale < 11,0 mmol/L Arrêt du tabac BMI < 25 g/m2 Indication* S’il existe une maladie vasculaire connue Si lupus + 1 facteur de risque vasculaire Si présence d’anticorps anticardiolipine ou d’un lupus anticoagulant Qu’est-ce que le syndrome des antiphospholipides ? Certains patients qui ont un lupus érythémateux systémiques et des anticorps antinucléaires ont aussi parfois des anticorps antiphospholipides, dirigés contre les membranes de certaines cellules. Ces anticorps peuvent activer les cellules des vaisseaux (cellules endothéliales) et les plaquettes circulantes favorisant la survenue de caillot (thrombose artérielle ou thrombose veineuse, phlébite). Lorsqu’ils sont présents, on propose volontiers pour prévenir toute complication vasculaire de l’aspirine à faible dose. Si ces anticorps ont été à l’origine d’une thrombose artérielle ou veineuse (phlébite), on parle alors de « syndrome des antiphospholipides » (association d’anticorps antiphospholipides et d’un événement clinique en rapport). Il est alors conseillé de prendre au long cours un traitement par anticoagulant (antivitamine K ou AVK). Quelle sera ma vie avec le lupus ? Les médicaments employés vont permettre de calmer l’activité du lupus systémique (mise en rémission). A partir de là, la vie sera normale, les projets sont possibles, vie de couple, enfants, voyages, activité professionnelle. Prendre un médicament tous les jours deviendra un réflexe 9 comme prendre une contraception quotidienne. Il faut cependant tenir compte de la fatigue, souvent présente, fluctuante avec des périodes d’énergie normales. Il ne faut pas hésiter à faire une courte sieste si cela apparaît nécessaire. La seule restriction réelle concerne le soleil, se faire dorer sur les plages n’est pas une bonne idée mais les vacances à la montagne sont aussi extrêmement agréables. On peut vivre très bien sans s’exposer au soleil. Y a-t-il un régime particulier à suivre ? Il n’existe pas de régime pouvant guérir le lupus. Il est important d’avoir une alimentation équilibrée. Toute publicité qui prétend le contraire est une tromperie. Les conseils diététiques vraiment nécessaires sont de deux ordres : - en cas de traitement à la cortisone : limiter le sel, les aliments salés, limiter les sucres, utiliser des eaux riches en calcium (en l’absence de contre-indication) comme les eaux Hepar, Contrex ou Talians, associer de la vitamine D et du calcium, parfois des bisphosphonates pour éviter le risque d’ostéoporose cortisonique ; - éviter les graisses cuites et les graisses animales ; - favoriser le poisson, les légumes pour diminuer le risque de retentissement sur le cholestérol. Si l’alimentation est diversifiée et équilibrée, les cures de vitamine ne sont pas nécessaires. A l’hygiène alimentaire doit être associé une activité physique régulière qui contribue au bien-être, à l’équilibre du poids et à la diminution des risques « d’ entartrement » des artères. Que penser des remèdes miracles ? On propose dans certaines revues ou dans certains livres des traitements miracles qui sont aussi surprenants qu’ils donnent l’impression d’un retour au Moyen-Age ! Ces remèdes exploitent la vulnérabilité des patients qui espèrent guérir, mais malheureusement il existe toujours des personnes prêtes à se faire de l’argent aux dépens du désespoir des autres. Certains « charlatans » recommandent l’arrêt complet de tout médicament afin de « purifier » le corps. L’arrêt intempestif des traitements peut être très dangereux car peut survenir une poussée de la maladie, notamment dans le rein. 10 N’hésitez pas à contacter votre médecin spécialiste dans les situations suivantes : - fièvre persistante inexpliquée ; - aggravation d’une polyarthrite en dépit du traitement habituel ; - apparition d’albumine dans les urines ou élévation de la créatinine sur les prises de sang ; - en cas d’apparition de tout symptôme non expliqué par une cause extérieure ; - en cas de désir de grossesse et en cas de grossesse par « accident »’ ; - si vous n’avez plus de médicaments, car il ne faut jamais arrêter de vous-même le traitement en cours du fait du risque de poussée de la maladie ; - si vous n’avez pas de nouvelle date de rendez-vous après 6 mois, contacter le secrétariat du service hospitalier qui vous prend en charge. - si vous changez d’adresse ou de région, n’oubliez pas de le signaler à votre médecin référent qui pourra vous orienter vers un autre centre de prise en charge . Pour plus d’informations : - Association Française du Lupus et Autres Maladies Auto-Immunes 4, rue de Crimée Escalier 50 75019 Paris Tel 01 42 02 23 20 mail [email protected] - http://www.lupuscanada.org 11 Comment surveiller un traitement par antipaludéens de synthèse ? Rythme de surveillance Patients « à faibles risques » : surveillance tous les 18 mois - 3 mg/kg/j pour la chloroquine (masse maigre du sujet), - âge < 65 ans - sans anomalie rénale, hépatique ou rétinienne - traitement depuis moins de 5 ans, - posologie 6,5 mg/kg/jour pour l’hydroxychloroquine et Patients « à risques, sans atteinte rétinienne » : surveillance tous les 12 mois - âge > 65 ans (au début ou en cours de traitement), - prise d’APS depuis plus de 5 ans, - posologie quotidienne supérieure à celle recommandée, - présence d’anomalies rénales ou hépatiques Patients « à risques, avec atteinte rétinienne » : surveillance tous les 6 mois - Les rétinopathies sont une contre-indication aux APS - Si une anomalie rétinienne a été décelée et si le traitement est malgré tout institué ou poursuivi (après que le rapport bénéfice/risque ait été apprécié par le prescripteur) Examens nécessaires : La surveillance comprend un examen clinique et aux moins deux examens complémentaires de la fonction maculaire : vision des couleurs (15 Hue désaturé) et/ou champ visuel automatisé (10 degrés centraux) et/ou électrorétinographie maculaire (Pattern-ERG ou ERG multifocal). Si des modifications ou anomalies sont trouvées entre deux bilans successifs : angiographie ERG-flash et EOG.
